三、为什么经方无须灵活加减

有了前面“核心病机”的铺垫，就会很容易明白为何使用经方无须灵活加减、无须合方，亦能治疗各种病证。

进入讨论前先说明一点，这里所谓“无须灵活加减”，并非反对加减。经方本身是有加减的，例如《伤寒论》中几个方后注也有加减法，包括小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、理中丸等方，可见张仲景已经有加减的理论，但是这类加减法的记载不多，只有几个方有这种现象。《金匮要略》之中不少方后有加减法，但似属后世补入而并非仲景原文。再者，经方中的一些方有“类方”，即以某种药为主轴演变成多首方。例如，桂枝汤有多个类方，即桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、小建中汤等方，也可算是一种加减，但是张仲景将每一个“加减方”提升到一个具名的方剂上，并明确其病证对应关系，而不是像现代中医临床上加减药物那般随意。我认为“加减法”与“加减方”的概念有所不同，“加减法”是同一个方中可以同时有两个以上的加减在一起；“加减方”则是一首独立的方，不宜再进行加减，以对应特定病机。但无论是加减法还是加减方，都有其清晰的病机对应，能够对应原书条文脉证，而并非“随意”加减。所谓随意，即指按照自己的想法，而不是按照经典的理论进行加减。

经方治病亦非必须“合方”。现代医者习惯将两首或两首以上方合并在一起使用。有说认为合方的概念来自张仲景，认为仲景书中有合方，这其实是一种误解。首先，如果张仲景要将两首方合在一起使用，如桂枝汤中含有芍药甘草汤和桂枝甘草汤，就会另予新名，那么已经不存在两首方了。经方的组方用药十分严格，并非只是药物组成相加，还包括了药物剂量比例、方后煎服法等的配合。如芍药甘草汤和桂枝甘草汤的药物比例与煎服法就与桂枝汤不同，因此不可以说桂枝汤是基于合方而成的。经方之中最有合方影子的，当属柴胡桂枝汤，以及桂枝麻黄各半汤等习称“表郁轻证”的三方。但是据笔者考证，柴胡桂枝汤当属桂枝汤加味方，而并非桂枝汤与小柴胡汤合方（具体可参考《伤寒解外方证原意·小柴胡汤类方证治》一文）。桂枝麻黄各半汤等三方，虽然有类似合方的名义，但其剂量比例及煎服法也与原来两方不同，是按照具体病情来组方定量的，与其他经方的组方法则是一致的，应该当作独立处方看待，而非只是两方简单组合起来针对相兼的病情使用（具体可参考《伤寒解外方证原意·表郁轻证并非病情较轻》一文）。因此在仲景书中，严格来说是没有使用合方的，这也是我在追求仲景原意的过程之中，不随意加减、不合方治病的原因。

一般医者会认为，经方是针对古人的病情而设立的，而现代人的体质和病情已经不同，面对复杂病情，经方原方怎么能够治病？因此就产生古方不能治今病，必须要灵活加减和合方的想法。这一点，在《原剂量经方治验录》一书中已经通过临床病案，予以批驳说明。笔者在近年的门诊临床诊治中，所有患者的处方汤剂依然是用经方原方及原方剂量，不加减，不合方，同样获得良好疗效。

无须加减或合方的主要原因，是经典的诊治思路强调“分清先后缓急”。其认为病情有深浅轻重，需分先后治疗。现代中医的诊治思路，则淡化了这种理论思维，反而主张一个处方解决所有身体问题，这实际上背离了中医经典的精髓。

例如，太阳病同时兼有少阴病，现代医者或者会开出“桂枝汤合四逆汤”的处方，可是《伤寒论》91条说：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”类似条文在仲景书中多次出现，意在提醒这种情况应分先后缓急，而非一起治疗。尤其是有表证未解的前提，同时兼有其他五经诸证，《伤寒论》中反复讨论什么时候需要先解表，什么时候需先治里，什么时候可以一起治，而“一起治”的意思并非合方。例如，太阳表证未解，邪入少阳，这时候并非用“桂枝汤合小柴胡汤”。《伤寒论》266条说：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”就是说太阳少阳并病，可直接用小柴胡汤治疗，而非需要考虑合方治之。又如，表证未解同时出现痞证，《伤寒论》164条则说：“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”同样是先解表后治痞，若以现代中医的思路，则认为各种病机互有关联，于是可能会合方同时治疗表证与痞证。再者，如表证未解而演变为阳明病，《伤寒论》也强调需先表后里，如234条说：“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”235条说：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”阳明病过程中表证未解，仍然可用桂枝汤、麻黄汤治疗，而不要因此就加用清热药或攻下腑实的药物，也不要因“表里同治”而同时解表攻下，这从治法上是矛盾的。当然亦非所有太阳阳病的病情都是先表后里，如56条即说：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤。”这条是表未解同时有阳明腑实不大便的病情，这时病情急重则先治阳明，其后再解表。这种分清先后缓急的思路，在仲景书中十分常见，甚至是大部分复杂病情的条文，其主方并非一次性解决所有脉证，而是提示病情复杂时先用该方处理部分病情。

进一步而言，经方的诊治理论，针对的是某病证的核心病机或周边病机，而非其“相兼病机”。一个人可以有许多病机同时存在，且临床上病情大多是“多病机共存”，这就要求在诊断时医者要整体考虑，并且在治疗时分清先后。每一个脉证的出现，并非跟所有病机都有直接关系。例如头痛，主要是头部感受寒邪所致，属于太阳病证之一；如果患者体内同时有阳明腑实证，这时候并非阳明腑实导致头痛，故此不可以因为同时有阳明腑实证就认为头痛是有热和便结所致。作为医者，应当认清每一种病脉证所对应的核心病机。在治疗的时候，如果患者身上兼有多种不适，就要考虑各种证候之间的关系，何为最急切、需首要解决的问题，然后分先后缓急治疗。

