（四）病案分析

1.胸痹心痛医案

柳某，男，就诊时65岁。首诊日期：2016年1月4日。

主诉：胸闷、气短，活动无力两个月。

现病史：患者2015年11月4日突然出现心胸憋闷不适，气短，乏力，就诊于沈阳军区总医院，经检查诊断为“冠状动脉粥样硬化，急性心肌梗死”。造影提示冠状动脉弥漫性堵塞：左前降支95%，左回旋支90%；右冠脉85%。因病变血管部位多且堵塞严重，基础病多，未行手术治疗，仅内科保守治疗。2015年11月15日晚，患者再次发病，遂经逐级转诊至北京安贞医院行手术治疗。因患者有糖尿病病史23年，持续性血糖增高、周身弥漫性动脉硬化，选不到正常血管，存在手术禁忌证，故未做成手术。于是选择内科保守治疗，在内科治疗的同时，心绞痛频繁发作，因本人及家属仍存进一步诊治的愿望，遂经人介绍求诊我院专家门诊治疗。现症见：胸痛时作，胸闷、气短，动则尤甚，咽干，手足热，纳寐尚可，大便每日一行。既往史：糖尿病病史23年，目前胰岛素联合二甲双胍或阿卡波糖降糖治疗，空腹血糖9.2～9.5mmol/L。高血压病史1年，目前口服美托洛尔25mg，日1次。糖尿病肾病病史10余年，肾功能不全病史5年，肌酐250μmol/L。查体：舌体胖大，舌质红绛，花剥苔，脉弦细无力。

诊断：中医诊断：胸痹心痛。西医诊断：冠心病。

治则：益气养阴，活血通络。

处方：生脉饮合血府逐瘀汤，加生黄芪30g、丹参15g、炮山甲6g。10剂，水煎服，每日1剂。

二诊：2016年1月15日。患者服药10剂后胸痛胸闷气短减轻，能下楼活动，精神状体好转，吃饭睡眠正常，仍有咽干、手足心热，舌质红绛，苔少，脉弦细。效不更方，上方继服10剂。

三诊：2016年2月2日。患者服药后诸症缓解，考虑患者家住大连，复诊不方便，春节临近，病情也基本稳定，配制膏方1剂，缓则治其本。治则：滋补少阴心肾，兼用活血通络止痛。处方：半夏泻心汤合栝楼薤白半夏汤合五苓散合六味地黄汤合五子衍宗丸合血府逐瘀汤合生脉饮合二仙汤，加生黄芪30g、黄精15g、三七粉10g、龟甲胶15g、鹿角胶15g、蜂蜜15g、木糖醇30g。10剂成膏，8～10g/次，日服两次。

四诊：2016年4月13日。胸闷气短明显改善，体力较前好转，口腔偶有溃疡，手足热，夜寐稍有欠佳，纳可，二便通畅。查体：舌质紫暗，舌中有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：糖化血红蛋白8.4%，肾功能：肌酐150μmol/L。处方：六味地黄汤合五子衍宗丸合血府逐瘀汤合滋肾通关丸合生脉饮合二仙汤，加桂枝15g、炙甘草10g、人参15g、丹参15g、生黄芪30g、黄精15g、三七粉10g、葛根30g、天麻10g、绞股蓝15g、鹿角胶15g、龟甲胶15g、木糖醇30g。10剂成膏，服法同前。

五诊：2016年7月4日。无明显胸闷，略有胆怯，体力佳，手足热较前有所减轻，口腔溃疡，夜半易醒，小腿偶痛，纳食可，二便正常。查体：舌质红绛，舌体胖大，中间少苔，边薄黄苔，脉沉涩。辅助检查：糖化血红蛋白7.8%，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖11～12mmol/L。肾功能：肌酐95μmol/L。处方：上方去人参加西洋参15g、绞股蓝30g、栀子15g、淡豆豉15g。10剂成膏，服法如前。

按语：因患者家住大连，复诊困难，4年来间断服用膏方至今，期间根据消化、睡眠、心胸症状加减使用半夏泻心汤、黄连温胆汤、栝楼薤白半夏汤等。不仅心脏病症状缓解，肾功能也恢复正常。用药期间胸闷少有发作，无胸痛，体力有如常人，头发变黑，现为老年旅游团领队，生活质量明显提高。该患者糖尿病病史23年，合并糖尿病眼病、糖尿病肾病、肾功能不全、高血压、冠心病、心肌梗死。多病共存，患者求治于中医。中医辨证，病在少阴，心肾阴虚，阴损及阳，阴阳两虚。在少阴心肾阴阳两虚的基础上，又出现心脉瘀阻，胸痛胸闷气短，本着急则治其标的原则，先于生脉饮加黄芪益气养阴，血府逐瘀汤活血通络止痛，20剂后诸症缓解。选用膏方调理。膏方选用六味地黄丸合五子衍宗丸、血府逐瘀汤加味，意在滋补少阴心肾，兼用活血通络止痛。长期服药，肝肾功能均正常，不仅心脏病症状缓解，肾功能也恢复正常。

2.胸痹心痛医案

张某，男，58岁。首诊日期：2018年8月10日。

主诉：胸痛、气短7年，加重半年。

现病史：2011年3月，患者因上火、劳累后出现胸闷、气短、胸闷痛，心悸，乏力，活动时明显，在沈阳军区总医院做冠状动脉造影，发现前降支完全阻塞，诊断为“急性心肌梗死”，行手术治疗。其后常规抗凝、降脂、稳定斑块等治疗维持。2018年春节期间，因劳累，导致睡眠不足，再次出现胸痛，气短，走路无力，2018年2月在沈阳陆军总院就诊，检查心脏彩超提示射血分数为31%；心肌瘤（心尖部）大小3.4cm×2.4cm，左房内径增大，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。心电图示：陈旧性前壁心肌梗死，心率77次/分。诊断为“冠心病，陈旧性心肌梗死，心肌室壁瘤，左心衰”。专家建议患者卧床休息，不能下地活动，并向患者及家属交代病情，心肌梗死后出现心肌室壁瘤的危险性非常大，随时有猝死的可能。住院治疗20天，因无特效疗法，只能对症治疗，上述症状无明显改善，欲求中医诊治。刻诊：家属用轮椅推入病室，见患者心理压力巨大，精神抑郁，纳呆，厌世，自觉胸闷痛，气短，周身乏力，活动时加重，困倦，下肢浮肿，寐差多年，夜尿频，大便黏腻，有排不尽感。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。既往史：1998年患者有过外伤，腰骶部骨折；1991～1994年多次因工作时混合气体中毒而入院抢救；甲状腺多发结节。糖尿病病史12年，目前空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，餐后2小时血糖10.0～13.0mmol/L。精神障碍（睡眠差），常年口服阿普唑仑才有少量睡眠。

诊断：中医诊断：胸痹心痛。西医诊断：冠心病，糖尿病。

治则：辛开苦降畅气机，通阳化气以利水。

处方：半夏泻心汤合栝楼薤白半夏汤合五苓散，加生黄芪30g，葶苈子15g。6剂，水煎服，日两次温服。同时心理疏导，调畅情志，树立战胜疾病的信心。西医常规降压、降糖、降脂、扩冠药等支持疗法。

