第二节　口腔应用解剖与生理

口腔（oral cavity）为消化道的起始部分，具有重要的生理机能，它参与消化过程，协助发音和言语动作，具有感觉等功能，并能辅助呼吸。口腔的前壁及侧壁为唇和颊；上壁由硬腭和软腭构成口腔顶；下壁为口腔底，为舌和围绕舌根的宽沟所占据（图1-15）。口腔向前以口裂通于体外，向后经咽峡入咽腔。口腔还借助于上、下颌骨的牙槽突、牙弓和牙龈被分隔为两部分，前外侧部称“口腔前庭”，后内侧部为固有口腔。当上、下颌牙咬合时，两部分之间借下颌支前缘与第三磨牙间的空隙相交通。当患者牙关紧闭不能进食时，该间隙可作为插入胃管的通路。

一、口腔前庭

口腔前庭（oral vestibule）为唇、颊与牙列、牙龈及牙槽黏膜之间的蹄形潜在腔隙。在下颌姿势位时，此腔隙经颌间隙与固有口腔广泛交通；在正中位时，口腔前庭主要在其后部经翼下颌皱襞与最后磨牙远中面之间的空隙与固有口腔相通，在牙关紧闭或颌间固定的患者，可经此空隙输入流体营养物质。

在口腔前庭各壁上可见以下解剖标志：

1.口腔前庭　沟又称“唇颊龈沟”，为唇、颊黏膜移行于牙槽黏膜的皱襞。此处黏膜下组织松软，是口腔局部浸润麻醉穿刺的部位。

2.上、下唇系带　是口腔前庭沟中线上扇形或线形的黏膜小皱襞。婴儿时期上唇系带较宽，延伸至腭乳头。随着年龄的增长，此系带逐渐退缩，如持续存在，可影响中切牙的萌出和正常位置，出现两牙分开，牙颌畸形时需手术治疗。在无牙颌情况下，颌骨骨折复位和全口义齿修复时，可以上、下唇系带作为标志。

3.颊系带　是口腔前庭沟相当于上、下尖牙或前磨牙部位的黏膜皱襞。

4.腮腺管乳头　相对于上颌第二磨牙牙冠的颊黏膜上有一小突起，为腮腺管的开口。做腮腺造影和腮腺管内注射治疗时须找到此标志。

5.磨牙后区　由位于下颌第三磨牙后方的磨牙后三角和覆盖于磨牙后三角表面软组织的磨牙后垫组成。

6.翼下颌皱襞　为张大口时，在口腔两侧的磨牙后垫与咽之间所见的垂直方向的黏膜皱襞。临床上该皱襞是下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志，也是翼下颌间隙及咽旁间隙口内切口的有关标志。

7.颊脂体　为张大口时，平对上、下颌后牙面间颊黏膜上的三角形隆起。其尖邻近于翼下颌皱襞前缘。此尖相当于下颌孔平面，为下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志。尖的位置有时不恒定，可偏上或偏下，因此麻醉穿刺点应做相应的调整。

（一）口唇

口唇（oral lips）分为上唇和下唇。两游离缘间称“口裂”，两侧联合处形成口角。上唇中央有一纵行的浅垂直沟，称为人中。上、下唇的游离缘系皮肤与黏膜的移行区，称为“唇红”。唇红与皮肤交界处为唇红缘。上唇的全部唇红缘呈弓背状，称为“唇峰”。唇正中唇红呈珠状向前下突出，称为“上唇结节（唇珠）”。当外伤缝合或唇裂修复手术时，应注意恢复其外形，以免造成畸形。

唇的构造由外向内分为皮肤、浅筋膜、肌层、黏膜下组织和黏膜5层。黏膜下层内含有上、下唇动脉。上、下唇动脉在平唇红缘处形成冠状的动脉环，距黏膜近离皮肤较远。唇部手术时，用唇夹或手指在内侧口角处压迫此血管可以止血。黏膜下层内含有许多小唾液腺，称为“唇腺”。当其导管受到外伤而引起阻塞时，易形成黏液腺囊肿。唇部皮肤有丰富的汗腺、皮脂腺和毛囊，为疖痈的好发部位。

唇的血管、神经及淋巴管：唇的血液供应主要来自面动脉的分支上、下唇动脉。经面静脉使静脉血回流。唇的淋巴管丰富，上、下唇外侧部的淋巴管注入下颌下淋巴结；上唇的淋巴管有时注入耳前淋巴结或颈深上淋巴结。下唇中部的淋巴管注入颏下淋巴结，下唇中线或近中线的淋巴管也可相互交叉至对侧的下颌下淋巴结。下唇外1/3的淋巴管还可通过颏孔进入下颌骨。唇的感觉神经来自上下颌神经的分支，运动则由面神经支配。

