四、《黄帝内经》咳论心悟

咳嗽是以发出咳声或伴有咳痰为主症的一种肺系病证。它既是肺系疾病中的一个症状，又是一种独立的疾患。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床上多表现为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。咳嗽始见于《黄帝内经》，且以《素问·咳论》论述较详细，对后世影响较深。

《素问·咳论》开篇黄帝问曰：“肺之令人咳，何也？”指出肺系疾病会引起咳嗽，接着岐伯对曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”因此，可知咳嗽不仅仅限于肺脏，五脏六腑皆可引起咳嗽。为什么肺系疾病会引起咳嗽？从肺脏的五行属性方面来说，肺金生于西方，西方生燥，肺气通于燥气，燥气继而化为燥淫，侵犯肺脏，则肺失宣肃，肺气上逆而致咳嗽。从肺脏的经络循行方面来说，络属于肺系的喉为肺之门户，肺气通过喉与外界相连，肺气升降出入失常，喉首先受其影响，肺气肃降不及，则上逆冲喉而发生咳嗽。

《素问·咳论》载“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳”，肺开窍于鼻，外合皮毛，通过皮毛、鼻与自然界相联系，易被外邪侵袭，导致肺失宣降，继而发生咳嗽。《素问·咳论》亦载“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”。咳嗽的发生与五脏均有不可分割的联系，其直接病机为肺失宣肃，肺气上逆。若心阴不足，心火上炎，熏蒸于肺，可致肺失宣肃而发咳嗽；肝主疏泄，具有调畅全身气机的作用，若肝失疏泄，肝郁气滞化火，肝火上炎，木火刑金，可致肺失宣肃，肺气上逆，而发咳嗽。《素问·示从容论》亦载“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也”。肾为水火之脏，若内伤肾阴，则阴虚无以涵阳，可致虚阳浮越，上扰于肺，肺失宣肃，而发咳嗽。咳嗽不仅与五脏有关，咳嗽日久，可从五脏咳转为六腑咳，正如《素问·咳论》所载“五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”。肺咳久不愈，则传于大肠；久咳内伤肠胃，大肠气虚，气机受阻，进而影响与之相表里的肺脏，肺脏气机失调，肺气上逆，加剧咳嗽的临床表现。久咳不愈，肺、脾、肾三脏气虚，肺虚则无以行使其主气、主宣降的功能，肾虚则无以行使其主水、主纳气的功能，脾虚则无以行使其主运化的功能。三焦气虚，则气化失常，水液代谢障碍，痰湿内生，上凌于肺，肺气上逆而加重咳嗽。

《素问·咳论》载“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”，此句特别强调了咳嗽与肺胃的紧密关系。从经络学说来看，“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，说明肺与中焦脾胃通过经脉相互联络，“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳”，说明寒邪可以通过经脉从胃传导至肺，从而引起咳嗽。《素问·经脉别论》载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，水饮入胃，其水中之精由脾气转输至肺，经肺的宣发、肃降作用，将水液输布全身。若脾失输布，水精不运则可为痰为饮，痰饮上逆于肺，亦可发为咳嗽。由此，临床上提出“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”之说，并据此治疗咳嗽，获得良好疗效。

通过对《素问·咳论》的分析讨论，我们对咳嗽有了更深的认识。咳嗽不仅与肺密切相关，同时也与其他脏腑紧密相连。因此，我们对于咳嗽的论治，需要有整体观念，唯有辨证准确，治疗才能立竿见影，药到病除。