二诊：2018年8月20日。患者口服上方后大便通畅，进食量增多，心情舒畅，胸闷减轻，活动后气短、胸痛，下肢浮肿减轻，但仍不能下地活动，舌质淡暗，苔薄黄，脉沉涩无力。处方：血府逐瘀汤合生脉饮，加生黄芪50g。7剂，水煎服，日两次温服。

三诊：2018年9月3日。口服上方后胸痛减轻，进食量增加，体力增加，能下床大小便，能在房间里走动，睡眠好转，心悸，头晕、耳鸣、腰酸、腿软，舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细无力，两尺无力尤甚。上方继服7剂。同时配合膏方口服。处方：半夏泻心汤合黄连温胆汤合六味地黄汤合五苓散合五子衍宗丸合血府逐瘀汤合生脉饮合栝楼薤白半夏汤，加生黄芪50g，炙黄芪50g，炒酸枣仁15g，丹参15g，三七粉10g，淡附片15g，夜交藤30g，合欢皮30g，阿胶15g，鹿角胶15g，蜂蜜15g，饴糖15g。10剂成膏，8～10g/次，日两次服。

四诊：2018年11月21日。患者自述服用膏方1剂后已无胸痛不适，能在室外活动，生活自理，能从事轻微家务劳动，偶有活动后疲劳、胸闷，偶有心悸，久立时偶有踝部水肿，夜寐较前有所好转，二便通畅。舌质淡暗，苔薄黄，脉沉弱无力。予上膏合用鸡鸣散：上方加炒槟榔15g，木瓜15g，桔梗6g，紫苏子10g，吴茱萸6g，以行气利水消肿。10剂成膏，8～10g/次，日两次服。其后患者平时口服膏方，病情变化加重时口服中药汤剂，调整至2019年4月。其生活自如，轻体力活动不受限，能上班从事轻微体力劳动，性格开朗，精神状态一如常人，其既往的满头白发又见灰黑。

按语：冠心病、心肌梗死是西医学的病名。根据胸痛、胸闷、心悸、气短等症状，可以诊断为“胸痹心痛”。《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”又如《灵枢·厥病》云：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”类似心绞痛及心肌梗死的记载，同一篇中描述“厥心痛”症状“痛如似锥针刺其心”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中除有“胸痹，不得卧”“心痛彻背，背痛彻心”等一系列描述外，在治疗方面也提出了比较系统的方药。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”仲景用阳微阴弦概括了胸痹心痛的病机，说明了病之本质在于极虚。《素问·平人气象论》载有：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”左乳下，正是心尖冲动之处，而曰胃之大络，又曰宗气，所以心和胃有着密切关系，从西医学观点来看，心绞痛严重发作时，可伴有恶心、呕吐、上腹胀等消化道症状，而饱食厚味，食滞不下，亦能促使心绞痛的发作，也说明中医认为心与胃的关系密切，这对于胸痹心痛的发病及治疗具有一定意义。厚味饱餐、情志（精神情绪）六淫等，都能引起本病的发作。笔者经常从脾胃论治胸痹心痛。患者初诊时出现精神抑郁，纳呆、厌世，自觉胸闷痛，气短，周身乏力，活动时加重，困倦，下肢浮肿等症状，笔者选用半夏泻心汤合栝楼薤白半夏汤合五苓散加黄芪治疗。半夏泻心汤辛开苦降，调畅中焦气机；栝楼薤白半夏汤通阳宣痹。瓜蒌开胸，可宣痹以通阳，薤白通阳以宣痹。由于胸痹多为胃浊上逆，故用半夏和胃以降阴逆，降阴逆亦可间接地扶助心阳。五苓散化气行水，通阳不在温，而在利小便。药后大便通畅，进食量增多，心痛、胸闷也随之好转。临床疗效证实了从脾胃论治胸痹心痛的有效性。二诊根据患者胸痛、舌质淡暗，为心脉瘀阻，不通则痛，用血府逐瘀汤合生脉饮益气养阴，活血通络。本病乃机体衰退之虚证，诸症缓解后用膏方以补肾填精，温通心阳，交通心肾。心与肾相互为用，肾水不能还精于心即显心功能虚衰，补肾填精法为治胸痹之本的大法。本案患者采用小剂量膏方常年口服，补肾健脾，温通心阳诸法同用，疗效显著。使患者恢复了正常生活和工作能力，彰显了中医药神奇的疗效。

3.胸痹心痛医案

肖某，男，38岁。家住沈阳。首诊日期：2017年3月20日。

主诉：发作性胸骨后疼痛1年余。

现病史：患者20多岁自己做生意，精神压力大，饮食、作息不规律，经常陪客户喝酒至凌晨2～3点，近1年来出现胸骨后疼痛不适，呈灼痛，劳累时加重，影响正常生活。曾在市中心医院住院治疗，诊断“冠心病，心绞痛”，给予扩冠治疗后症状不减，求治于中医。现症见：胸骨后疼痛时作，后背相对处亦疼痛不适，灼痛感，劳累加重，伴心烦失眠，急躁易怒，大便不成形，2～3次/日。查体：舌质紫暗，苔薄黄，脉弦滑。

诊断：中医诊断：胸痹心痛。西医诊断：冠心病。

治则：益气活血止痛。

处方：血府逐瘀汤加党参15g，生黄芪15g，木香10g，土鳖虫10g。10剂，水煎，日两次温服。

二诊：2019年3月30日。药后胸痛发作频率明显下降，疼痛程度明显减轻，偶有胸骨后刺痛，睡眠好转，心烦减轻，手足心易汗，大便不成形1～3次/日。治疗上效不更方，继续10剂巩固治疗。

三诊：2019年4月11日。胸痛再减，余无不适。纳寐可，大便不成形，1～2次/日，夜尿2～3次。查体：舌质红，苔薄黄，脉弦滑。病情相对稳定，标急已去，改用膏方巩固治疗。处方：栝楼薤白半夏汤合四妙散合温胆汤合血府逐瘀汤合五子衍宗丸，加仙茅10g，仙灵脾15g，黄精15g，石菖蒲15g，郁金15g，生黄芪15g，远志15g，鹿角胶15g，饴糖15g，蜂蜜15g。10剂成膏，6～8g/次，日两次服。1年后患者因感冒病再次就诊，询问其病情，自诉上剂膏方用后胸痛未再发作，甚是欣喜。

按语：该患者因做生意压力大，生活、作息不规律，烦劳过度，耗损气血，损伤阳气，加之生意不顺利，着急上火，肝气郁结，气机不畅，气滞血瘀，胸阳痹阻，不通则痛，故出现胸痛彻背。初诊时急则治其标，予血府逐瘀汤行气活血养血止痛，加党参、黄芪益气，木香、土鳖虫行气通络止痛。20剂后胸痛基本缓解，改用膏方调理。膏方以栝楼薤白半夏汤、四逆散、温胆汤、血府逐瘀汤、五子衍宗丸，加益气养血、安神之药，形神共调，诸症痊愈。

4.胸痹心痛医案

曲某，女，80岁。首诊日期：2012年11月30日。

主诉：心悸、胸闷1个月。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现心悸、胸闷，时有胸痛不适，活动时明显，休息后可缓解，曾于外院查24小时动态心电图提示窦性心动过缓，平均心率40～45次/分，心肌缺血。建议安装起搏器治疗，但患者拒绝，遂就诊于我处。现症见：心悸，胸闷、胸痛时作，活动时明显，休息后好转，伴头晕。纳尚可，夜寐欠佳，小便可，大便不成形，1～2次/日。舌质淡暗，苔黄腻，脉沉涩。既往史：高血压病史10余年，口服硝苯地平缓释片，1片/次，日1次。糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片1片/次，日两次。颈椎病病史5年。辅助检查：血压150/90mmHg。心肺检查未见明显异常。

