论太阳病的“三纲鼎立”

导师指导我读书，要求《伤寒论》与温病学著作相对照，这样才能详细了解外感热病的证治全貌。在阅读《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇时，我深切地体会到外感热病在病因、病机上的区别及中医学对外感热病的认识过程。

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）

这是《伤寒论》正文的第1条，开宗明义，首揭外感病证之大纲。其“太阳之为病”一句，是指足太阳膀胱经为人体的藩篱，太阳之经气有抵御外邪之功能，一旦外邪侵袭人体，则首先侵袭足太阳膀胱经导致“太阳病”。太阳病是表证，其临床特点是“脉浮，头项强痛而恶寒”。其脉之所以浮，是因为邪气袭表，则人体之正气必然调动到体表以抗邪，因气血行于表，所以见“脉浮”。头部、项部是足太阳膀胱经之循行路线，因为邪气侵袭，导致足太阳膀胱经经气不利，气血运行障碍，所以见“头项强痛”。邪气袭表，必然导致卫阳之气宣发受阻，体表温煦功能降低，所以出现“恶寒”之症。可以说“脉浮，头项强痛而恶寒”是各种邪气侵袭体表所必见的共有症状，所以说本条是所有“太阳病”的提纲。

太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）

第2条是太阳中风证的提纲，指出了太阳中风证的主症。“太阳病”一句，指出了病在太阳之表，与“名为中风”一句相联系，就称为“太阳中风”证。其主症是“发热，汗出，恶风，脉缓”。与第1条结合起来看，其临床表现应是恶风寒，发热，头项强痛，汗出，脉浮缓。本证的病因是“中风”，即风邪侵袭人体。风为阳邪，善行数变，四季皆有。因其四季皆有，故风邪为患每多兼夹，或夹寒，或夹热，或夹湿，或夹燥，不一而足。本条之风，所夹者何？结合其治疗用辛温之剂桂枝汤来看，应是风邪夹寒者，即以风邪为主，兼夹寒邪。究其病机，因风寒之邪袭表，卫气宣发不畅，所以见恶风寒。邪气袭表，正邪相争，阳气浮行于表，功能亢奋，故见发热。关于其恶风寒与发热的形式，本篇第12条形容为“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”。其所说之“啬啬”是指收涩貌，即皮肤收啬。“淅淅”是指淋水貌，即如淋雨水之状。概言之，是指感受风寒之人，遇风冷即畏恶，而呈“激凌”状，故有人称之为“见风则恶”，可见其恶风寒之势并不严重。“翕翕发热”，是指其热势如鸟之闭合羽毛，即如人之穿衣过暖，言其热势不高，验之临床，体温一般在38℃以下。其头项痛，是因邪气袭表，气血运行不畅，不通则痛。风为阳邪，其性上行，故其疼痛主要表现在头项部。关于汗出的机理，正如《黄帝内经》所说“阳加于阴谓之汗”。阳，是指风为阳邪；阴，是指营阴，即体液。

风邪开泄腠理，营阴不能内守而外泄，故见汗出。本篇第12条所说的“阳浮而阴弱”，第95条所说的“发热汗出者，此营弱卫强”，都是讲太阳中风发热与汗出的病机。就是说，因为卫分的风邪强盛，正邪相争而致发热，因为风邪开泄腠理，腠理不固而导致营阴外泄，故称之为“风伤卫”。邪盛于表而营阴受损，故脉浮而缓，即脉象轻取即得而按之缓怠而力度不足，故称之为“表虚”。

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）

第3条是太阳伤寒证的提纲，指出了太阳伤寒证的主症。“太阳病”一句，也是指出了病在太阳之表，与“名为伤寒”一句相联系，就称为“太阳伤寒证”。其主症是：“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧。”与第1条结合起来看，其临床表现应是恶寒，发热或尚未发热，头项强痛，身体痛，呕逆，脉浮紧。本证的病因是伤寒，即人体被寒邪所伤，也就是外感寒邪。寒主收引，伤于寒者皮肤收缩紧束，卫阳郁于里而不能宣发于表，故首先出现恶寒，且恶寒重，患者主诉是“怕冷”，被覆、向火而不能解。至于发热，在太阳伤寒初起，或有或无。这是因为，伤寒初起卫阳郁于里，呈寒邪在表，阳气内郁的态势，正气与邪气并不相争，所以患者突出感觉恶寒，发热并不明显。一旦郁勃之阳郁极而发，阳气鼓动于表，正邪必然相争，势必呈现发热，且热势可逐渐升高而呈高热，甚至如《黄帝内经》所说，呈“体若燔炭”之势。但就患者自我感觉而言，仍以恶寒为主，这就是通常所说的恶寒重、发热轻。这里所说的发热轻，并不是指热势低，而是患者自觉症状，恶寒与发热相较，恶寒偏重，而对发热不敏感。条文中的“必恶寒”的“必”字，是强调恶寒为突出的、必有的症状。头、项、周身疼痛并伴有拘紧感，是太阳伤寒的又一主症。这是因为，寒主收引，主凝滞。寒邪伤人，皮肤、肌肉、血脉收缩牵引，营阴凝滞，血行不畅，不通则痛，故周身各部位拘紧疼痛。因其血脉拘急，营阴凝滞，血行艰难，故脉紧，有如牵绳转索之感，因其邪在表，正气趋表，故脉浮。因此，表寒之证可见脉浮而紧。因其表寒困束，气机闭塞，气失宣降，胃气不得下行，故上逆而作呕恶。总而言之，太阳伤寒之证，临床见一派寒凝阳郁之象，故称之为“表实”。

伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，苦躁烦，脉数急者，为传也。（4）

伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。（5）

此二条是承前面三条讲太阳病传变与否的条文。可以说，是对前三条的补充。

太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。（6）

第6条是太阳温病的提纲，指出了太阳温病的主症。“太阳病”一句，仍是指出病在太阳之表，与“为温病”一句相联系，就称为“太阳温病”。其主症是“发热而渴，不恶寒者”，与第1条结合起来看，其临床表现应是发热，不恶寒，口渴，脉浮数。由其病名及临床表现分析，本证的病因应是外感热邪或伏寒化温，伏邪自内外发。因热为阳邪，开泄腠理，所以病变初起正气就奋起与邪气抗争，正邪相争而见发热。其“不恶寒”之论应当认真分析，也就是说，太阳温病初起并非全无恶寒之症，而是与发热相较，恶寒轻微而已。即如第3条所说“或已发热，或未发热”，其“或未发热”并非指不发热，只是讲先见恶寒，后见发热，且自觉恶寒重，发热轻而已。因本条是热邪为患，其发热为突出症状，恶寒反而不显。口渴，是因热邪伤津所致。太阳病属表证，故必见浮脉，这在第1条太阳病提纲中已经明示。但太阳中风脉缓，太阳伤寒脉紧，而太阳温病条下却未言脉象，据其病名、病因分析，应是数脉无疑，故吴鞠通在《温病条辨》中明确提出温病的脉象应是“脉不缓、不紧而动数”。这里既指出了温病的脉象，又与中风、伤寒做出了鉴别。应当认真思考的是，同是讲太阳病，本条与第2条、第3条论述则有不同。前两条均提出了恶风、恶寒，脉缓、脉紧，而本条却提出“不恶寒”且未言脉象。由本条的“太阳病”来看，其证显系表证，且属表热证，但其“不恶寒”之说，又与表证不符。究其原因，一种可能是如上所述，所谓“不恶寒”，并非全不恶寒，只是与发热相较症状轻微而已。另一种可能是，本条乃错简。理由为“发热而渴，不恶寒者”应是里热证，或为太阳之里，或为阳明病，王叔和整理编次时将其与太阳伤寒、太阳中风并列而一并列入“太阳篇”。总之，无论是哪种原因，本条与前面两条之论不完全一致确是不争的事实。因此，后世认为《伤寒论》“详于寒而略于温”。虽然如此，但本条毕竟赫然列于篇中，且言之凿凿，与太阳中风、太阳伤寒并列而称为太阳温病。由此言之，后世又有人认为《伤寒论》为外感病之专书，其中既论伤寒，又论温病，因论温病的部分“亡于兵燹”，以致论温病者寥寥且残缺不全。由此言之《伤寒论》中“详于寒而略于温”是客观存在的，也正是因其“略于温”，才导致在明代以前的漫长历史进程中对温病的认识肤浅，乃至以伤寒法治温病为大多数医家所认可。反过来说，也是因其“略于温”，才给后世温病学家提供了广阔的研究空间，最终形成了与伤寒学派并列的温病学派。

搁置寒温之争，面对客观事实，现存的《伤寒论》中，关于太阳中风、太阳伤寒、太阳温病三类证候的论述，明确地昭示了外感风邪、外感寒邪、外感热邪或伏寒化温病因、病机、证治的不同。太阳中风者，治以解肌驱风，方用桂枝汤；太阳伤寒者，治以发汗散寒，方用麻黄汤，二者皆属辛温解表剂。太阳温病者，书中无方，故后世发展其治法，或用《伤寒论》中之麻杏甘石汤，或用《温病条辨》之银翘散，总之是以辛凉解表为法，可谓源于《伤寒论》而又有所发展。由此言之，外感表证可以分为三类，一曰太阳中风，一曰太阳伤寒，一曰太阳温病，三者病因、病机、临床表现不同，治法亦大异。这种分类方法，在《伤寒论》中已眉目朗列，毋庸置疑。

喻嘉言在《尚论篇卷一·论太阳伤寒证治大意》中说：“夫足太阳膀胱之病，主表也。而表有营、卫之不同，病有风、寒之各异。风则伤卫，寒则伤营，风寒兼受，则营卫两伤，三者之病，各分疆界。仲景之桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，鼎足大纲，三法分三证。风伤卫，则用桂枝汤；寒伤营，则用麻黄汤；风寒两伤营卫，则用大青龙汤。用之得当，风寒立时解散，不劳余力矣。”喻氏此论被后世称之为“三纲鼎立”说。所谓风伤卫，是指风邪开泄腠理，卫分被风邪所伤；寒伤营，是指寒主凝滞，营阴凝涩不通。而大青龙汤证，乃太阳伤寒兼里热亢盛之证。其病机是，寒邪闭塞腠理，阳郁不伸，郁而化热，形成表寒里热证，从病因学的角度来看，仍属麻黄汤“寒伤营”的范畴，言其“风寒两伤营卫”，颇为牵强，故喻氏“三纲鼎立”之说亦难成立。无怪乎后世学者对其多有否定，称其为“文章高手”。也就是说，喻氏此说纯属做文章，而于理不合。

其实，在《伤寒论》中，确实存在“三纲鼎立”之条文，此无它，即“太阳中风”“太阳伤寒”“太阳温病”也。依此三纲发展，则有桂枝剂系列方、麻黄剂系列方，温病则另成一大派系矣。可见仲景“三纲”之列，不为无由，而是含义深远，发人深思也。