（二）颊

颊（cheeks）位于面部两侧，构成口腔两侧壁。唇、颊移行于牙槽黏膜的皱襞处即前庭沟。此处黏膜下组织松软，是口腔局部麻醉常用的注射部位。口内颊部表面的黏膜形成微凸的三角形，即颊脂体，其尖端正对翼下颌皱襞前缘，大张口时，此尖为下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志点。在前庭沟中线处的扇形小皱襞为唇系带。在与上颌第二磨牙牙冠相对处黏膜上，有一黏膜微隆起，为腮腺管口。颊面部由外向内分为6层，即皮肤、皮下组织、颊筋膜、颊肌、黏膜下层和黏膜层。其外面被有皮肤，内面覆盖未角化的口腔黏膜。在固有层和黏膜下层含有大量的弹力纤维和小型混合腺，为颊腺，并开口于黏膜表面。

颊的血管、神经及淋巴管：颊部的血液供应主要来自面动脉、眶下动脉和面横动脉，相互之间有众多的吻合支。静脉血主要回流至面静脉。淋巴管注入下颌下淋巴结。三叉神经上、下颌支支配感觉，运动则由面神经支配。

二、固有口腔

固有口腔（oral cavity proper）是指口腔上、下牙弓以内至咽部之间的部分。其范围包括由硬腭及软腭组成的口腔顶，由舌及其周围的舌下腺、下颌舌骨肌和颏舌骨肌等软组织组成的口腔底。固有口腔向前及两侧与口腔前庭之间以上下颌牙槽突和牙弓为界，当咬合时，两者间仅能由远中磨牙的后方相互沟通，向后经咽峡通入咽腔。固有口腔包括舌在内，均为黏膜所覆盖，黏膜下各种唾液腺在不同的部位开口于黏膜表面。

人类在进化过程中，由于咀嚼、吞咽、消化、语言和味觉等多种功能的影响，固有口腔的结构越变越复杂，特别是舌的变化。其最早出现在鱼类，仅仅形成一条黏膜皱襞；到两栖类已开始出现舌肌，使舌的构造和运动逐渐复杂化；舌乳头的出现不仅开始有了触觉，也出现了味觉；特别是发展到人类，舌已成为语言不可缺少的器官。

（一）舌

舌（tongue）发育自第一、二、三鳃弓形成的隆起。在胚胎第4周时，两侧第一、二鳃弓在中线处联合。此时，在下颌突的原始口腔侧，内部的间充质不断增生，形成3个膨隆的突起，其中两侧2个对称的隆起体积较大，为侧舌隆突。在侧舌隆突稍下方中线处有1个小突起，称为“奇结节”。约在胚胎第6周，侧舌隆突生长迅速，越过奇结节，并在中线联合。若侧舌隆突未联合或联合不全，可形成分叉舌。甲状腺发育自奇结节和联合突之间中线处的内胚层上皮。胚胎第4周，此部位上皮增生，形成管状上皮条索，为甲状舌管。胚胎第6周，甲状舌管逐渐退化，与舌表面失去联系。若甲状舌管未退化，其残留部分可形成甲状舌管囊肿。

舌是口腔内的重要器官，由纵、横和垂直三种不同方向的骨骼肌相互交织所组成，具有味觉功能，能协助相关的组织器官完成语言、咀嚼、吞咽等重要生理功能。舌的前2/3为舌体，可以游离活动。舌体的前端为舌尖，上面为舌背，下面为舌腹，两侧为舌缘。舌的后1/3为舌根，借舌肌固定于舌骨和下颌骨。舌体和舌根以人字沟为界，形态呈倒V形，尖端向后有一凹陷处是甲状舌管残迹，称为“舌盲孔”。

1.舌黏膜　覆盖于舌表面，在舌根部向两侧返折至腭扁桃体及咽侧壁，舌背根部黏膜与会厌黏膜相延续，舌腹部黏膜折向口腔底，续于下颌牙槽突内面的牙龈黏膜。舌黏膜因部位不同，形态结构也不一样。

（1）舌背黏膜：呈粉红色，表面有许多小突起，统称为“舌乳头”。由于其形态、大小和分布的位置不同，舌乳头可分为丝状乳头、菌状乳头、轮廓状乳头和叶状乳头（图1-16）。

①丝状乳头：为白色刺棘状突起，数目最多，乳头尖端的上皮角化明显，上皮细胞常有剥脱现象。在某些疾病时，角化细胞剥脱延缓，并与食物、黏液、细菌等混杂，附着在乳头表面，形成厚度和颜色不同的舌苔。由于舌黏膜具有丰富的微血管网，当舌微循环障碍时，舌血流迟滞，血二氧化碳含量增多，使舌的色泽变暗。舌苔多少和舌色泽为中医学舌诊的主要观察内容，是诊断疾病的重要体征之一。

②菌状乳头：数目较少，散在于丝状乳头之间，形似蘑菇。其肉眼观呈鲜红色小点状，无角化。在菌状乳头的上皮内含有味蕾，因此菌状乳头除有一般感觉外，还有味觉功能。

③轮廓状乳头：是舌乳头中最大的一种，沿人字沟排列，一般为8～10个，在轮廓乳头周围有深沟环绕，乳头侧壁上皮中有味蕾，沟底有浆液腺并向沟内开口。该腺分泌的稀薄蛋白样液体，有冲洗和清除沟内食物残渣、溶解食物等作用，并有助于味觉感受器发挥其机能活动。

