二、望五官

目、耳、口、鼻、舌五官，分别与五脏相关联。《灵枢·五阅五使》云：“鼻者肺之官也，目者肝之官也，口唇者脾之官也，舌者心之官也，耳者肾之官也。”因此，观察五官的神、色、形、态变化，可以了解相关脏腑的常与变。其中，望舌将另做专节论述，故本处主要介绍目、耳、鼻、口唇、齿龈及咽喉等望诊内容。

（一）望目

目为肝之窍，心之使，五脏六腑之精气皆上注于目，因而目与五脏六腑皆有密切联系。古人将目的不同部位分属于五脏，《灵枢·大惑论》曰：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束。”后世医家据此而归纳为“五轮学说”，即瞳仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；两眦血络属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮（图1-3），并且认为观察五轮的形色变化，可以诊察相应脏腑的病变。因此，望目不仅在望神中有重要意义，而且可以测知五脏的病变，甚至对某些疾病的诊断，也可起到“见微知著”的作用。《重订通俗伤寒论》曰：“凡病至危，必察两目，视其目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要。”

望目可以从神、色、形、态四方面来观察。由于目神在望神中已介绍，故本处重点介绍目色、目形和目态的异常改变。

1.目色　正常人的眼睑内及两眦红润，白睛色白，黑睛褐色或棕色，角膜无色透明，异常改变有以下几种。

（1）目赤　双眼或单眼白睛红赤，俗称“红眼”“火眼”。目赤若伴见肿痛，多属实热证。如全目赤肿，多为肝经风热上攻；两眦赤痛，多为心火上炎；白睛发红，多为肺火；睑缘赤烂，多为脾经湿热。若白睛红赤灼热，眵多黏结，羞明畏光，有传染性者，多为感受时邪热毒所致，也称“天行赤眼”。

（2）白睛发黄　为黄疸的主要标志。《杂病源流犀烛·诸疸源流》云：“经言目黄者曰黄疸，以目为宗脉所聚，诸经之热上熏于目，故目黄，可稔知为黄疸也。”黄疸常伴身面发黄、尿黄等症，多因湿热内壅或寒湿内困，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致，有阳黄、阴黄之分。

（3）目眦淡白　属血虚、失血，是血少不能上荣于目所致。

（4）目胞色黑晦暗　多属肾虚；目眶周围色黑，多因肾虚水泛，或寒湿下注所致；目眶色黑，伴肌肤甲错，多为瘀血内阻所致；睡眠欠佳也可见目眶发黑。

（5）黑睛灰白混浊　为目翳，属外障眼疾。若黑睛深层呈圆盘状翳障，妨碍视力，为混睛障，多因邪毒侵袭，或肝胆实火上攻，或湿热熏蒸，或阴虚火旺等所致，常见于眼外伤及某些全身疾病；若小儿疳积日久也可见目生翳障，表现为目干夜盲，黑睛生翳糜烂，甚则溃破穿孔等。

2.目形

（1）胞睑肿胀　胞睑肿胀是指上胞下睑肿胀不适。目胞浮肿，如新卧起之状，皮色不变或较光亮，是水肿病初起之征；胞睑红肿，若眼睑边缘起疖肿，状若麦粒，红肿痒痛，易成脓溃破者，为“针眼”；若整个胞睑漫肿，红如涂丹，热如火灼，化脓溃破者，为“眼丹”。后二者皆为风热毒邪相搏客于胞睑，或脾胃蕴积热毒，上攻于目，以致局部气血瘀滞。

（2）眼窝凹陷　若见于吐泻之后，多因吐泻伤津所致；若见于久病、重病患者，为脏腑精气衰竭，病属难治。

（3）眼球突出　眼突而喘，属肺胀，多因痰浊阻肺，肺气不宣，呼吸不利所致；眼突颈肿，为瘿病，因肝郁化火，痰气壅结所致。

3.目态　正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径为3～4mm，对光反应灵敏，眼球运动随意灵活。其异常改变主要有以下几种。

（1）瞳孔缩小　多因肝胆火炽，或劳损肝肾，虚火上扰所致，也可见于中毒（吗啡、川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒）等。

