二、典型病例

患者，李某，男性，52岁，主因“反复头晕20天，加重伴行走、言语不能1周”入院。患者于入院前20天在行走中突然出现头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转及复视，无肢体麻木及活动不利，经休息1分钟左右可缓解，未在意。患者此后4天内头晕反复发作，每次均在活动时出现，性质及伴随症状同前。患者于2周前头晕再发，并伴视物旋转，持续3～4分钟缓解，就诊于当地诊所，给予药物（具体用药不详）静点治疗，经过5天治疗上述症状无明显减轻，遂转至“北京市丰台医院”。患者在外院住院治疗5天后头晕减轻，于1周前因情绪激动后出现行走不稳，需在他人搀扶下勉强行走，并出现言语不利、吐字不清，此后患者行走不稳、言语不利、吐字不清进行性加重，于3天前出现睡眠明显增多，呼喊患者能醒来，不久又入睡，并出现饮水呛咳，行头磁共振检查：脑干及小脑多发梗死灶。患者自发病以来，无发热，精神差，饮食、睡眠欠佳，小便正常，2～3天排大便一次，体重无明显减轻。

（一）辅助检查

头磁共振平扫+DWI：①脑内多发梗死灶，桥脑、两侧中脑、左侧大脑脚为新发梗死；②右侧基底节区陈旧出血灶；③脑白质变性；④双侧椎动脉颅内段、基底动脉纤细，血流信号弱；⑤右颞部皮下卵圆形软组织信号，性质？⑥左侧上颌窦炎、双侧乳突炎；⑦腺样体肥大？

血常规：白细胞计数10.67×109/L，中性粒细胞计数8.80×109/L，中性粒细胞百分比82.5％；

生化全项：γ-谷氨酰转肽酶76IU/L，葡萄糖8.34mmol/L，总胆固醇2.72mmol/L，高密度脂蛋白0.89mmol/L，低密度脂蛋白1.22mmol/L，载脂蛋白-AⅠ 0.87g/L，载脂蛋白-B 0.57g/L，钾3.33mmol/L。

凝血五项+血浆D-二聚体：纤维蛋白原4.92g/L，血浆D-二聚体0.76µg/mL。

C反应蛋白：23.30mg/L。

血气分析：氧分压64.9mmHg，标准碳酸氢根25.1mmol/L，二氧化碳总量18.2mmol/L。

TCCD：双侧椎动脉-基底动脉闭塞。

颈动脉超声检查：双侧颈动脉内膜不均增厚伴斑块（多发），右侧锁骨下动脉斑块，双侧椎动脉远段病变。

头+颈CTA：头颈动脉硬化改变；双侧椎动脉颅内段、基底动脉重度狭窄；左侧大脑后动脉纤细、多发狭窄。

肺CT：肺透过度不均匀减低，肺通气不良？请结合临床判断；心脏略显增大；中度脂肪肝改变。

（二）诊疗过程

一诊：患者处于嗜睡状态，言语不利，吐字含糊不清，无发热，无头痛、恶心、呕吐，胃管保留，每日给予肠内营养乳剂泵入，小便正常，大便未排。被动体位，慢性病容，与医生部分查体不合作。周身皮肤散在皮疹，以鳞屑为主，双肺呼吸粗，未闻及明显干湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹部膨隆，未见肠胃蠕动波，腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，无腹部包块，腹部叩诊音鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。右侧鼻唇沟变浅，构音障碍，双侧咽反射消失，伸舌右偏。双上肢肌力Ⅳ-级，双下肢肌力Ⅲ级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，双侧轮替运动笨拙，Romberg征检查不配合。双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射（+++），双侧膝反射、踝反射（++++），双侧Babinski征阳性。中医四诊：患者少神，面色萎黄不华，口气酸馊，舌苔黄厚腻、燥，脉象沉滑。结合前期辅助检查，诊断为脑梗死（痰热型）。治以清热化痰、醒神开窍、活血化瘀之法，予痰火II方加减，并加用法莫替丁抑酸，预防应激性溃疡。