④叶状乳头：位于舌侧缘的后方，为4～8个并列的叶片状的小黏膜皱襞，颜色较周围黏膜稍红。一般来说，人类的叶状乳头很不发达或已退化，正常时不易被发觉，一旦发生炎症而疼痛，则被疑为肿瘤而就医。在叶状乳头深部的固有膜内也含有浆液腺，其导管开口在沟底部，作用与轮廓状乳头的味腺相似。

（2）舌根黏膜：表面光滑，无明显的乳头，但有许多丘状隆起，称为“舌滤泡”，由上皮下固有膜内淋巴小结聚集而成。舌滤泡总称“舌扁桃体”。滤泡的大小不等和形状不同，典型的舌滤泡顶部中央上皮下陷形成短而窄的管状细腔，称“滤泡腔”。腔底部有小唾液腺管的开口。滤泡腔上皮细胞周围密布淋巴小结，小结中的淋巴细胞可浸润上皮或穿过上皮进入滤泡腔，继而进入口腔，与唾液混合，形成小团，称为“唾液小体”。

（3）舌腹黏膜：光滑细腻，色泽红润。黏膜由舌下面折向口腔底时，在正中线上形成一条明显的皱襞，称为“舌系带”。若系带上份附着靠近舌尖，或下份附于下颌舌侧的牙槽嵴上，即产生舌系带过短，导致舌活动受到一定限制；若婴儿下中切牙萌出过早，可因频繁咳嗽，舌前后活动增多，或吮乳时舌系带及两侧软组织与切牙经常摩擦，而发生溃疡，长期不愈，称为“褥疮性溃疡”。

2.舌肌　舌肌为横纹肌，分为舌内肌和舌外肌。

（1）舌内肌：起止均在舌内，分别是舌上纵肌、舌下纵肌、舌横肌及舌垂直肌，肌纤维纵、横、垂直交织，收缩时改变舌的形态。

（2）舌外肌：起自下颌骨、舌骨和茎突，止于舌，分别为颏舌肌、舌骨舌肌和茎突舌肌，收缩时依肌纤维方向变换舌的位置。

舌内、外肌协同收缩，使舌能进行复杂而灵活的运动。在全身深度麻醉或昏迷时，舌部诸肌均松弛，舌向后缩，压迫会厌阻塞喉部，造成窒息，因此需将患者下颌推向前方或将舌牵出。

舌的血管、神经和淋巴管：舌的血液供应来自舌动脉，舌后1/3尚有咽升动脉的分支，而舌的静脉较为特殊，除存在舌动脉的伴行静脉外，还有舌下神经伴行静脉，二者向后均注入舌静脉。舌的神经有4个来源：舌下神经支配全部舌内肌和舌外肌；舌神经分布于舌的前2/3黏膜，司一般感觉；鼓索中的内脏运动纤维分布于下颌下腺和舌下腺，司分泌活动；内脏感觉纤维分布于味蕾，司味觉。舌咽神经的舌支分布于舌的后1/3部，兼有一般感觉和味觉；迷走神经的分支通过喉上神经的内支，分布于舌根和会厌，司味觉和一般感觉。舌的淋巴管极为丰富，全部淋巴管最终汇入颈深上淋巴结。

（二）腭

胚胎早期原始鼻腔和口腔彼此相通，腭（palate）的发育使口腔与鼻腔分开。腭的发育来自前腭突和侧腭突。在胎儿第9周时，左右侧腭突与前腭突自外向内、向后方逐渐联合。接触部位的上皮和基底膜破裂，两个突起的间充质融为一体。若一侧侧腭突和对侧侧腭突及鼻中隔未融合或部分融合时，即发生腭裂。腭裂可发生于单侧，也可发生于双侧。在腭突的融合缝隙中，有时有上皮残留，可发生发育性囊肿，如鼻腭囊肿、正中囊肿。

腭呈穹隆状，构成固有口腔的顶，腭的前2/3黏膜深处以骨为基础，构成硬腭。后1/3主要由软组织构成软腭，参与发音、言语及吞咽等活动（图1-17）。

1.硬腭　硬腭（hard palate）作为鼻腔和口腔的间隔，主要由上颌骨的腭突和腭骨的水平板构成其骨性基础，称为“骨腭”。其鼻腔侧由呼吸性黏膜被覆；口腔面则覆盖有口腔黏膜，表面为复层扁平上皮，正常呈淡粉红色。因长期咀嚼，受食物的摩擦，上皮表层常有轻度角化。在尖牙以前，牙槽突根部的黏膜及腭正中缝处的黏膜均缺乏黏膜下层，黏膜与骨膜紧密相接，因而黏膜移动受限。自前磨牙以后的腭部，出现疏松的黏膜下层，内含纯黏液性的腭腺，其主要分布于硬腭的中央区，向后其数量逐渐增多。腭的前部及两侧均无腭腺。硬腭部具有临床意义的解剖标志为：

（1）腭正中缝：为硬腭中线上纵行的黏膜隆起。

（2）切牙乳头：又称“腭乳头”，位于腭正中缝前端，左右上颌中切牙间的腭侧，其深面为切牙孔，鼻腭神经、血管经此孔穿出，向两侧分布于硬腭前1/3。切牙乳头是鼻腭神经局部麻醉的体表标志。

