三、典型病例

案例1：赵某，男，67岁，就诊节气：小满

【主诉】腹胀满1个月。

【现病史】患者1个月前因家事劳累，自觉头昏沉不适，上腹部胀满，进食后明显，晚饭后尤甚。口苦，夜眠欠安。平素患者大便不成形，小便黄。舌淡暗，苔薄黄略腻，脉右濡左滑，尺脉沉。

【既往史】高血压病、冠心病、脑梗死病史。近半年患者湿疹反复发作。

【辅助检查】胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁反流。

【中医诊断】痞满。

【辨证】气痞证。

【病证分析】患者老年男性，平素脾虚，大便常溏稀。此次因劳累后，脾虚加重。中焦运化乏力，脾胃升清降浊功能减退，导致食物残渣长时间停留在消化道，产生大量气体，气滞胃肠中，出现上腹部胀满。此种胀满随着饮食量的增加、排空的减弱而加重。中焦运化乏力，湿浊内生，故见湿疹；湿浊蒙闭清窍，故见头昏沉。脾虚，四肢肌肉失养，出现四肢酸懒。湿浊郁久生热，痰热互结，上扰心神，故见口苦、夜眠欠安，小便黄。观其舌苔，舌淡暗，苔薄黄略腻，查其脉象，脉右濡左滑，尺脉沉，考虑患者为脾虚，运化乏力，气滞腹中的气痞证。

【治法】健脾益气，升清降浊。

【方药】姜厚朴30g，炒枳壳9g，人参3g，法半夏6g，炙甘草6g，肉桂3g，干姜6g，茯苓30g，生白术30g，大枣6g，竹茹20g，炒栀子6g。7剂，水煎服，日1剂，分温2服。

二诊：患者上腹胀满明显好转，头昏沉减轻，略感口苦，夜眠较前安稳。湿疹好转。舌淡暗，苔薄黄，脉右沉细、左弦滑。

【方药】姜厚朴30g，炒枳壳9g，人参6g，法半夏6g，炙甘草6g，肉桂3g，干姜6g，茯苓30g，生白术30g，大枣6g，竹茹20g，炒栀子9g，砂仁6g。7剂，水煎服，日1剂，分温2服。

三诊：患者上腹胀满及头昏沉缓解，无口苦。湿疹好转。舌淡暗，苔薄黄，脉右沉细、左弦滑。

【方药】姜厚朴10g，炒枳壳9g，人参6g，炙甘草6g，肉桂3g，干姜6g，茯苓15g，生白术30g，大枣6g。7剂，水煎服，日1剂，分温2服。

【按语】气痞一词最早见于《伤寒论》，“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”，是指表邪因误下入里，无形之邪结于心下，形成按之柔和而不痛的痞证，也指气膈。多因忧思郁结所致。证见腹部胀满，心下痞满，不思饮食。六朝时医家谓之气膈。初起理气和营，解郁消痞；日久虚中夹实，兼见肢体懒倦，宜健脾行滞。

本案例中患者年老，中焦运化乏力，气滞腹中，治疗予厚朴生姜半夏甘草人参汤（以下简称“厚姜半甘参汤”）加减。厚姜半甘参汤出自《伤寒论》，原文载“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。此处“腹胀满”是指虚胀、虚满。方中厚朴行气消胀；生姜、半夏祛水饮；人参、甘草补中虚。一诊以理气为主，在厚姜半甘参汤基础上，加苓桂术甘汤，健脾利湿。因患者湿热内生，故干姜、肉桂以温脾阳为主，稍稍与之，以免生热。加竹茹、炒栀子清热化湿，调平干姜与肉桂。二诊时，患者症状好转，人参加至6g以增加健脾功能，加砂仁化湿开胃。三诊时，患者诸症好转，头晕、腹胀基本消失，治疗以健脾为主，减少理气药物，厚朴减量至10g，茯苓减量至15g，去半夏、竹茹、炒栀子、砂仁。

案例2：张某，女，63岁，就诊节气：清明

【主诉】上腹部隐痛1年余。

【现病史】患者1年前无明显诱因出现上腹部隐痛，周身乏力，大便2日1行，排便无力，纳食尚可，夜眠差，手脚凉，尿频，遗尿，口水多，张口流涎，舌暗，水滑苔，脉弦滑。

【既往史】脑梗死后遗症。

【辅助检查】胃镜：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。

【中医诊断】痞满。

【辨证】水痞证。

【病证分析】患者老年女性，脾阳不足，中焦运化失司，气血生化乏源，而见周身乏力、排便无力；水饮停滞，脉络阻塞，而见上腹部隐痛。脾不升清，胃不降浊，肺气不能携心火下济肾水，膀胱气化功能失司，故见尿频、遗尿。气虚，水饮代谢失常，水湿停聚，而见口水多、流涎。观其舌暗，水滑苔，查其脉象滑，考虑患者为脾阳不足，水湿内停的水痞证。

【治法】温中化湿利水。

【方药】泽泻9g，猪苓9g，炒白术9g，茯苓15g，桂枝10g，人参9g，火麻仁20g，黄芪10g，炒白扁豆30g，玄参15g，黑顺片3g（先煎），菟丝子15g，当归6g，酒萸肉9g。14剂，水煎服，日1剂，分温2服。