诊断：中医诊断：胸痹心痛。西医诊断：冠心病。

治则：温通胸阳，化痰开痹。

处方：栝楼薤白半夏汤合温胆汤，加葛根30g，生黄芪30g，党参15g。5剂，水煎，日两次温服。

二诊：2012年12月7日。药后胸闷、胸痛等不适明显好转，发作频率及程度均有改善，夜寐可，二便通畅。效不更方，继续巩固治疗，间断服药近两年，病情基本稳定。2014年5月13日来诊，自述近1个月因孙子结婚，家里人多喧闹，睡眠不足，出现胸痛、气短，于2014年4月17日因冠心病于我市中心医院住院治疗13天。心电图示：窦性心动过缓，心率45次/分，ST-T改变。转诊到沈阳军区总医院，做冠脉CT提示：①左前分支近段多发钙化斑块及非钙化斑块形成，管腔轻度狭窄；②右冠脉多发钙化斑块，近段管腔重度狭窄。建议支架治疗，患者拒绝后来诊。现症见：胸闷、气短，活动时明显，偶有胸痛不适，舌质紫暗，苔黄腻，脉沉缓无力。处方：①栝楼薤白半夏汤合黄连温胆汤，加生黄芪30g，党参15g。5剂，水煎，日两次服。②膏方：栝楼薤白半夏汤合温胆汤合血府逐瘀汤合二仙汤，加生黄芪30g，人参15g，黄精15g，三七粉10g，夜交藤30g，合欢皮30g，天麻10g，丹参15g，阿胶10g，鹿角胶10g，饴糖15g，蜂蜜15g。10剂成膏，8～10g/次，日两次冲服。

三诊：2014年9月15日。服用上述膏方后胸闷、胸痛明显减轻，活动后气短减轻，家住7楼，休息一次能到7楼，心率维持在50次/分左右，略有乏力，双下肢凉痛，偶有头晕，夜寐4～5小时，大便1～2次/日，不成形。舌质紫暗，苔黄腻，脉沉缓。病情基本缓解，改用温阳益肾膏方以固本。处方：六味地黄汤合五子衍宗丸合温胆汤合栝楼薤白半夏汤合二仙汤，加生黄芪30g，黄精15g，三七粉8g，夜交藤15g，合欢皮30g，葛根30g，天麻10g，丹参15g，桂枝15g，红参10g，阿胶10g，鹿角胶15g，饴糖15g，蜂蜜15g。10剂成膏，8～10g/次，日两次冲服。其后患者每年进膏方2～3剂，调整至今，治疗以胸痹为主症，根据季节、症状等随症加减变化。现偶有胸闷、气短发作，基本不影响其正常生活，生活质量明显提高，能从事正常家务劳动，家住7楼，每天买菜、遛弯上下楼2～3次，未出现胸闷、胸痛，期间未曾住院治疗。神采奕奕，其相貌较其同龄者年轻近10岁。血压、血糖稳定，辅助检查：窦性心律，ST轻度下移。心率50次/分左右。

按语：张仲景论胸痹，重在阳虚和痰浊，心阳虚衰导致痰浊痹阻是引起心悸、胸痹的重要因素。方用温胆汤合栝楼薤白半夏汤温通心阳，通阳开痹。因心胆关系密切，《素问·六节脏象论》云：“凡十一脏皆取决于胆。”《医学入门》载：“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆汤。”方中半夏、陈皮、茯苓、枳实、甘草燥湿化痰，和胃降逆，使气降则痰降。竹茹清热化痰，除烦止呕，使痰热清则无扰心之患。栝楼薤白半夏汤能使胃气下降，脂浊下泄；通达腑气，扩展宗气；温运心气，畅通心脉。全方共奏温通心阳、化痰开窍、宣通胸中阳气之功。药后心悸、胸闷症状缓解，心率维持在50次/分左右，说明温通胸阳、化痰开痹是治疗缓慢性心律失常的一种有效的方法。待病情缓解后，用补肾填精的膏方治疗，冬天的阳气以精的形式封藏于正北少阴之位，故有“少阴君火”之说，冬季封藏于少阴之位的阳气精华，是心阳能量的来源，心肾相交，源泉不竭，也是一种治本的方法，用此种方法治疗，患者近5年来病情稳定，生活质量明显提高。

5.胸痹心痛医案

张某，女，74岁。首诊日期：2013年11月。

主诉：胸闷痛反复发作20年，加重3年。

现病史：患者20年前无明显诱因出现胸闷痛阵作，于当地医院诊断为“冠心病，心绞痛”，平素自行口服中西药治疗，症状时轻时重。2010年10月，患者自觉胸闷痛加重，遂于我市中心医院住院治疗，经冠状动脉造影提示：冠状动脉左回旋支、前降支堵塞75%以上，建议支架治疗，患者因恐惧而拒绝支架治疗，选择保守治疗，症状减轻后出院。此后3年患者胸闷痛频繁发作，程度逐年加重，每年均需入院治疗3～4次。就诊时症见：胸闷痛时作，动则尤甚，气短乏力，恶寒纳呆，寐差，易醒，大便溏泄。既往史：高血压病史40余年，糖尿病病史24年。查体：形体瘦弱，舌质淡暗，舌苔薄白，舌体胖大有齿痕，脉沉涩无力。

辨证：证属太阴少阴合病。

诊断：中医诊断：胸痹心痛。西医诊断：冠心病，心绞痛。

治则：温通胸阳，宣痹止痛。

处方：四逆汤合理中丸。药物组成：制附子25g（先煎1小时），干姜30g，炙甘草30g，桂枝15g，人参15g，白术25g。6剂，水煎服，每日1剂。患者自述服药1周后诸症减轻。时正值冬季，故以四逆汤合理中汤合栝楼薤白半夏汤合六味地黄汤合五子衍宗丸为基础方，加生黄芪30g，丹参15g，葛根30g，天麻10g，钩藤15g，阿胶10g，鹿角胶15g，木糖醇30g，蜂蜜15g。上药10剂成膏，每次8～10g，日两次冲服。4个月共服用膏方两剂，患者自述心绞痛发作频率较前明显降低。夏季口服温补心阳的理中散合桂枝甘草汤加黄芪、人参配成的散剂1个月，病情基本稳定，心绞痛已很少发作。此后10余年间，除偶有不适就诊于我院门诊外，未再住院治疗。