（3）腭皱襞：位于硬腭前部，为由黏膜形成横行的嵴状皱襞。

（4）腭大孔：位于距硬腭后缘前约0.5cm及从腭中缝至第二磨牙腭侧龈缘的外、中1/3交界处。腭前神经及腭大血管经此孔通过，是腭前神经麻醉进针的标志。

（5）翼沟：位于上颌第三磨牙后内侧1～1.5cm处，触摸此处有一骨质隆起即翼沟，与腭裂手术有关。

2.软腭　软腭（soft palate）呈垂幔状，前与硬腭相连，后为游离缘，后缘的正中有一小舌样突起，称为“悬雍垂”。软腭两侧向下外方形成两个弓形黏膜皱襞，在前外方者为舌腭弓，在稍后内方者为咽腭弓，两弓之间容纳扁桃体。软腭主要由黏膜、黏膜下层、腭腱膜及腭肌等组成。黏膜下层中含有较多的黏液腺。黏膜下层在悬雍垂、舌腭弓及咽腭弓处组织疏松，炎症时易发生水肿。在黏膜下层深面为腭腱膜及腭肌。

腭的血管、神经和淋巴：腭部的血液主要由上颌动脉的分支腭降动脉供应，软腭尚有咽升动脉及腭升动脉分布。静脉回流至翼丛，淋巴主要回流至颈深上淋巴结。腭部的感觉神经来自三叉神经上颌支，软腭尚有舌咽神经分布。软腭运动主要由迷走神经咽支支配。

三、牙齿

牙齿（teeth）由牙釉质、牙本质、牙骨质三种硬组织和一种软组织——牙髓构成。牙釉质为特化的上皮组织，牙本质、牙骨质和牙髓属于结缔组织。牙齿的发育是一连续过程，包括牙胚的发生、牙体组织的形成和萌出。此过程不仅发生在胚胎生长期，而且可持续到出生以后。牙胚的发育是牙板向深层的结缔组织内延伸，其末端细胞增生而成。牙胚分为成釉器、牙乳头、牙囊。

成釉器起源于口腔外胚层，经历了蕾状期、帽状期和钟状期三个时期，最后形成釉质。牙乳头起源于外胚间充质，形成牙髓和牙本质，牙乳头是决定牙形状的重要因素。牙囊起源于外胚间充质，形成牙骨质、牙周膜和固有牙槽骨。

在帽状期时牙板与成釉器有广泛的联系，到钟状期末牙板被间充质侵入而断裂并逐渐退化和消失。有时残留的牙板上皮，以上皮岛和上皮团的形式存在于颌骨和牙龈中。婴儿出生后不久，偶见牙龈上出现针头大小的白色突起，称为“上皮珠”，俗称“马牙子”，可自行脱落。但残留的牙板上皮也可成为牙源性上皮性肿瘤或囊肿的起源。牙体硬组织的形成从生长中心开始。前牙的生长中心位于切缘和舌侧隆突的基底膜上。磨牙的生长中心位于牙尖处。牙釉质和牙本质的形成具有规律性和节拍性，交叉进行。

（一）牙齿的数目、名称、萌出时间和顺序

人的一生中先后出现两副牙齿，即乳牙（deciduous teeth）和恒牙（permanent teeth）（图1-18）。

乳牙共20个，上、下颌左、右各5个，其名称从中线起向两侧，分别为乳中切牙、乳侧切牙、乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙，并分别用罗马数字表示牙位。乳牙萌出的时间和顺序见表1-1。

书写病历时，用将全口牙齿分为上下左右四区，横线上代表上颌，横线下代表下颌，纵线左代表患者右侧，纵线右代表患者左侧，如：

乳牙从胚胎第2个月开始发生，到3岁多牙根发育完成，即从开始发生到牙根完全形成需要2年左右的时间。乳牙可能出现过早或延迟萌出，常见于下中切牙部位，在婴儿出生时或出生后不久即可出现。其因过早萌出而没有牙根，故常较松动，过于松动者应拔除，以免脱落误入食管或气管而发生危险。

恒牙为28～32个，上、下颌的左、右侧各7～8个，其名称从中线起向两侧，分别为中切牙、侧切牙、尖牙、第一双尖牙、第二双尖牙、第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙，并分别用阿拉伯数字表示牙位。恒牙萌出的时间和顺序见表1-2。乳恒牙交替时期见图1-19。

（二）牙齿的解剖形态

1.牙齿表面各部名称　每个牙齿从外形上均可分为牙冠、牙根和牙颈三部分（图1-20、图1-21）。牙齿暴露在口腔的部分称为“牙冠”；牙齿埋在牙槽骨内的部分称为“牙根”；牙冠和牙根的交界处称为“牙颈”。每个牙齿的牙冠有5个面（前牙为4个面、1个切缘），即近中面、远中面、舌（腭）面、唇（颊）面、咬合面。前牙的切缘由唇面与舌面相交而成。