（2）瞳孔散大　多属肾精耗竭，见于危重患者，是濒死前的征象之一；也见于肝胆风火上扰的绿风内障、中毒（如杏仁、麻黄、曼陀罗中毒）及某些西药（如阿托品）所致的药物性瞳孔散大等。

（3）目睛凝视　患者两眼固定，转动不灵，固定前视者，称“瞪目直视”；固定上视者，称“戴眼反折”；固定侧视者，称“横目斜视”。目睛凝视多属肝风内动之征，常伴神昏、抽搐等症，属病重，或见于脏腑精气耗竭，或痰热内闭证。瞪目直视还可见于瘿病。

（4）嗜睡露睛　是指患者入睡后胞睑未闭合而睛珠外露，多因脾虚清阳不升，或津液大伤，胞睑失养，启闭失常所致，多见于脾胃虚衰或吐泻伤津的患儿。此外，睡时露睛也可见于正常人，俗称“羊眼”。

（5）胞睑下垂　又称“睑废”，是指上睑下垂，难以抬举，轻者半掩瞳仁，重者全遮黑瞳，垂闭难张。胞睑下垂分为先天与后天两类，其中双眼上睑下垂者，多为先天禀赋不足，脾肾亏虚，睑肌失养所致；单眼上睑下垂者，多因脾气虚衰，脉络失养，肌肉松弛所致，也可见于外伤。

（二）望耳

耳为肾之窍，手足少阳经脉布于耳，手足太阳经和足阳明经也分布于耳或耳周围。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络……其别气走于耳而为听。”耳为“宗脉之所聚”。此外，在耳廓上有全身脏器和肢体的反应点。所以，耳与全身均有联系，而尤与肾、胆的关系最为密切，望耳可以察知肾、胆乃至全身的病变。耳部望诊主要是观察耳廓色泽、形态及耳内病变。

1.耳之色泽

（1）润枯　正常人表现为耳廓色泽红润，是气血充足的表现；耳廓焦黑干枯，多属肾精亏虚。

（2）颜色　耳廓淡白，多属气血亏虚；耳轮红肿，多属肝胆湿热或热毒上攻；耳轮青黑，多见于阴寒内盛或有剧痛的患者；小儿耳背有红络，耳根发凉，多为麻疹先兆。

2.耳之形态

（1）耳廓形大　耳廓外形厚而大，属形盛，为肾气充足；耳廓肿大，伴见色红，为邪气实，多属少阳相火上攻。

（2）耳廓瘦小　耳廓瘦小而薄，属先天亏损，肾气不足；耳廓瘦削而干焦，为正气虚，多为肾精耗竭或肾阴不足；耳廓萎缩，为肾气竭绝。

（3）耳轮甲错　即耳轮肌肤甲错，多属久病血瘀。

3.耳内病变

（1）耳内流脓　耳道内流出脓液，其色或黄或青，其质或稠或稀，称为“脓耳”。耳内流脓有虚实之别，涉及肝、胆、肾三经。发作急骤，脓液黄稠，耳痛剧烈者，属实证，多因风热上扰或肝胆湿热所致；流脓日久，脓液清稀，耳痛较缓者，属虚证，多因肾阴虚损，虚火上炎所致。

（2）耳道红肿　耳道局部红肿疼痛，突起如椒目状，为“耳疖”，多因邪热搏结耳窍所致。

（三）望鼻

鼻居面部中央，为肺之窍，属脾，与足阳明胃经亦有联系。望鼻可诊肺、脾、胃等脏腑的病变。鼻部望诊应注意观察色泽、形态及鼻内病变。

1.鼻之色泽

（1）润枯　鼻端微黄明润，见于新病，为胃气未伤，属病势较轻；见于久病，为胃气来复，属病势向愈；鼻端晦暗枯槁，为胃气已衰，属病重。

（2）颜色　鼻端色白，多为气血亏虚；色赤为肺脾蕴热；色黄为有湿热；色青为阴寒腹痛；小儿山根青筋，多因肝经气滞寒凝、肝脾不和、乳食积滞所致。

2.鼻之形态

（1）鼻头肿胀　若属红肿或生疮，并感疼痛，属邪热盛，常见于胃热或血热。若鼻及鼻周围皮色暗红或血络扩张，伴丘疹、脓疱或鼻赘，称为“酒渣鼻”，多因肺胃蕴热，瘀血凝滞所致。