按语：现代临床治疗冠心病，常用中药大都以活血化瘀、扩张血管为多见，缺少扶助心阳增强心脏功能之药物，这对冠心病发作时的胸闷气短、心绞痛等症状，虽能收到一时之效，但药效不能持久，特别是这些芳香理气、活血化瘀的中成药，久服易耗气血，心脏功能更弱。笔者经常打比喻说，血液运行，就像自来水在水管中流，要依赖水压。水管生锈，管腔狭窄，但如果压力充沛，自来水能畅通无阻；如果压力不足，水就上不到高楼，流量渐少，甚至停水。所以，治疗冠心病，不可忽视心阳，舍本求末。笔者常用人参、制附子、桂枝、薤白这些药益气助心阳，以促进心脏功能、增强血流循环动力为本，随证适当加理气活血化瘀、健脾祛痰湿之药。在这一思想指导下，治疗心脏病患者，可以收到佳效。最早启用温心阳法治疗胸痹者当属汉代张仲景，他在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”因胸痹发病机理是阳微阴弦，上焦阳气虚衰，胸阳痹阻，气机郁滞，当急以枳实薤白桂枝汤温通胸阳，通阳开痹，则阳气振奋，阴寒自散。病势较缓时用人参汤温中益气，扶助中阳。胸阳虚衰所造成的心脏病的机理，是在心阳虚衰基础上导致的血瘀、痰浊、水饮等邪气郁伏，更会导致胸阳痹阻，形成恶性循环。夏季配成温补心阳散（人参汤即理中汤合桂枝甘草汤、栝楼薤白半夏汤，加黄芪做成散剂），每次5～10g，少量服用以温补心阳，取其少火生气。从头伏至三伏，服用1个多月。方中理中丸用白术健脾除湿；干姜辛温祛寒；人参、炙甘草补中气之虚，是温补脾胃之阳的主方。桂枝甘草汤是温心阳的主方，栝楼薤白半夏汤温通胸阳，通阳开痹，则阳气振奋，阴寒自散。温补心阳散能使心阳充足，能下温肾阳，化生肾精。冬季配制膏方，以六味地黄丸、左归饮、四逆汤、理中汤为基础，加人参、黄芪，阴中求阳，温补肾精以化生肾气，肾中精气充足，以上养心阴，使心肾相交，源泉不竭。秋冬季节以培补肾精为主，用药不能太热，以免扰动元阳。我们把人体比作一台机器，心脏的功能比作一个发动机，肾精就是油，心肾相交，生命不息。经过10余年的临床观察，确实能减少心脏病的发作，减少患者住院次数，减少心衰发作，提高患者生活质量。

6.心衰医案

王某，男，34岁。就诊日期：2015年5月。

主诉：胸闷、气短3个月。

现病史：患者2013年体检时发现膀胱癌，并在某医院行手术治疗，术后化疗6次后出现高血压、糖尿病。2015年2月春节期间，患者出现胸闷气短乏力症状，且迅速加重，自觉憋闷，有窒息感，活动严重受限，遂急诊到本钢总医院住院治疗，诊断为“扩张性心肌病”，心脏射血分数为15%。因反复出现心衰不能纠正，遂转诊至中国医科大学附属第一医院继续住院，治疗1个月，血压、血糖控制平稳，然心衰仍未能纠正，胸部憋闷窒息感未见改善，因无特效药治疗而出院，出院时心脏射血分数为20%。出院后靠口服药物以强心、利尿、降糖、降压药维持，无活动能力。刻诊：胸闷胸痛，气短乏力，恶寒汗出，心悸不宁，寐差，难以平卧，因胸部憋闷而惊醒，大便干燥，反复感冒发热。查体：轮椅推入，形体微胖，周身浮肿，舌质紫暗、胖嫩，舌苔白腻，双手脉沉弱无力。

辨证：病位在少阴，属少阴虚寒证。

诊断：中医诊断：心衰。西医诊断：扩张性心肌病，心功能不全。

治则：温补少阴，益气回阳。

处方：真武汤合栝楼薤白半夏汤合葶苈大枣泻肺汤加味。药物组成：淡附片15g，茯苓30g，炒白术15g，赤芍15g，生姜15g，瓜蒌15g，薤白10g，姜半夏10g，葶苈子15g，大枣15g，猪苓15g，生黄芪30g，人参15g。10剂，水煎服，每日1剂。两个月后症状减轻，心脏射血分数增加至35%，冬季服用温补肾精的膏方两剂。处方：栝楼薤白半夏汤合四逆汤合五苓散合六味地黄汤合五子衍宗丸合生脉饮合二仙汤，加葛根30g，天麻10g，生黄芪30g，三七粉10g，丹参15g，阿胶10g，鹿角胶15g，饴糖15g，蜂蜜15g。10剂熬膏，10g/次，日两次，早晚饭后服。约4个月共服上述膏方两剂，期间患者病情稳定，自述诸症逐渐好转，经门诊治疗两年后，复检心脏射血分数增加至50%左右，心衰基本控制，患者已经能正常上班，可从事轻微体力活动。

按语：该患者膀胱癌术后，化疗6次后出现高血压、糖尿病。后出现“扩张性心肌病”，经住院治疗后，心衰不缓解，选择中医治疗。患者首诊时出现一派心肾阳虚、胸阳虚衰的症状，在心肾阳虚衰基础上，导致了血瘀、痰浊、水饮等邪气郁伏，选用真武汤合栝楼薤白半夏汤、葶苈大枣泻肺汤，加益气之黄芪、人参以温补少阴心肾之阳，回阳救逆，待心衰症状缓解后，用膏方长期服用治其本，膏方煎煮时间长，对附子、人参等需要久煎的药物有优势，并且膏方是药材手工水煎煮浓缩而成，它集中了药物中的精华，量少而纯，不含纤维素及杂质，服用起来不损伤胃气，便于消化吸收，药物温和持久，对于平素胃肠功能不佳、体弱多病者尤为适宜，体现了笔者将膏方运用于慢性疑难病治疗的优势。

7.心悸医案

张某，女，64岁。首诊日期：2019年1月11日。

主诉：心悸5年，加重1周。

现病史：患者5年前出现心悸，后背及双肩疼痛，四肢无力，在本钢总医院住院1周，诊断为“心律失常”，给予美托洛尔口服，症状改善不明显，遂出院到我院门诊寻求中医治疗，口服中药汤剂20余剂，病情缓解。近1周因天气寒冷，家务劳累，心悸复发来诊。现症见：心悸气短，后背痛，乏力，早醒，再次入睡困难，纳可，大便正常。舌淡暗，有瘀斑，脉弦滑。既往史：胃溃疡病史12年。辅助检查：24小时动态心电图示房性期前收缩12090个，短阵房性心动过速217个，有1392个成对房性期前收缩，有616个房性二联律，有61个房性三联律。心电图示异位室上性期前收缩，ST-T改变，心率64次/分。

诊断：中医诊断：心悸（气血不足）。西医诊断：心律失常，冠心病。

治则：益气养血，安神定悸。

处方：炙甘草汤加味，药物组成：炙甘草20g，红参10g，桂枝15g，生姜15g，麦冬15g，五味子10g，生地黄15g，阿胶10g，生黄芪30g，丹参15g。5剂，水煎，日两次温服。

二诊：2019年1月18日。服药后心悸减轻，后背痛，头胀闷，乏力，晨起偶有心悸，寐可，大便干，1～2日一行。舌淡暗，有瘀斑，脉弦滑和缓。处方：①上方继服5剂。②膏方长期调理。处方：炙甘草汤合血府逐瘀汤合生脉饮合六味地黄汤合五子衍宗丸合二仙汤合二至丸，加炙黄芪30g，黄精30g，三七粉8g，丹参15g，炒酸枣仁20g，阿胶10g，鹿角胶10g，饴糖30g，蜂蜜15g。10剂成膏，8～10g/次，每日两次开水冲服。