2.牙根的数目　牙根的数目与形态随各牙的功能不同而有所不同。一般切牙、尖牙、双尖牙为单根，但上颌第一双尖牙多为双根。下颌磨牙一般为双根，上颌磨牙一般为3个根。上、下颌第三磨牙的根变异较大，有时融合为单根。了解牙根的数目和形态，对牙髓病的治疗和牙拔除术都有重要的临床意义。

3.牙髓腔　牙齿中心的空腔称为“髓腔”。相当于牙冠部分的髓腔称为“髓室”，髓室的形态与牙冠外形一致。髓室内与牙齿咬合面相对应的壁称为“髓（室）顶”。在多根牙内，髓室与根分歧相对应的壁，称为“髓（室）底”。位于牙根内部的髓腔细长呈管状，称为“根管”。髓室与根管相交界处，称为“牙根管口”。在根尖部的髓腔与牙周组织相通的孔称为“牙根尖孔”。

（三）牙齿的构成

牙齿由牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓构成。前三者为钙化的硬组织，后者是软组织，居于中空的髓腔内（图1-22）。

1.牙釉质　牙釉质（enamel）被覆于牙冠表面，为人体中钙化程度最高、最坚硬的组织。因其钙化程度最高，所以呈乳白色半透明状，对牙本质和牙髓起保护作用。

2.牙本质　牙本质（dentine）构成牙体的主体，呈淡黄色，具有坚韧性，硬度仅次于牙釉质。在牙本质小管内含有牙髓分出的神经末梢，因此牙本质受到刺激时有明显的酸痛感。

3.牙骨质　牙骨质（cement）包裹于牙根和牙颈周围，呈微黄色，其组织结构与骨组织相似。牙骨质借牙周膜将牙齿固定在牙槽窝。

4.牙髓　牙髓（dental pulp）位于牙髓腔内，是富于细胞、血管和神经的疏松结缔组织。其中位于牙冠腔内的牙髓称为“冠髓”，位于牙根管内的牙髓称为“牙根髓”。牙髓的神经和血管均自牙根尖孔出入。牙髓神经只有痛觉感受器，而缺乏定位感觉功能。因此，任何对牙髓的刺激都可引起痛觉反应，但难以定位。因牙髓腔周围为坚硬的牙质，当牙髓发炎时，牙髓充血和肿胀，致使压力增高，压迫神经、血管引起严重的疼痛。牙髓一旦坏死或被摘除，牙齿组织就会变得脆弱、易于崩裂。

（四）牙齿的功能

切牙和尖牙位于口角前方，称为“前牙”；双尖牙和磨牙位于口角后方，称为“后牙”。切牙的功能是切断食物、发齿音。尖牙能够撕裂食物、支撑口角、保持口唇外观丰满。磨牙起捣碎和磨细食物的作用。

（五）牙齿发育异常

牙齿在生长发育期间受到某些全身性和局部性不利因素影响，如外伤、感染、营养缺乏等均可导致牙齿在数目、形态、结构和萌出等方面发生异常。

1.牙萌出异常　牙萌出有较稳定的时间和顺序，若受到某些因素的影响则可导致牙萌出过早或过迟，萌出困难或异位。

2.牙数目异常　由于牙胚发育时形成过多的牙蕾，致使牙胚分裂而导致额外牙。额外牙可发生在颌骨的任何部位，但最常见于上颌两中切牙之间。额外牙可萌出或阻生在颌骨内。无牙症指根本未曾发生牙，可见于个别或数个牙缺额或全部无牙。个别牙缺额多见于恒牙列的第三磨牙缺额，其次为上颌侧切牙或下颌第二前磨牙。多数或全口牙缺额称为“无牙畸形”，常为全身性发育畸形的一部分，如Riger综合征、少汗性外胚叶发育不良等。

3.牙形态与结构异常　牙体积超过正常值范围并与牙列中其他牙明显不对称者，称为“巨牙”或“小牙”。巨牙或小牙可以是个别牙，也可以是多个牙甚至全口牙。个别牙过小多见于上颌侧切牙、第三磨牙和额外牙。全口牙过小见于外胚叶发育不良、唐氏综合征、先天性垂体功能减退。巨牙偶见于上颌中切牙和下颌第三磨牙。全口牙过大见于垂体功能亢进。由于牙发育期两牙胚融合在一起而导致融合牙，乳、恒牙均可发生融合，最常见于下颌乳切牙。由一个内向的凹陷将一个牙胚不完全分开而形成双生牙，乳、恒牙均可发生。两个发育完成后的牙借增生的牙骨质结合在一起而形成结合牙，多见于上颌第二和第三磨牙。牙发育期间成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中，牙发育完成后则呈囊状深陷畸形，表现为畸形舌侧窝、畸形舌侧尖和牙中牙，其中畸形舌侧窝多见于上颌侧切牙。牙面中央窝伸出一个圆锥形或半球形的牙尖，称为“畸形中央尖”，多发生在下颌前磨牙，常对称发生。