（2）鼻柱溃陷　多见于梅毒患者；若鼻柱塌陷，兼眉毛脱落，为麻风恶候。

（3）鼻翼扇动　鼻孔两翼因呼吸急促而扇动的症状，也称为“鼻扇”，多属肺热，或见于哮病，是肺气不宣，呼吸困难的表现；若重病中出现鼻孔扇张，喘而额汗如油，是肺气衰竭之危候。

3.鼻内病变

（1）鼻流清涕　若伴见恶寒发热、鼻塞等，多属风寒表证；若常流清涕，量多，经久不愈，多为“鼻鼽”，多因阳气虚弱所致。

（2）鼻流浊涕　若伴见恶寒发热、咽痛等，多属风热表证；若常流浊涕，量多不止，其气腥臭，常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退，为“鼻渊”，多因外感风热，或胆经蕴热上攻于鼻所致。

（3）鼻腔出血　鼻腔出血称为“鼻衄”，外感引起者，多因风热犯肺、燥邪伤肺所致；出血量多，色深红质稠者，多因肝火犯肺，或胃火炽盛，火热上炎，灼伤阳络，迫血外溢所致；血色淡红而质稀，多因脾不统血，血不循经而外溢所致。个别妇女经期鼻衄随月经周期而作，称为“倒经”，多因肝郁化火犯肺，或阴虚肺热所致。

（4）鼻内赘生物　鼻腔内长有状若葡萄或榴子，光滑柔软，带蒂可活动，而无痛感的肉状物，为“鼻痔”（鼻息肉）。若其撑塞鼻孔，则致气息难通，多因湿热邪毒壅结鼻窍所致。

（四）望口与唇

口为饮食通道，脏腑要冲，脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，可以诊察脾与胃的病变。望口与唇注意观察形色、润燥及动态的变化。

1.望口

（1）口角流涎　小儿口中流涎，称为“滞颐”，多因脾虚湿盛。《诸病源候论》曰：“滞颐之病，是小儿多涎唾流出，渍于颐下，此由脾冷液多故也。”成人见之多为中风口歪不收所致。

（2）口疮　指口腔内膜出现黄白色如豆大、表浅的小溃疡点，周围红晕，局部灼痛，《黄帝内经》也称为“口糜”或“口疡”，多因心脾积热，或由阴虚火旺所致。若口疮反复发作，时轻时重，疮面色淡，疼痛较轻，伴少气乏力、大便溏薄，舌淡嫩，脉虚者，多为中气不足所致。

（3）鹅口疮　指小儿口腔、舌面满布片状白屑，状如鹅口者，又称“雪口”，多因感受邪毒，心脾积热，上熏口舌所致；也可因肾阴亏损，虚火上炎而为。

（4）口之动态　正常人口唇可随意开合，动作协调。《望诊遵经》将口唇的异常动态归纳为“口形六态”。

口张：口开而不闭，属虚证。若状如鱼口，张口气出，但出不入，则为肺气将绝之候。

口噤：口闭难开，牙关紧闭，属实证。口噤不语，兼四肢抽搐，多为痉病或惊风；兼半身不遂，则为中风入脏之重证。

口撮：上下口唇紧聚，为邪正交争所致。口撮兼见角弓反张，多为破伤风患者；新生儿撮口不能吮乳，多为脐风。

口僻：口角向一侧歪斜，见于风邪中络，或风中脏腑之患者。

口振：战栗鼓颔，口唇振摇，常见于疟疾初起。

口动：口频繁开合，不能自禁，是胃气虚弱之象；若口角掣动不止，为动风之象。

2.望唇　唇部色诊与望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色泽变化比面色更为明显，易于观察。正常人唇色红润，是胃气充足，气血调匀的表现。

（1）唇色淡白　多属血虚或失血。

（2）唇色深红　多属热盛；深红干燥，属热盛伤津。

（3）唇色青紫　多属阳气虚衰，血行瘀滞。

（4）唇色青黑　因寒凝血瘀，或痛极血络瘀阻所致。

（5）口唇干裂　为津液损伤，多因燥热伤津或阴虚液亏所致。

（6）口唇糜烂　多因脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇部所致；唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。