按语：患者心悸气短，后背痛，乏力，早醒，再次入睡困难，纳可，舌淡暗，有瘀斑，脉弦滑。辨证为心之气血不足，心阳不振，方用炙甘草汤加味。《伤寒论》第177条谓：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”以方测证，这里的“心动悸”当属心之阴阳气血俱虚，心失所养，鼓动无力所致。《丹溪心法·惊悸怔忡》谓：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”宋代严用和在《济生方·惊悸》中谓：“夫怔忡者，此心血不足也。盖心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富则心君自安矣。”明确指出怔忡因心血不足所致。炙甘草汤（炙甘草、生姜、桂枝、红参、生地黄、阿胶、麦冬）具有益气滋阴、通阳复脉之功效，主治阴血阳气虚弱、心脉失养证，酸枣仁、延胡索为治疗失眠常用的对药，具有养血安神、行气止痛之功，加用丹参活血行气，黄芪补气扶正。就诊两次后心悸气短后背痛明显改善，睡眠好转。病情缓解后，正值冬季给予中药膏方整体调理防止复发。膏方以六味地黄丸、五子衍宗丸、二至丸、二仙丹温补肾精以化生肾气，肾中精气充足，可以上养心阴，使心肾相交，源泉不竭。秋冬季节以培补肾精为主，用药不能太热，以免扰动元阳。经过笔者多年的临床观察，确实能减少心脏病的发作，提高患者生活质量。

8.饮证医案

刘某，女，70岁，家住沈阳市。首诊日期：2018年5月8日。

主诉：喘促、气短10余年。

现病史：患者哮喘病史10余年，每于春季多发，夜间（0～3点或3～5点）加重，常年使用激素（注射或口服），治疗效果越来越差，发作次数越来越频，每年多次在沈阳市多家医院住院，喘促仍无改善，频繁用激素后出现血糖升高，十二指肠溃疡，体力下降，无奈求治于中医，经病友介绍来本溪治疗。现症见：喘促气短，动辄尤甚，咳逆倚息不得卧，身形佝偻，颜面虚浮，胃脘部胀满，嗳气反酸，食少纳呆，双下肢浮肿。大便溏稀，每日2～3次，舌红苔黄腻，脉弦缓。

既往史：子宫脱垂病史10年；咳则遗尿；高血压、糖尿病、十二指肠溃疡史6年。家族遗传史：父亲兄弟姐妹6人均有哮喘病史。

诊断：中医诊断：饮证（支饮）。西医诊断：支气管哮喘。

治则：调理脾胃，温肺化饮。

处方：半夏泻心汤合栝楼薤白半夏汤，加乌梅10g，穿山龙20g，石韦15g，吴茱萸6g，紫苏叶15。10剂，日两次服。

二诊：2018年5月22日。药后胃脘部胀满、嗳气反酸减轻，大便次数减少，1日1～2次，进食增多，乏力好转，仍喘促不能平卧，颜面虚浮，夜尿3～4次，舌质淡暗，舌苔薄白，脉弦滑。处方：小青龙汤加穿山龙20g，石韦15g。10剂，日两次服。

三诊：2018年6月7日。药后咳喘减轻，夜间能平卧，只是活动后气短，胃脘胀满已愈，进食量增加，大便已经成形，每日1次，面色红润，体重增加3kg，体力增强，能在室外轻微活动，时有腰痛，夜尿3～4次，睡眠好转，每夜能睡4～5小时。查体：血压125/90mmHg。舌红，苔少，脉沉涩。处方：①上方继服10剂。②膏方调理：五苓散合半夏泻心汤合栝楼薤白半夏汤合六味地黄汤，加乌梅10g，防风6g，穿山龙20g，石韦15g，麦冬15g，炙麻黄6g，枇杷叶10g，杏仁10g，款冬花15g，紫菀10g，旋覆花10g，生黄芪30g，阿胶10g，鹿角胶15g，饴糖15g，蜂蜜15g。加蛤蚧两对磨粉，上方10剂成膏，8～10g/次，日两次服。嘱患者平时服用膏方调理，感冒发热期停服。

按语：中医书籍中关于咳喘的论述见于《黄帝内经》。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《黄帝内经》将咳嗽的病机概括为：“皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，而面浮肿气逆也。”笔者依据《黄帝内经》关于咳嗽的论述，临床治疗咳喘多从脾胃论治。首诊时患者表现为胃脘部胀满，嗳气反酸，食少纳呆，大便溏稀，为寒热错杂于中焦，上下不通之痞证，方用半夏泻心汤，调畅中焦气机，承顺肺气下行，自然不能上逆为喘。笔者治疗哮喘重视伏邪为病。《素问·逆调论》说：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”哮喘的发病机理为素有痰饮，感寒后诱发，痰饮阻塞气道所致。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”方用小青龙汤温肺化饮，治疗外寒内饮证，有效控制哮喘的发作次数。哮喘缓解期肺肾同补，加入血肉有情之品蛤蚧大补先天，同时膏方滋补之力较强，食用方便，适合长期服用。患者之后一直服用膏方调理体质，半年未感冒，活动量大时偶尔有气喘，休息后可自行缓解，停用激素，一直未住院，血糖平稳，胃病缓解。2019年3月，患者做了子宫脱垂手术，术后恢复良好，哮喘未发作。

9.痹证医案

杨某，女，53岁。首诊日期：2017年11月28日。

主诉：周身关节疼痛半年。

现病史：半年前因突发周身关节疼痛，不能屈曲，高热，体温39～40℃，寒战。曾于我院及本钢总医院住院治疗，诊断为“风湿热”。2017年7月中旬于某医院住院治疗，诊断为“自身免疫性甲状腺炎，间质性肺炎”。现症见：周身关节疼痛，肿胀，肢节僵硬，活动不灵，几近不能自理。素畏寒，易盗汗，手足心热，纳寐可，夜尿4～5次，大便黏，2次/日。查体：舌质紫暗，有瘀斑，苔黄腻，脉滑数。

诊断：中医诊断：痹证。西医诊断：斯蒂尔病。

治则：活血通络止痹，通阳化气利水。

方药：桂枝茯苓汤合五苓散，加骨碎补30g，威灵仙15g，桑寄生15g，独活10g，穿山龙30g。6剂，水煎，日两次温服。

二诊：2018年12月7日。夜尿减少，大便1～2次/日，先干后稀，排便略费力。余症较前无改善。查体：舌质淡，苔薄黄，脉弦滑。方药：桂枝茯苓汤加石韦15g，穿山龙30g，薏苡仁30g，桑寄生15g，独活10g，肉苁蓉15g，威灵仙15g，忍冬藤30g，仙灵脾15g，白花蛇舌草30g。10剂，水煎，日两次温服。

三诊：2018年12月22日。药后首诊诸症均略有减轻。现症见：周身关节疼痛，呈季节性，畏寒，鼻干，手抖，大便可。查体：舌质红，苔黄腻，脉沉缓无力。处方：知柏地黄汤合滋肾通关丸，加百合15g，骨碎补30g，生黄芪30g，炒白术15g，防风10g，桑寄生15g，独活10g。7剂，水煎，日两次温服。