4.牙结构异常　婴幼儿时正是牙齿发育期间，在此期间患水痘、猩红热、麻疹等全身性疾病，营养不良如维生素A、D及钙、磷等缺乏，严重的乳牙根尖周围感染，氟摄入量过多等，母亲在怀孕期间患风疹、梅毒等疾患或受某些遗传因素影响，均可导致牙釉质发育不全。牙釉质发育不全常伴有外胚叶发育障碍，可累及乳牙和恒牙，表现为牙面呈窝状或带状釉质缺损。在牙发育期间，过多摄入氟而导致氟牙症，受累牙多见于上前牙，牙面上有白垩状斑点或黄褐色斑点，重者多数牙或全部牙受累，甚至釉质缺损。在牙发育期间服用了四环素类药物而引起的牙齿内源性着色者，称为“四环素着色牙”，表现为牙冠变色呈黄色、褐色、灰褐色。

四、牙周组织

牙周组织（periodontal tissue）是牙根周围起支持、固定和保护作用的组织，包括牙龈、牙周膜和牙槽骨。

（一）牙龈

牙龈（gum）是口腔黏膜的一部分，覆盖在牙颈与牙槽嵴之间，呈浅粉色，坚韧而有弹性。牙龈由上皮层和固有层组成，因缺少黏膜下层，使固有膜直接与骨膜相连，故牙龈不能移动。牙龈可分为游离龈、附着龈和龈乳头。

1.游离龈　游离龈为牙龈边缘不与牙面附着的部分。游离龈与牙齿间的空隙为龈沟，正常龈沟的深度不超过2mm。龈沟深超过正常范围，通常认为是病理性的，称为“牙周袋”。龈沟内含有龈沟液，牙龈健康者有少量龈沟液，牙龈炎症明显时，龈沟液量明显增多。同时，龈沟液量也受一些机械性刺激和化学性的影响。龈沟液的成分与血清相似，含有氨基酸、电解质、免疫球蛋白、多种酶类和细胞因子等，具有清除异物、抗菌、促进上皮与牙贴附及增强牙龈免疫力的作用。同时，龈沟又是微生物的培养基地，利于菌斑和牙石的形成。

2.附着龈　附着龈在游离龈的根方，紧密附着在牙槽嵴表面。附着龈表面有呈橘皮样的凹陷小点，称为“点彩”。点彩可增强牙龈对机械摩擦力的抵抗，当炎症水肿时，表面点彩可消失，牙龈变光亮。

3.龈乳头　两牙之间突起的牙龈，称为“龈乳头”。牙龈在后牙的颊侧与舌侧之间形成低平凹下，如山谷一般，称为“龈谷”。龈谷表面覆盖薄而无角化上皮，成为牙龈的脆弱区。此区不易清洁，易形成菌斑和牙石。在老年或疾病时，龈乳头萎缩，使牙间隙显露出来，可引起食物嵌塞和牙石的堆积，导致牙周炎的发生。

牙龈的血液供应来自牙槽动脉的分支。牙龈含有丰富的淋巴管，起自牙龈固有层中乳头层，汇合成牙槽骨骨膜淋巴网，回流到颏下和下颌下淋巴结中。牙龈的神经上颌来自上牙槽神经和腭前神经，下颌来自下牙槽神经和舌神经。

（二）牙周膜

牙周膜（periodontium）是连接牙根和牙槽骨之间的致密结缔组织（图1-23），厚度为0.15～0.38mm，由纤维、基质和细胞组成，具有抵抗和调节牙所承受的咀嚼压力，起悬韧带的作用，又称“牙周韧带”。

1.纤维　牙周膜的纤维主要由胶原纤维和耐酸水解性纤维组成，包括主纤维和间隙纤维两种排列形式不同的纤维。主纤维为牙根周围呈辐射状排列的胶质纤维束，纤维的一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨，仅在牙颈部游离，分布在牙龈固有层中，在咀嚼时牙齿可做轻微的活动以缓解来自各方面的压力和冲击力。主纤维之间为疏松的间隙纤维。主纤维自牙颈向根尖可分为牙槽嵴组纤维、水平组纤维、斜行组纤维、根尖组纤维和根间组纤维。

（1）牙槽嵴组纤维：起于牙槽嵴顶，呈放射状向牙冠方向走行，止于釉牙骨质界下方的牙骨质。其功能是将牙向牙槽窝内牵拉，对抗侧方力保持牙直立。

（2）水平组纤维：在牙槽嵴纤维的根方，呈水平方向分布，一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨中，是维持牙直立的主要支撑。

（3）斜行组纤维：是牙周膜中数量最多、力量最强的一组纤维。除根尖区和牙颈部外，均是斜行纤维分布的区域，具有将牙悬吊在牙槽窝内的功能。

（4）根尖组纤维：起于根尖区的牙骨质，呈放射状，止于根尖周围的牙槽骨，具有固定牙根尖的作用，保护进出根尖孔的血管和神经。

（5）根间组纤维：只存在于多根牙，起自根分叉处的牙根间骨隔顶，止于根分叉区牙骨质，防止牙根向冠方移动。

在牙周膜中无成熟的弹性蛋白，但有两种不成熟的弹力纤维，即Oxytalan和Eluanin纤维。由于牙周膜更新很快，故而不利于弹力纤维的成熟。

2.基质　主要由黏蛋白和糖蛋白组成，作用是维持牙周膜的代谢，保持细胞的形态、运动和分化。

3.细胞　在牙周膜中，分布最多的细胞为成纤维细胞，此外还有成牙骨质细胞、成骨细胞、破骨细胞和未分化间充质细胞。另外，在牙周膜中，邻近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团，与牙根表面平行排列，称为“Malassez上皮剩余”。这是牙根发育期上皮根鞘残余。其平时呈静止状态，当受到炎症刺激时，上皮增殖成为颌骨囊肿和牙源性肿瘤的来源。

