第三节　同病异治与异病同治是方证应用的两大法门

辨证论治，是中医学的精髓，是指导临床诊治疾病的基本法则，是中医学的核心理论之一。同病异治、异病同治，是在辨证论治原则指导下的两种治疗法则。临证以“识异同”作为辨证思维手段，使辨病与辨证有机地结合，从而达到治疗目的。

在一般情况下，同病同证用同一治法治疗。但在有些情况下，同一疾病，由于人的个体反应、时间、地域的不同，病因、病机的差异，在治疗过程中，正邪消长的变化，会出现不同的证候，故而就有了不同的治法，如同为感冒，有因风热犯卫和风寒束表的两个不同的证候，故有辛凉解表法和辛温解表法的不同，此即“同病异治”法。不同的疾病，若发病的机理相同，就可用同一方法治疗。如因脾虚而致的泄泻、脱肛、阴挺等不同的疾病，均为脾虚中气下陷所致，均可用补中益气法，选用补中益气汤，这种方法就叫“异病同治”法。同病异治法、异病同治法，均是具有明显的“以方证立论”而施于临床之法式。

1.同病异治法则源流及其发展

“同病异治法”广验于临床是一个复杂“识异同”的思辨方式，故本节重点介绍“同病异治法”。同病异治一词，最早见于《黄帝内经》，如《素问·病能论》有“夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之。此所谓同病异治也”的论述。说明了病状虽同，而治法宜因部位而异之。又如《素问·五常政大论》有“西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也”的记载，说明了病状虽相同，而治法宜因地域的差异而别之。这一法则的实践，在《黄帝内经》中论述甚多，且《素问》有“异法方宜论”专篇，就“医之治病”“一病而治各不同”之由因，有较详尽的阐明。

自《黄帝内经》以后，历代医籍，均以此为规矩准绳，汉代张仲景传世之巨著——《伤寒杂病论》，每篇都冠以“辨××病脉证并治”或“××病脉证并治”的篇名，说明了同一疾病，由于证候的不同、病机的差异，会出现治法的不同。这一法则的运用，在《伤寒论》中遍及六经辨证。六经病虽各有特征，各有主要的治疗方法，但在临床中，则会随着病情的发展变化的不同阶段，出现的不同证候，而予以相应的治法。如“下利”一条，六经均有。条文之多，达七十余条。虽说均与胃肠功能有关，但病机不同，而治法亦因之而异。如小柴胡汤一方，和解表里，为少阳正治之法，在《伤寒论》中凡十六条，其中少阳证一条；小柴胡汤证九条；少阳汗、吐、下之禁二条；辨少阳邪气进退之机四条。少阳权变法凡四条，计有柴胡桂枝汤证一条；柴胡桂枝干姜汤证一条；柴胡加芒硝汤证一条；大柴胡汤证一条。再如《金匮要略·奔豚气病脉证治》篇，论述奔豚病，原文虽只有四条，但根据奔豚病的发病原因及临床症状的不同，则有奔豚汤、桂枝加桂汤和苓桂甘枣汤的不同治法，实则是以方证立论为法式的临床思维方法。

其后，诸如隋代巢元方的《诸病源候论》、宋代陈言的《三因极一病证方论》以及清代沈金鳌的《杂病源流犀烛》等，均以病名为纲，证治为目。在温病治疗中，有卫、气、营、血病证的变化，亦有上焦、中焦、下焦的不同病证，其治疗法则宜因之而异。目前的临床各科讲义，亦是如此，即对西医诊断的疾病进行分型施治和分期施治而论，也寓有“同病异治”之意。例如“肾炎”病人，除传统的阴水、阳水分类方法外，考虑到肾炎可引起高血压病，肾炎可发展至“尿毒症”，故又加入阴虚阳亢和阳虚阴逆等证型；又如“阑尾炎”一病，分气滞血瘀期、蕴热期、热毒炽盛期和气血双亏期。

2.同病异治、异病同治法在辨证论治中的地位

通过四诊八纲、脏腑、经络、病因、病机等中医基础理论，对病人的症状、体征进行综合分析，辨别为何种证候，称之为辨证。在辨证的基础上，定出治疗措施，称谓论治。由此可见，辨证论治是中医临床治疗的基本原则，中医治疗疾病有其规律性，也有其灵活性，在其对同一疾病的治疗措施上，往往可因时因地而有差异，在同一疾病的处理上，往往可以因疾病的发展过程中会有不同的证候而有不同的治疗。

开篇已述，同病异治，系指同一病证，可因人、因时、因地的不同，或由于病情的发展、病证的各异、病机的变迁以及用药过程中正邪消长等差异，在治疗上根据不同的情况，采用不同的治法，它提示人们临证不但要重视病的异同，而且要着眼于“证”的区别。对此，清代徐灵胎《伤寒论类方》记云：“盖病证既多，断无一方能治之理，必先分证而施方。”此即同病异治之谓也。

辨证论治是中医学特点的集中表现，其主要在于证。证有证据、证候之意，是中医学术思想中的一个特有概念，它既是诊断的结果，又是论治的准则，既概括了症状的表现，又包含着对人体生理的认识，辨证论治的特点是通过“证”突出地表现出来的。与异病同治一样，同病异治的核心亦是一个“证”字，它有病名，有辨证，有治疗，运用系统方法，将辨病与辨证二者有机地结合了起来。故余认为，中医本身既有辨证，也有辨病，同病异治、异病同治法则是卓证。同时应当看到，同病异治、异病同治二法则，应用于临床，可扩大医生的辨证思维，因为要得出一个正确的诊断，即一个准确的证，就产生了一个现代科学称之为“鉴别诊断”的问题。这个鉴别诊断的思维过程，通过这一法则的应用，则究其由来，审其变迁，从流溯源，类别证候，把分析与综合法有机地结合起来，提示“证”的本质，找出恰当治疗方法，这就是运用同病异治法、异病同治法的临床意义，即二法则是“以方证立论”验于临床的两大法门。

结语

俗云：“无规矩不成其方圆。”同病异治、异病同治法，是辨证论治原则指导下的两个重要法则。分而言之，同病异治、异病同治法是“以方证立论”应用于临床的两大法门。合而言之，均是“以方证立论”为核心的施治方法，治病必先识病，识病必先究其病由，即辨证求因、审因论治。病无大小，证无巨细，总的来说离不开理、法、方、药四个重要环节，故据理以立法、按法而选方、因方以议药，以期理明、法合、方对、药当，于是脉因证治朗然，方证立论法式亦贯穿于其中。