例如，心下痞证，《伤寒论》中对治疗痞证共有13首方，但却不代表有13种不同的痞证病机。实际上，各种痞证是有共同的核心病机的。在笔者《伤寒治内方证原意·心下痞并非单纯病在中焦》一文中曾提到：心下痞的病机有五部分，其中“胃虚”“感受寒邪”“虚热内生”三者是心下痞的核心病机，且环环紧扣。而在治疗时需辨别三者的比重多少，通过脉证决定需要三者同治，还是只需要治疗其中一环或两环。例如，大黄黄连泻心汤证，就是针对“虚热内生”的部分，其方没有针对胃虚、感受寒邪的部分，但不代表痞证只因热邪所致，只是因为三环之中的一环被解开之后，核心病机被打破了，剩下的病机就可能会自愈。如附子泻心汤，则主要针对“感受寒邪”“虚热内生”两环病机，而半夏泻心汤则是三环同治。到了桂枝人参汤证同样出现心下痞，可是因为病情出现“利下不止”，病情偏向太阴虚寒，因此其方针对胃虚、寒邪两环，而先不治疗虚热内生的部分。张仲景对整个痞证的证治，充分体现了其先后缓急的治疗思路（具体可参考笔者《伤寒治内方证原意·痞证证治》一文）。

若以现代中医内科学的诊治思路，而将“痞满”分为邪热内陷、饮食积滞、痰湿内阻、肝郁气滞、脾胃虚弱五种证型，认为不同证型均可以导致心下痞（胃脘痞满），进而认为不同治法也可以治疗心下痞。该思路认为心下痞可以由多种病机导致，因此只要看到患者身上有任何病机，就会认为其跟心下痞有关，于是在处方中兼顾所有病机，结果就是“随症加减”或合方治疗，最终变成大处方治病。这种现象，就是由于不能清晰对应证候与核心病机的关系导致的。就像瞎子摸象一般，医者观察到部分的病机便认为是成因，导致其诊治变得模糊随意。十位医者看到“大象”的不同部分，得出不同的病机诊断，进而开出不同的处方。这种现象，导致患者感觉中医不够专业、素质参差。若从《伤寒论》的理论考虑，各种病机间相互关联，如教材中邪热内陷证用大黄黄连泻心汤，就是针对痞证“虚热内生”的病机，但这其实还有胃虚和受寒的病机在内，只是教材中没有提到这一部分。“饮食积滞”和“痰湿内阻”是胃虚的结果，胃肠虚弱自然饮食难消，导致食物积滞、痰饮内生。“肝郁气滞”也是感受寒邪之后，下焦肝气不通，其本身也是痞证核心病机的一部分。心下痞并非只是中焦病，而是三焦同病，但不能因此就疏肝解郁，而是只要解除胃虚、受寒、内热其中一环，病情就可以缓解。“脾胃虚弱”当然是心下痞的病情之一，但是心下痞同时还有内热的部分，在治疗时如果内热较轻，或者像前述桂枝人参汤证般病情偏向太阴，也是可以不考虑清热而直接补益祛寒的。

“核心病机”是一个关键的结，就像“迎刃而解”成语的含义一样，劈开竹子的时候，只要头部一个节被破开，其他部分就会顺其自然地裂开，人体也是一样。

经方医学的思路跟现代中医思路的不同之处在于经方医学相信人体有自愈能力，只要能够解开核心病机的结，人体三焦五脏之气就能够通畅，人即安和。其用方药的目的是“扶人一把”，帮助调动人体的自愈能力。现代中医思路则认为人体像是一台机器，哪里坏了就要维修哪里，因此人体内有多少地方出现问题，就要一次性解决。其认为生病了必须要治疗，不太相信人体能够自我修复。这也是传统理念认为“下医治病、中医治人、上医治心”的医学层次的区别。若医者的思路在于治病，则会看不到整体。教材的诊治思路偏向“治病”层次，看到整体则不一定要治全部的病；经方医学则偏向“治人”层次，考虑人体气血阴阳、经络脏腑之间的关系。

使用经方治病，不加减，不合方，体现了对传统中医理论的信任，也体现了医者对诊断治疗准确度的自信。作为中医，在现代西医为主导的社会之中，总是有不够自信的地方。中医处方要得到速效良效，如果处方药味数少，像是经方只是寥寥数药就要治好病，这样对不少医者尤其是刚毕业的医师是有压力的，加之现代中医大部分也没有这种处方习惯，要回归传统并不容易。如果一位医者刚开始治病，治疗感冒就用上15味药且习惯合方治病，如果治疗能够取效，日后要他减少药味去治病，超越这个信心关卡并不容易。“大包围”处方一次针对各种病机，容易让医者放心，患者也习惯看到多药处方。如果药味少而精专，并且告诉患者不能一次解决全部问题，其有时候也会抗拒。

以上这些境况，我在使用经方原方的过程之中也曾遇到过。这就是一位中医恢复自信的过程，相信中医经典所言非虚，只要掌握经典之论，临床的诊治自然会得心应手。当你熟悉每一首方的治疗范围，对患者服药后的反应也能“料事如神”，如服药之后哪些症状能解决，哪些需下一步解决，哪些症状会加重等，当医者能够如此清晰地告诉患者服药反应及疾病预后转归，就能够进一步加强患者对医者的信心，建立良好的医患互信关系。