牙周膜的功能：具有对牙齿的支持功能，将牙齿固定在牙槽窝内。牙周膜一旦受到破坏，牙齿就会因失去附着而松动。牙周膜还具有调节和缓冲咀嚼力的功能。牙周膜有丰富的神经和末梢感受器，对疼痛、压力和震动都有很敏锐的感觉。牙周膜中丰富的血供具有营养功能，不仅营养牙周膜本身，而且营养牙骨质和牙槽骨。牙周膜不断地进行更新和改建而具有形成功能。成纤维细胞不仅有合成胶原、基质、弹力纤维和糖蛋白的功能，还有吸收胶原吞噬异物的功能；成骨细胞和成牙骨质细胞不断地形成新的牙骨质和牙槽骨。

牙周膜的增龄变化：随着年龄的增长，牙周膜中胶原纤维增多，细胞成分减少。基质中硫酸软骨素减少，牙周膜厚度变薄。在正常情况下，牙骨质与牙釉质结合处是结合上皮附着的正常解剖位置。随着年龄的增加和炎症的刺激，结合上皮附着水平缓慢向根方移动。

（三）牙槽骨

牙槽骨（alveolar bone）是上下颌骨包埋牙根的突出部分，又称“牙槽突”。牙槽骨的游离缘称为“牙槽嵴”，容纳牙根的窝称为“牙槽窝”，两牙之间的牙槽突部分称为“牙槽中隔”。牙槽骨是支持牙齿的重要组织。牙槽骨分为固有牙槽骨、密质骨和松质骨。

1.固有牙槽骨　衬于牙槽窝的内壁，包绕牙根，与牙周膜相邻，在牙槽嵴处与外骨板相连。固有牙槽骨为一薄层多孔的骨板，无骨小梁结构，因此在X线上表现为围绕牙周膜外侧的一条白色阻射线，称为“硬骨板”。当牙周膜发生炎症或外伤时，硬骨板首先消失。

2.密质骨　为牙槽骨的外表部分。上颌牙槽骨的唇面尤其是前牙区很薄，而下颌舌侧骨板比颊侧厚。因此局部麻醉时，上颌前牙做局部浸润麻醉效果比下颌好。

3.松质骨　由骨小梁和骨髓组成，位于固有牙槽骨和密质骨之间，含有细纤维、哈弗系统、骨小梁和骨髓。

牙槽骨是可塑性组织，具有受压力被吸收、受牵引力而增生的特性，临床上利用此特性可使错畸形的牙齿得到矫治。

牙槽骨随着年龄的增长牙槽嵴的高度减少。与身体其他骨一样，牙槽骨可出现生理性的骨质疏松，骨的吸收活动大于骨的形成。

五、口腔黏膜

口腔黏膜（mucous membrane of mouth）覆盖于口腔表面，前与唇部皮肤相连，后与咽部黏膜相接。口腔黏膜各部位的功能不同，其结构也各具特点。

（一）口腔黏膜的基本组织结构

口腔黏膜由上皮、固有层和黏膜下层组成（图1-24）。

1.上皮　口腔黏膜上皮由角质形成细胞和非角质形成细胞组成，以角质形成细胞为主。上皮全层为复层鳞状上皮。角质形成细胞由浅入深可分为角化层、粒层、棘层和基底层4层。

（1）角化层：为上皮最表浅层，细胞扁平，体积较大，细胞器和细胞核消失。胞浆内充满角质蛋白，细胞周界形成致密角质膜。苏木精-伊红（HE）染色为均质嗜酸性物，细胞间桥消失，称为“正角化”，如在硬腭。上述细胞中含有浓缩未消失的细胞核，则称为“不全角化”，如在牙龈。除牙龈、硬腭和舌背丝状乳头有角化层外，其他黏膜（唇、颊、舌腹、口底、软腭等）在正常情况下无角化层。

（2）粒层：位于角化层的深面，一般由2～3层扁平细胞组成。胞浆内含嗜碱性透明角质颗粒，染色深，胞核浓缩。电镜下见近角化层的粒层细胞内张力细丝致密，并且与透明角质颗粒关系密切。

（3）棘层：位于粒层的深面，细胞体积大，呈多边形，由增生的基底细胞发育而来，越向浅层，细胞越扁平。电镜下见细胞膜内有致密物质组成的附着斑，其中有张力细丝附着并折返回胞浆。此层细胞内蛋白质合成最活跃。

（4）基底层：位于上皮的最深面，为矮柱状或立方形细胞，排列整齐，细胞有分裂、繁殖能力，能不断补充表层脱落细胞，借基底膜与固有层结缔组织相连。电镜下基底细胞与结缔组织相连接处形成半桥粒，附着在基板上。光镜下见胞核圆，染色深。基底细胞和邻近的棘层细胞有增殖能力，称为“生发层”。