四诊：2018年1月2日。药后关节疼痛较前减轻，鼻干、身痛减轻，上症均有减轻。现症见：偶有头晕，周身关节疼痛，手足心热，荨麻疹。大便不成形2～3次/日，夜尿4次，寐可。查体：舌质红绛，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。方药：①上方5剂，水煎日两次温服。②患者病情趋于平稳，因患者体质偏虚，故给予膏方调理体质。治则：补肾填精，通阳利水，活血通络。膏方药物组成：五苓散合桂枝茯苓汤合六味地黄汤合五子衍宗丸合二仙汤合滋肾通关丸，加人参10g，生黄芪30g，黄精30g，三七粉8g，穿山龙30g，桑寄生15g，肉苁蓉15g，补骨脂15g，骨碎补30g，龟甲胶15g，鹿角胶15g，饴糖15g，蜂蜜15g。10剂成膏，8～10g/次，日两次服。

五诊：2018年3月7日。关节痛明显好转，偶有头痛，畏寒，咽干，手心热，面赤，目前疼痛以手为主。咽痒，眼干涩，大便不成形，1～2次/日，夜尿2～3次/日。查体：舌尖红，苔薄黄，脉弦细。处方：上方膏方加菊花15g，徐长卿15g。10剂成膏，8～10g/次，日两次服。

六诊：2018年5月22日。手关节肿胀疼痛明显缓解，行走自如，手关节处皮肤瘙痒，偶有头晕，畏寒，手足热，口鼻干，下肢无力，有小便排不尽感，夜尿2～3次。查体：舌质淡暗，苔薄黄，脉沉涩。

处方：五诊方（膏方）加白花蛇舌草30g，半枝莲15g。10剂成膏，8～10g/次，日两次服。

按语：《素问·痹论》云：“病久入深，营卫之行涩。”久痹不已，不仅外感，内生之风寒湿热诸邪客于经络骨节，痹阻气血，亦可因留邪与气血相搏，津液不得随经运行，凝聚成痰，血脉涩滞不通，着而成瘀。经典是给我们一个思路，临床要灵活运用。痹证早期病邪实证多，中晚期虚证多。早期证以祛邪为主，分别采用除湿通络、化痰行瘀、活血通络等法。中晚期虚证以培本为主，补养气血或培补肝肾。虚实夹杂，证候复杂，应根据病邪的偏胜酌情选用相应治法。首诊时患者行走困难，需要有人搀扶才能走进诊室，手足痛不可碰触，颜面虚浮，不能自理。手足肿，关节僵，一派阴象。该患者肾阳虚，相火旺，阴虚血热兼寒瘀。宜夏日调治，效果更佳。其患者早期就诊之时，畏寒就是一种虚候的表现，肢节疼痛就是表证的表现，急则治其标，故而以桂枝茯苓汤及五苓散合方，五苓散化气行水使湿从小便而去。血不利则为水，加桂枝茯苓汤活血利水。湿与瘀得去，而肢节的内在压力逐步减轻，肢节疼痛的程度则逐渐减轻。一般风湿病患者，激素类药物应用很久，出现了伤阴的表现，故选用膏方攻补兼施，补中有攻，攻而不伤。膏方主方以六味地黄丸、五子衍宗丸，加味加祛风湿、强筋骨药，复诊时其体征明显改善，生活质量大幅度提高，活动基本无障碍，且患者面色较之前之虚浮之象明显大有改观，现面色光泽隐隐，红黄隐隐，血色含于皮肉之间。患者症状大减，体重下降5kg左右，说明水气已去。

10.痹证医案

于某，女，65岁。首诊日期：2017年8月24日。

主诉：四肢关节肿胀疼痛15年。

现病史：患者15年前出现周身关节肿胀疼痛，四肢关节活动受限，常年用激素及抗风湿免疫药物治疗，效果不佳。行动能力进行性减退，至今生活不能自理。现症见：四肢关节肿胀疼痛，四肢关节变形，活动严重受限，生活不能自理。下肢畏寒怕冷，多汗，纳寐可，二便正常。既往史：糖尿病病史11年，目前胰岛素降糖治疗中，血糖控制尚可。高血压病史10年，西药控制，血压平稳。2015年因右膝关节严重变形，行走困难，行右膝关节置换术。查体：轮椅推入病室，颜面虚浮，面色萎黄，表情痛苦，四肢大小关节变形明显。舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑。

诊断：中医诊断：痹证。西医诊断：类风湿关节炎。

治则：活血利水，温阳通痹。

处方：桂枝茯苓汤合桂枝附子汤等加减。药物组成：桂枝15g，土茯苓30g，赤芍15g，牡丹皮10g，桃仁10g，桑寄生15g，独活10g，仙灵脾30g，炒白术15g，穿山龙30g，忍冬藤30g，络石藤30g，制川乌8g，炙甘草10g。7剂，水煎，日两次温服。制川乌煎1个小时以上。

二诊：2017年9月6日。疼痛较前明显改善，多汗好转，纳呆，寐可，小便可，大便黏，日两次。查体：血压140/80mmHg。舌质淡暗，苔黄腻略滑，脉滑。处方：上方加骨碎补30g，生黄芪30g，党参15g。7剂，水煎，日两次温服。

三诊：2017年10月20日。上方服用1月余，自诉疼痛大减，可以在他人搀扶下走入病室，无多汗发作，手足凉，畏寒，心情愉悦，纳寐可，二便通畅。查体：面色较前转红润，虚浮状消失，手指变形，肿胀减轻，可适当活动。舌质淡暗，苔黄腻，脉弦滑。时已入秋，久病体虚，改培补肾精，益肾壮督兼以祛邪。拟膏方1剂。药物组成：桂枝茯苓汤合五苓散合六味地黄汤合五子衍宗丸合二仙汤合活络效灵丹，加生黄芪30g，人参10g，骨碎补30g，羌活10g，独活15g，制川乌10g，穿山龙30g，鸡血藤30g，秦艽15g，忍冬藤30g，络石藤30g，鹿角胶15g，蜂蜜15g，木糖醇30g。10剂成膏，8～10g/次，日两次服。此剂膏方服用后，患者变形关节恢复部分功能，生活基本可以自理，疼痛明显减轻。

四诊：2019年1月17日。关节疼痛大为改善，略畏寒，纳寐可，小便可，大便2～3次/日，不成形，排便不费力，无排不尽感。查体：舌质淡暗，苔水滑，脉弦细。处方：桂枝茯苓汤合六味地黄汤合五苓散合五子衍宗丸合二仙汤合二至丸合引火汤合独活寄生汤合活络效灵丹，加生黄芪50g，炙麻黄6g，制川乌3g，制草乌3g，骨碎补30g，龟甲胶15g，鹿角胶15g，蜂蜜15g，木糖醇30g。每次10g，日两次服用。

按语：该患者有类风湿关节炎病史15年，长期用激素治疗，效果不佳，导致四肢关节严重变形，生活不能自理。中医辨证属于“尪痹”。属于久病入络，经脉瘀阻，痰瘀阻络，气血运行不畅，病久穷必及肾。初诊时患者关节疼痛，影响生活质量，本着急则治其标的原则，先与活血化痰、通络止痛、温阳通痹的桂枝茯苓汤合桂枝附子汤加味，配合制川乌散陈寒痼疾，通络止痛。药后疼痛减轻，生活质量改善。病情缓解后，以益肾壮督、化痰通络之膏剂治其本。膏方以桂枝茯苓汤、六味地黄汤、五子衍宗丸、活络效灵丹、独活寄生汤加祛风湿药常服以扶正固本。