二诊：患者病情进一步加重，呈昏睡状态，卧床，喉中痰鸣，吸出大量黄色黏痰，胃管保留。多参数心电监测示，患者24小时血压波动于150～190/80～100mmHg，心率波动于60～100次/分，呼吸波动于10～26次/分，血氧饱和度波动于80％～96％。查体：血压170/105mmHg，体温37.1℃，昏睡，被动体位，慢性病容，查体不合作。周身皮肤散在皮疹，双肺呼吸粗，双肺满布湿性啰音。双眼球左视受限，双侧瞳孔正大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，双侧咽反射消失，伸舌右偏。双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅲ-级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、双侧轮替运动不配合，Romberg征检查不配合。四肢腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。中医四诊：患者神昏，喉中痰鸣，口气重，面色暗红，苔黄厚腻少津，舌质暗红，舌尖红。中医辨证为痰热壅肺证。治以泻肺降气、祛痰平喘、利水消肿、润肠通便，予中药汤剂口服，方剂如下：葶苈子30g，大枣10g，杏仁10g，瓜蒌皮15g，生薏仁15g，冬瓜子15g，前胡10g，黄芩10g，鱼腥草20g，金银花20g，连翘15g，枳壳10g，大黄5g，红景天20g，通草5g，车前草10g。每日1剂，分早晚2次温服。

三诊：患者昏睡，呼吸急促、深大，面部潮红，喉中痰鸣，抽出少量黄色黏痰，从胃肠管中未抽出胃内残留，发热，晨起测体温38.7℃，给予冰袋物理降温，多参数监测示血氧饱和度93％，血压180/103mmHg，心率114次/分，小便正常，大便未排。查体：血压180/103mmHg，昏睡，呼吸深大，查体不合作。周身皮肤散在皮疹，双肺呼吸粗，双肺满布湿性啰音。双侧瞳孔正大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，肌力及共济运动查体不配合，四肢腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。予三七粉1.5g，白及粉1g口服1日2次，胃管入；凝血酶2000IU，每2小时1次，胃管入；泮托拉唑80mg，1日2次，静点抑酸，并给予脂肪乳、氨基酸液静点补充能量，使用哌拉西林舒巴坦钠，继续给予翻身拍背、吸痰、雾化、化痰、面罩吸氧等。

四诊：患者呼吸较前稍平稳，喉中痰鸣，抽出少量黄色黏痰，从胃肠管中抽出少量咖啡色胃内残留，24小时测体温波动于36.8～37.5℃，多参数监测示血氧饱和度96％，血压164/96mmHg，心率84次/分，小便正常，患者胃液潜血弱阳性，继续给予局部止血、抑酸等治疗。患者尿酮体（++），考虑患者能量不足，继续给予脂肪乳、氨基酸液静点、肠内营养补充能量，并给以鲫鱼汤、米汤、萝卜汤等鼻饲；根据患者目前状况，治以清热祛痰宣肺，予调整中药汤剂口服，方剂如下：葶苈子15g，鱼腥草20g，桑皮15g，桔梗10g，黄连10g，枳壳10g，大枣10g，枇杷叶10g，厚朴10g，佩兰10g，薤白10g，瓜蒌30g，鲜生地黄20g，红景天20g。水煎服每日1剂，分早晚2次温服。并加用紫雪散清热解毒、止痉开窍。

五诊：患者病情明显好转，胃管保留，胃内未抽出咖啡色胃内容物，24小时测体温波动于36.4～36.8℃，血氧饱和度波动于96％～100％，血压波动于140～165/76～98mmHg，心率波动于60～90次/分，小便正常，排大便1次，为棕黄色软便。查体：血压135/90mmHg，神志清，精神可，卧位，部分查体不合作。周身皮肤散在皮疹，双肺呼吸粗，双肺未闻及湿性啰音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，压痛、反跳痛检查不能合作。双侧瞳孔正大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，双眼球左视轻度受限。右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力I级，共济运动查体不配合，右侧肢体肌张力高，左侧肢体肌张力稍高，四肢腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。经过治疗，患者病情好转出院。出院继续口服药物：硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服1日1次；法莫替丁片20mg，口服1日1次；多潘立酮片10mg，口服1日3次；丁苯酞胶囊0.2g，口服，1日2次；痰火II方每日1剂，分早晚两次温服，三七粉1.5g，1日2次冲服。