口腔上皮始终处于更新状态，其主要过程是生发层细胞分裂增殖，并不断向上皮表面移动。其在移动过程中不断分化并发生形态变化，最后到达上皮表面并脱落于口腔中。在口腔黏膜上皮，细胞从基底层移动至角化层的时间为10～14天。正常情况下脱落的细胞数量与新生的细胞数量保持平衡，如平衡被打破将产生上皮增生或萎缩性病变。

口腔黏膜上皮内还分布一些不参与上皮细胞增生和分化的非角质形成细胞，包括黑色素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞。在普通切片下，这些细胞胞浆不着色，因此称为“透明细胞”。

黑色素细胞：位于口腔黏膜上皮的基底层。光镜下胞浆透明，胞核圆，胞浆内含黑色素颗粒。黑色素细胞无张力细丝及桥粒，内质网和高尔基复合体发达。临床上牙龈、硬腭、颊和舌常见有黑色素沉着，这些部位也是黑色素性病变的好发部位。

朗格汉斯细胞：主要位于棘层，也见于基底层。电镜下见细胞无张力细丝，无桥粒胞浆，内有特殊的棒状或球拍样颗粒。

梅克尔细胞：位于基底层，成群分布，是一种压力或触觉感受细胞。

2.固有层　由含有较多纤维的致密结缔组织构成，其在口腔各部位的厚度不等。固有层与上皮相接处参差不齐，上皮伸向结缔组织的部分称为“上皮钉”，或称为“上皮基层突”。固有层突向上皮部分为结缔组织，称为“结缔组织乳头”。乳头的高度随部位的不同而有差异。在乳头层接近上皮处有毛细血管网及神经末梢，血管不分布到上皮层。游离的神经末梢从基底细胞之间穿过，进入上皮内，且有丰富的神经感受器。

口腔黏膜上皮与其深面的固有层结缔组织紧密结合。这种结合使固有层结缔组织形成的许多乳头状突起和上皮深面形成的许多上皮嵴紧密镶嵌在一起。光镜下可见上皮和固有层之间有一膜状结构，称为“基底膜”，厚1～4μm，过碘酸希夫（PAS）反应呈阳性。电镜下基底膜由透明板、密板和网板三部分组成。在某些疾病时，如类天疱疮，上皮和结缔组织在透明板处分离形成上皮下疱；在癌前病变时，基底膜中的Ⅳ型胶原蛋白等成分也会发生改变，有利于癌变细胞向结缔组织中浸润。

3.黏膜下层　由疏松结缔组织构成，内含丰富的小唾液腺，较大的血管、神经、淋巴管及脂肪组织。其功能主要是为固有层提供营养及支持。黏膜下层主要分布在被覆黏膜，牙龈、硬腭的大部分区域及舌背无黏膜下层，而与其深部的骨和肌肉直接紧密相连。

（二）口腔各部位黏膜的结构及特点

口腔黏膜按其所在部位的结构和功能可分为三类，即咀嚼黏膜、被覆黏膜和特殊黏膜。

1.咀嚼黏膜　咀嚼黏膜在咀嚼时承受压力和摩擦，包括牙龈和硬腭黏膜。咀嚼黏膜的上皮有角化，正角化时有明显的粒层，不全角化时粒层不明显。棘层细胞间桥明显，固有层较厚，乳头长，固有层深部或直接附着在骨膜上，形成黏骨膜。咀嚼黏膜与深部组织附着牢固，不能移动。

2.被覆黏膜　口腔黏膜中除咀嚼黏膜和舌背黏膜以外均称为“被覆黏膜”，是一种保护性覆盖黏膜，不承受咀嚼力量，如舌、颊、前庭、牙槽、口底、舌下、软腭等处的黏膜。其表面平滑，粉红色，无角化。固有层含胶原纤维、弹性纤维和网状纤维。被覆黏膜有疏松的黏膜下层，富有弹性，有一定的活动度。

3.特殊黏膜　舌背黏膜是特殊黏膜，具有一定的延展度。舌背黏膜呈粉红色，上皮为复层鳞状上皮，无黏膜下层，有许多舌肌纤维分布于固有层。舌体部的舌背黏膜表面有许多小突起，称“舌乳头”。根据其形态、大小和分布位置，头乳头可分为丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头和叶状乳头。

（三）口腔黏膜的功能和增龄变化

口腔黏膜能抵抗机械刺激，承受各种压力、切力、牵拉力和摩擦力。作为屏障，口腔黏膜可阻止病原微生物和毒性有害物质的侵入。口腔黏膜还有感觉功能，可对疼痛、触动和温度做出反应，具有特殊的味觉感觉系统。此外，口腔黏膜还与唾液的分泌及某些药物的渗透性吸收有关。

随着年龄的增长，机体代谢活动降低，口腔黏膜组织结构也发生明显变化，如上皮萎缩变薄，舌背黏膜丝状乳头数量减少及叶状乳头增生，唇及颊可出现血管痣，舌腹部可见静脉曲张性小结，感觉功能下降，小唾液腺出现萎缩等，老年患者多发生口干、黏膜烧灼感及味觉异常。