（7）唇边生疮，红肿疼痛　为心脾积热。

（五）望齿与龈

齿为骨之余，骨为肾所主；龈护于齿，为手足阳明经分布之处，故望齿与龈可诊察肾与胃肠的病变，以及津液的盈亏。温病学派对验齿十分重视，在阳明热盛和热伤肾阴的情况下，观察齿与龈的润燥情况，可以了解胃津、肾液的存亡。

1.望牙齿

（1）牙齿形色　正常人牙齿洁白润泽而坚固，是肾气充足，津液未伤的表现。若牙齿干燥，为胃阴已伤；牙齿光燥如石，为阳明热甚，津液大伤；牙齿燥如枯骨，多为肾阴枯竭，精不上荣所致，可见于温热病的晚期，属病重；久病牙齿枯黄脱落，为骨绝，属病重。

（2）牙齿动态　牙关紧急，多属风痰阻络或热极动风；咬牙齿，即上下牙齿相互磨切，格格有声，多为热盛动风，或见于痉病；睡中齿，多因胃热、食滞或虫积所致，亦可见于正常人。

2.望牙龈

（1）牙龈色泽　正常人牙龈淡红而润泽，是胃气充足，气血调匀的表现。牙龈淡白，多因血虚或失血，龈络失养所致；牙龈红肿疼痛，多因胃火亢盛，火热循经上熏牙龈所致。

（2）牙龈形态　龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动，常有渗血和脓液，称为“牙宣”，多因肾虚或胃阴不足，虚火燔灼，龈肉失养所致，也可见于气血不足者；牙龈溃烂，流腐臭血水，牙齿脱落，口气腐臭者，称为“牙疳”，多为平素胃腑积热，复感风热或疫疠之邪，邪毒上攻牙龈所致。

（3）齿衄　指牙缝出血，多因胃肠实热所致，也可因胃、肾阴虚，虚火上炎，脉络受损，或脾不统血所致。

（六）望咽喉

咽喉为口鼻与肺胃之通道，是呼吸、饮食之门户，又是经脉循行交会之处，与五脏六腑关系密切。因此，五脏六腑病变可反映于咽喉，以肺、胃、肾的病变表现更为突出，也更具诊断意义。望咽喉主要观察咽喉的红肿疼痛、溃烂和伪膜等情况。

健康人咽喉色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。

1.红肿

（1）新病咽部深红，肿痛较甚，多属实热证，因风热邪毒或肺胃热毒壅盛所致。

（2）久病咽部嫩红，肿痛不甚，多属阴虚证，因肾阴亏虚，虚火上炎所致。

（3）若咽部淡红漫肿，疼痛轻微，多因痰湿凝聚所致。

（4）咽喉部一侧或两侧喉核红肿突起，形如乳头，或如蚕蛾，表面或有黄白色脓样分泌物，咽痛不适者，为“乳蛾”（图1-4），又名“喉蛾”，因风热外侵，邪客肺卫；或肺胃热盛，壅滞喉核所致。若喉核肿胀，热痛不甚，经久不消，时作时止，反复不已，多因肺肾阴虚，虚火上炎，气血瘀滞所致。

（5）咽喉部红肿高突，疼痛剧烈，吞咽、言语困难，身发寒热者，为“喉痈”，多因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于咽喉所致。

2.溃烂　新病咽部溃烂，分散表浅，周围色红，为肺胃之热轻浅；若溃烂成片或洼陷，周围红肿，为肺胃火毒壅盛，蒸灼肌膜而致；咽部溃腐浅表分散，反复发作，周围淡红，多属虚火上炎；若成片洼陷，周围淡白或苍白，久不愈者，多为气血不足，肾阳亏损，邪毒内陷所致。

3.伪膜　咽部溃烂，表面所覆盖的一层黄白或灰白色腐膜，称为伪膜。若伪膜松厚易拭去者，为病轻，为肺胃热浊之邪上壅于咽所致；若伪膜坚韧不易拭去，强剥出血，或剥后复生，伴犬吠样咳嗽、喘鸣者，为病重，称为“白喉”，因外感时行疫邪，疫毒内盛，或热毒伤阴所致。