11.积证医案

赵某，男，50岁。首诊日期：2019年1月28日。

主诉：周身红疹、皮肤增厚40年。

现病史：患者周身红疹、皮肤增厚40年，口服复方砷口服液8年，并因此造成肝脏损伤。10天前在某医院检查时提示：“食管静脉曲张中度；轻度肝硬化；脾大；血小板减少。”现皮肤多处增厚发硬，手指麻，纳寐可，大便不成形，日1～2次，小便黄，气味较重。舌红，苔黄腻，脉沉弱。既往史：银屑病病史40年。辅助检查：胃镜：食管静脉曲张（中度），胃溃疡（2019年1月18日）。CT示：肝多发小囊肿，肝硬化，脾大，食管静脉曲张，胆囊壁水肿增厚（2019年1月27日）。血常规：血小板73×109/L。空腹血糖5.8mmol/L，肝功能、肾功能、心功能均正常。

诊断：中医诊断：积证。西医诊断：肝硬化。

治则：调和肝脾，解毒散结。

处方：柴胡桂枝干姜汤加五味子10g，瓜蒌15g，茵陈15g，半枝莲15g，穿山龙20g，忍冬藤30g。5剂，水煎，日两次温服。

二诊：2019年2月3日。服药后手指麻胀的症状好转，小便仍黄，大便成形，银屑病患处起小红斑，早醒，清醒1小时后可再次入睡。查体：血压134/95mmHg，心率85次/分，舌红苔黄腻，脉弦细，左关脉略滑。处方：上方加半枝莲30g，升麻15g，鳖甲15g，虎杖15g。7剂，水煎，日两次温服。

三诊：2019年2月18日。手指麻，小便色黄，大便成形，银屑病患处仍有小疹，寐可，早醒，醒后可再次入睡，大便黏好转，每日1～2次，手心仍热。查体：血压124/84mmHg，心率84次/分，舌淡，苔薄黄，脉弦细。处方：①二诊方巩固治疗，5剂，水煎，日两次温服。②因患者去外地工作，故携带膏方1剂，处方：柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓汤（土茯苓100g，赤芍30g）合五苓散合升麻鳖甲汤，加虎杖15g，半枝莲15g，忍冬藤30g，金银花15g，五味子10g，瓜蒌15g，茵陈15g，穿山龙20g，乌梅10g，防风6g，生黄芪15g，阿胶10g，龟甲胶15g，饴糖30g，蜂蜜15g。10剂成膏，8g/次，日两次冲服。

按语：患者银屑病病史40年，口服复方砷口服液8年，并因此造成肝脏损伤。现症见：皮肤多处增厚发硬，手指麻，纳寐可，大便黏不成形，日1～2次，小便黄，气味较重。舌红，苔黄腻，脉沉弱。六经辨证属于少阳太阴合病，给予柴胡桂枝干姜汤（柴胡、桂枝、干姜、黄芩、天花粉、生牡蛎、炙甘草）合茵陈、土茯苓、石韦、穿山龙清热利湿，半枝莲、忍冬藤清热解毒，具有较好的提高免疫力的作用，五味子、乌梅、防风酸酐敛阴，具有较好的保肝作用，半枝莲、忍冬藤、天花粉、生牡蛎等具有较好的软坚散结功效，对改善银屑病患者皮肤肿硬增厚很有帮助。二诊时银屑病有新起红色小疹，舌红苔黄腻，脉弦细，左关脉略滑，合用升麻鳖甲汤治疗“阳毒”，症状稳定后改为中药膏方调理。本案患者病情复杂，病种多样，中药膏方药味众多，治疗范围广，从多靶点对患者进行全方位的治疗，而且膏方特点质黏稠厚，滋补作用较强，每次服用量少，可长期连续服用，副作用较少，对慢性病患者的恢复尤其有帮助。药后患者血小板升至103×109/L。停用复方砷口服液，皮肤无新发红疹，银屑病基本控制。

12.消渴肾病医案

刘某，男，58岁。首诊日期：2019年5月6日。

主诉：腰痛、尿频，尿中多泡沫12年，加重1周。

现病史：患者糖尿病病史20年，糖尿病肾病12年。20年前开始在笔者门诊就诊，用中医中药维持，血糖基本稳定。12年前因工作劳累，加之着急上火，引起重感冒，经静脉注射抗生素后病情缓解后，出现腰痛、尿频，尿中泡沫增多，在我市中心医院化验尿蛋白（++），肌酐152μmol/L，诊断为“糖尿病肾病”。西医治疗上仅应用胰岛素降糖、降压，未应用其他保肾护肾药物。一直在笔者门诊用中药治疗，病情稳定时服膏方，膏方多用六味地黄丸、五子衍宗丸、五苓散、血府逐瘀汤等加味，以补肾填精，化瘀通络。感冒及工作压力大时，肌酐及尿蛋白有所升高，但最高不超过150μmol/L，尿蛋白（++）。急用中药汤剂口服，感冒治愈后肌酐能维持在正常水平。1周前精神刺激后，加之受凉，患者出现鼻塞，眼睑浮肿，腰痛，尿频，尿中多泡沫，测肌酐升至149μmol/L，尿蛋白（++），急来笔者门诊就诊。现症见：鼻塞，身体酸痛无力，汗出恶风，腰痛，尿频，尿中多泡沫，夜尿3次，尿量较多，眼睑浮肿，夜寐欠佳。舌质淡，苔薄黄，脉沉细无力。既往史：高血压病史30余年，冠心病病史20余年，心律失常，曾行相关手术治疗；胆囊结石（外科建议手术治疗）。查体：血压136/92mmHg，心率82次/分。眼睑水肿，心肺未见异常，肾区无叩击痛。辅助检查：肾功能：肌酐149μmol/L；尿常规：尿蛋白（++）。

诊断：中医诊断：消渴肾病，感冒（太少两感）。西医诊断：糖尿病肾病，感冒。

治则：开太阳，温少阴。

处方：桂枝汤合麻黄附子细辛汤合玉屏风散加赤芍15g。7剂，水煎，日两次温服。

二诊：2019年5月21日。感冒愈，尿中多泡沫好转，眼睑肿消失，腰微有痛感，夜尿2次，下肢沉，纳可，夜寐稍差，入睡困难，大便可。舌质淡暗，体胖大，苔薄黄，脉沉缓无力。查体：血压135/91mmHg，心率76次/分，眼睑水肿，精神略欠佳，心肺检查未见明显异常，肾区无叩击痛。辅助检查：肾功：尿素氮10.76mmol/L，尿酸464μmol/L，肌酐108μmol/L。空腹血糖6.8mmol/L。尿常规：尿蛋白（+）。①上方7剂以巩固疗效。②病情稳定配制膏方。治则：补肾固本，通阳化气。药物组成：六味地黄汤合五苓散合桂枝茯苓汤合五子衍宗丸合血府逐瘀汤合二仙汤合二至丸，加生黄芪100g，葛根50g，人参15g，黄精30g，三七粉10g，麦冬15g，熟地黄60g，杜仲20g，鹿角胶15g，龟甲胶15g，木糖醇30g，蜂蜜15g。10剂成膏，8～10g/次，日两次服。

