三、治则治法

（一）以温阳祛瘀为主

高海拔地区，人体体质特点大多为阳气不足，阴寒内盛。在长期临床中发现青海地区的胃肠癌患者，中医辨证大多以脾肾阳衰、水湿内停、寒凝瘀结为主，中晚期胃肠癌的本质为肾阳不足、阴寒积聚，即脾肾阳虚、血瘀毒凝。那么温阳祛瘀法理所当然成为本地区中晚期胃肠癌治疗的重要方法。

基于以上理论，以温阳益肾、健脾利湿、祛瘀散结为治疗大法，临床上可以张介宾的右归丸为基础，加益气祛瘀、消积散结之温阳祛瘀方：黄芪、桂枝、党参、细辛、刀豆子、鹿角霜、莪术、全蝎粉、土鳖虫等作为针对中晚期胃肠癌的主方。按“急则治标，缓则治本”的原则，随症加减。右归丸温补肾阳，侧重填精益髓，主治肾阳不足、命门火衰。方中用附子、肉桂温补肾阳以煦暖全身，用山药、山茱萸、熟地黄以滋阴，使阳有所附，杜仲、枸杞子益肾强腰背，具温而不燥之优点，根据阴阳互根互用之理论，阴中求阳，以期达到“阳得阴助而生化无穷”之效。方中加黄芪、党参益气健脾；莪术破血祛瘀，行气止痛；全蝎粉、土鳖虫攻毒散结，通络止痛；方中加鹿角霜以增加益肾助阳之力，鹿角霜补力虽弱，但不滋腻，且有收敛作用；细辛祛风散寒，止痛通窍；刀豆子性温味甘，归胃、肾经，主要功效为温胃止呃，现代药理研究表明刀豆及其成分对肿瘤生长有明显的抑制作用。按“急则治标，缓则治本”的原则，随症加减。临证之变通，重舌为参，灵活用药，因变施治是对辨证论治的必要补充，更是体现中医治疗特色的重要方法。

（二）分阶段论治

1.手术后以祛邪为主

对于临床分期相对早、已行手术切除的患者，瘤体负荷已减轻，癥积盘踞、坚硬不移的病理形态已发生改变，但仍有残留的癌细胞及肉眼或现代医学检验所不能发现的微小病灶。癌毒易复发、易转移的特性使得当人体正气虚损之时，余毒可能再次诱发肿瘤。该类患者治疗的主要目的在于防止复发转移，因此治疗的侧重点仍是祛邪，而祛邪的关键在于化瘀。大多数胃癌患者的血液处于高凝状态，血液成分和运行异常，带有癌毒性质的瘀血易于形成新的病理产物——癌栓，与肿瘤生长、浸润、转移关系密切。胃癌患者因正气亏虚致病，手术、化疗耗伤气血，气能行血，气虚则血行不畅。因此，结合此期病机特点，此时治疗的基本思路为化瘀散结，益气健脾，常用桂枝茯苓丸、香砂六君子化裁。在辨证论治的基础上，强调个体化治疗，随证加减，如脾阴亏虚者，见胃脘痞满、纳呆食少、口干欲饮、大便溏薄、舌淡少苔，予山药、炒扁豆滋补脾阴；胃阴亏虚者，见胃脘嘈杂、手足烦热、口干唇燥、大便干结、舌红绛少苔，予石膏、知母养阴和胃；如食积者，见纳差、腹胀、恶心、大便溏泄，予炒麦芽、鸡内金消食导滞；如脾胃虚寒者，见胃痛隐隐、喜温喜按、神疲乏力、手足不温，予干姜、附子温中健脾。

2.不能手术的晚期患者以扶正为主

对于无手术机会的晚期带瘤生存患者，中医治疗目的在于提高患者的生活质量，延长生存时间。晚期胃癌患者大多合并有淋巴结和脏器转移，丧失手术机会，致使瘤负荷日益增加，临床病情亦复杂，往往合并胸腹腔积液、肠梗阻、疼痛、贫血、低蛋白血症，甚至有恶病质等表现。癌患者因本虚发病，而晚期胃癌患者病情日久，癌毒深陷，伤及脾胃，使后天之本运化失司，无力运化水谷，使正气乏源更加无力抗邪。胃癌患者因恐惧疾病、化疗不良反应、经济负担、癌痛等影响情志，肝主情志，喜条达舒畅，情志不畅则肝失疏泄，气机郁滞影响津液、血液运行，亦进一步促成痰湿瘀毒等病理产物，使病情加重，而痰湿瘀毒也会阻滞肝气，使气郁更重，形成恶性循环。此期患者病机以正气亏虚、肝郁气滞、瘀毒蕴结为主，故在益气同时仍不忘祛瘀，提出益气扶正、健脾消癥的治疗原则。此期以益气健脾、活血化瘀为主，用薯蓣丸、归脾汤等加减。以脾气虚弱为主者，党参可用至15～30g，黄芪用至30～60g以益气健脾；以瘀毒蕴结为主者，可用少量全蝎、蜈蚣、土鳖虫等虫类药活血通络，因虫类药大多为血肉有情之品，对于久病入络、病邪深伏、病属顽疾者，具有独特疗效，正如吴鞠通所言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”以肝郁气滞为主者，可用香附、柴胡以疏肝理气。

但需注意，虫类药物富含异体蛋白，过敏体质者慎用，因虫类药物均有毒性，需权衡剂量，以免中毒；理气药物大多辛温香燥，易耗气伤阴，故气弱阴虚者需短程使用，且调整用药剂量。

高海拔地区中晚期胃癌的病理机制为脾肾阳虚，血瘀毒凝，用温阳祛瘀法治疗高海拔地区中晚期胃癌可明显改善临床症状，提高生存质量，稳定瘤体，提高免疫功能，部分患者可延长生存时间。