二诊：患者腹痛缓解，乏力感减轻，口水明显减少，与人交流时未再流涎。遗尿、手脚凉、排便无力同前。舌暗，水滑苔，脉弦滑。

【方药】炒白术15g，茯苓30g，桂枝10g，人参9g，火麻仁30g，黄芪10g，干姜6g，炒白扁豆30g，玄参15g，黑顺片6g（先煎），菟丝子15g，当归6g，酒萸肉9g，制淫羊藿9g。14剂，水煎服，日1剂，分温2服。

【按语】水痞证首见于《伤寒论》。水痞的病因可归纳为感受外邪、饮食所伤、误下伤中、七情失和、他病转入及脾胃虚弱6个方面。《伤寒论》载：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气。”从原文来看，其外邪已侵入，误汗伤及脾胃之阳，气机升降失常，水谷不能得到正常升运，水湿亦不能正常运化，逐渐水饮内停。

本患者考虑中阳不足，水湿内停，治疗予五苓散合茯苓甘草汤加减。五苓散，出自《伤寒论》，原文谓“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。五苓散，具有温阳化气、利湿行水的功效。用于膀胱气化不利，水湿内聚引起的小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。方中猪苓、茯苓、泽泻、白术皆为利尿药，重在逐内饮；桂枝降气利水，使水下行。

一诊中在五苓散基础上加人参、黄芪、炒白扁豆，健脾益气；当归配伍黄芪，益气养血；玄参养阴清热，佐黑顺片免伤阴之弊；黑顺片、菟丝子、酒萸肉补肾精、温肾阳；火麻仁润肠通便。服中药后患者腹痛缓解，乏力感减轻，口水明显减少，与人交流时未再流涎。遗尿、手脚凉、排便无力同前。考虑患者此时脾肾两虚，以肾虚为主，故二诊时去泽泻、猪苓，炒白术加至15g；茯苓加至30g；火麻仁加至30g；黑顺片加至6g，并加淫羊藿9g以健脾阳、助补肾阳；加干姜6g健脾温中。

案例3：王某，女，64岁，就诊节气：立夏

【主诉】腹胀满5年，加重1周。

【现病史】患者腹胀满5年，进食后明显，不敢多食，时有反酸烧心，曾行胃镜检查，提示慢性胃炎。1周前患者进食大量冷食后腹部不适加重，腹胀拒按，下午明显，夜晚更甚，时有上腹部隐痛，反酸烧心，大便不爽，味臭。舌暗边红，苔薄黄，舌下络脉迂曲，脉右侧濡滑、左侧弦滑。

【既往史】体健。

【辅助检查】胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

【中医诊断】痞满。

【辨证】食痞证。

【病证分析】患者平素饮食不节，此次进食大量冷食后损伤胃阳，胃降浊失常，导致食滞胃中，气机受阻，升降失常，故进食后腹胀明显。食滞胃中，郁而化热，故反酸烧心、大便不爽、味臭。观其舌，舌暗边红，舌下络脉迂曲，苔薄黄；查其脉象，脉右濡滑、左弦滑，考虑患者为肝胃不和、食滞胃中的食痞证。

【治法】消食和胃，行气消痞。

【方药】法半夏9g，茯苓9g，陈皮6g，黄芩9g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麦芽15g，醋鸡内金30g，炒枳实9g，姜厚朴30g，人参3g，干姜3g，生甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，分温2服。

嘱患者勿暴饮暴食，每餐七分饱，勿食寒凉。

二诊：服中药后腹胀减轻，时有上腹部隐痛，排便通畅。舌暗红，苔根部薄黄，脉濡滑。

【方药】法半夏9g，茯苓15g，陈皮6g，黄芩9g，焦山楂15g，焦神曲15g，醋鸡内金30g，炒枳实9g，生白术30g，姜厚朴30g，人参9g，干姜3g，生甘草6g，佛手9g，香橼9g，炒莱菔子15g，醋延胡索15g。14剂，水煎服，日1剂，分温2服，

【按语】食痞证一词并无文献记载。我们在临证中将饮食停滞胃中所致心下痞，称为食痞证。本案例中患者平素饮食不节，脾胃运化乏力。此次进冷食后食滞胃中。一诊治疗予保和丸合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。保和丸出自《丹溪心法》，方中山楂善消油腻肉滞，神曲能消酒食陈腐之积，莱菔子消面食痰浊之滞，陈皮、半夏、茯苓理气和胃、燥湿化痰，连翘散结清热，共奏消食和胃之功。保和丸主要用于消食和胃，患者主症可见食积停滞，胸脘痞满，腹胀时痛，嗳腐吞酸，不喜食，或呕吐泄泻，脉滑，舌苔厚腻或黄。此患者未用连翘，而用黄芩清热。连翘、黄芩皆可清热解毒，但黄芩主要清肝胆之热，尤其是肝旺克脾者首选。方中麦芽、鸡内金、枳实健胃消食，配伍厚姜半甘参汤行气除满。服药后患者腹胀减轻、大便畅快，但仍时感腹部隐痛，结合舌脉，考虑气滞中焦，不通则痛。茯苓加至15g，并加炒白术30g健脾；去焦麦芽，加炒莱菔子化痰导滞；加香橼、佛手、延胡索行气止痛。