按语：该患者有家族性高血压、糖尿病、心脏病病史。其弟弟48岁时死于急性心肌梗死。本人形体肥胖，为痰湿体质。身为处级干部，工作繁忙而压力大。患糖尿病20余年，一直用纯中药治疗，病机为肾阴虚损，痰瘀阻络，用六味地黄丸合桂枝茯苓汤加味，病情加重时配合二甲双胍0.5g，每日两次口服，血糖维持稳定。12年前一次重感冒之后，患者出现眼睑浮肿、腰痛、尿频，尿中多泡沫，实验室检查提示肌酐、尿素氮、尿蛋白升高，诊断为“糖尿病肾病”。用中药汤剂六味地黄丸合五苓散加味口服，肌酐、尿素氮降至正常水平，口服膏方，以五苓散合桂枝茯苓汤合六味地黄丸合五子衍宗丸合血府逐瘀汤加味，病情稳定，化验指标维持正常水平。此次于1周前因精神刺激，复感外寒，外邪直中少阴，形成太少两感证。初期有发热，口服退热剂，因汗出较多，出现乏力、腰痛、尿频、尿中多泡沫，为少阴虚寒，失于固摄所致，急则治其标，先予桂枝汤合麻黄附子细辛汤合玉屏风散加味开太阳，温少阴，药后感冒痊愈，化验指标恢复正常，改用膏方温补少阴以固本，维持病情稳定。

13.尿频医案

王某，女，50岁。首诊日期：2016年11月2日。

主诉：夜尿频数1年。

现病史：患者1年前出现夜尿频数，3～5次/晚，每次尿量多，影响睡眠，无尿痛、尿热，无水肿。平素不耐寒热。纳可，寐略欠佳（因夜尿），大便干，每日一行，排便费力。既往史：糖尿病病史16年，目前胰岛素降糖治疗，血糖控制可。高血压病史16年，目前口服硝苯地平缓释片20mg/次，日两次降压治疗，血压控制可。月经史：闭经4个月。辅助检查：尿常规（-）。查体：舌质红，少苔，脉弦细。

诊断：中医诊断：消渴。西医诊断：糖尿病。

治则：补肾缩尿，通阳化气。

处方：五苓散合六味地黄汤，加乌药15g，益智仁15g，桑寄生15g，肉苁蓉15g。7剂，水煎，日两次温服。

二诊：2016年11月16日。药后夜尿2次/晚，大便顺畅，每日一行。余无特殊不适。查体：舌质淡暗，苔薄白，脉弦细。处方：病情缓解后该用治疗。膏方以六味地黄汤合五子衍宗丸补肾以助膀胱气化，五苓散以通阳化气利水。药物组成六味地黄汤合五子衍宗丸二至丸合二仙汤合缩泉丸合五苓散，加生黄芪30g，人参10g，黄精15g，桑螵蛸15g，桑寄生15g，肉苁蓉15g，阿胶10g，鹿角胶15g。10剂成膏，6～8g/次，日两次口服。患者其后每年进服膏方1剂，至今已经3年余，尿频未再出现。每年的糖尿病相关并发症筛查均未见异常。

按语：该患者有高血压、糖尿病病史16年，肺肾阴虚日久，阴虚火旺，阴损及阳，导致少阴阴阳两虚，固摄失职，膀胱气化不利，则出现小便频数。夜晚阴气盛而阳气更虚，故夜间尿频尤甚。《黄帝内经》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”治疗以六味地黄丸、五子衍宗丸滋补少阴之精，加缩泉丸、桑螵蛸补肾缩尿；五苓散化气行水，改善膀胱气化功能；桑寄生、肉苁蓉补肾兼以通便。药后诸症缓解，每年冬令少阴肾当令之时，口服膏方补肾，肾精足则行其封藏之职，膀胱气化功能正常，开阖有度，则夜尿频数自愈。

14.淋证医案

安某，女，61岁。首诊日期：2018年4月29日。

主诉：反复小便淋沥涩痛4年余。

现病史：患者近4年反复尿路感染，因家住沈阳，一直在辽宁中医药大学附属医院、中国医科大学附属第二医院辗转治疗，诊断为“肾盂肾炎”，化验检查及药费支出10万余元，相关检查单寸许厚。每次发作均是清热利湿、抗生素等治疗，因长期应用多种抗生素，导致多种抗生素耐药，仅能应用进口抗生素药物，现在应用进口抗生素治疗，仍然不能控制病情，尿频、尿急、尿血仍反复发作，体质差。经人介绍来本溪治疗。现症见：小便频急涩痛，偶有尿失禁，胃胀，食后加重，大便不成形，1～3次/日，夜寐欠佳，易醒，面色苍白，少气懒言。既往史：子宫肌瘤手术，子宫附件及卵巢囊肿术后2次，肠穿孔1次，肠粘连手术1次。糜烂性胃炎10余年。曾患浸润性肺结核。查体：颜面虚浮，晦暗不泽，舌质淡暗，苔黄腻，脉沉涩。

诊断：中医诊断：淋证。西医诊断：慢性肾盂肾炎急性发作。

治则：调理脾胃，清热利湿。

处方：半夏泻心汤加土茯苓30g，石韦15g，桑寄生15g，独活10g。7剂，水煎，日两次温服。

二诊：2018年5月9日。胸闷好转，无心悸，尿频急较前减轻，排尿时尿道口灼热，尿液浑浊，偶有尿失禁，手心热，足凉，纳寐可，大便每日一行，成形。查体：舌质淡暗，苔薄黄腻，脉沉涩。尿常规：白细胞60.3/UL。处方：上方7剂继续口服。

三诊：2018年5月26日。药后前诊症状均有减轻，但是近来劳累后再次出现反复。现症见：尿频急痛，小腹凉，脐周痛，左侧腰痛，手心热，大便稀，寐欠佳。查体：舌质淡暗，苔黄腻，脉沉。处方：五苓散合四逆汤加土茯苓30g，石韦15g，黄芪15g，桑寄生15g，独活10g。7剂，水煎，日两次温服。

四诊：2018年6月8日。药后尿频痛减轻，晨起小便浑浊，外阴、小腹凉，足凉，寐欠佳，大便每日一行，略稀。查体：舌质淡暗，舌胖大，少苔，苔黄腻，脉沉涩。处方：三诊方附子增至15g。7剂，水煎，日两次温服。

五诊：2018年9月8日。晨起尿浑浊，略有尿痛，畏寒，乏力，食后偶有胃胀，不能食凉，寐欠佳，大便正常。查体：舌质淡暗，苔薄黄，脉沉缓。处方：膏方组成：五苓散合六味地黄汤合五子衍宗丸合二仙汤合平胃散，加黄芪30g，人参10g，桑寄生15g，独活10g，黄精15g，三七粉6g，土茯苓30g，石韦15g，鹿角胶15g，饴糖30g。10剂成膏，6～8g/次，日两次开水冲服。患者经近半年余调整后，汤、膏合用，尿路感染情况基本已经控制，且已经停用抗生素。胃病好转，进食量增加，面色红润，体重增加5kg，生活质量明显提高。

按语：该患者平素脾胃气虚，湿邪内蕴，又经过4次腹部手术，元气大伤，邪气留恋。患尿路感染后，因基于炎症，长期大量用各种抗生素，导致免疫力下降；中医用大量清热解毒药，导致脾胃虚寒，阳气大伤，湿热留恋，病久不愈。患者就诊时一派虚象，兼有湿热内蕴。一诊时先调理脾胃，用半夏泻心汤调畅中焦气机，交通上下，打开中焦通路，加土茯苓、石韦清利下焦湿热，独活、桑寄生温补下焦以祛寒湿。药后胃纳增加、尿频、尿急、尿痛症状减轻。二诊用五苓散加味调理膀胱气化功能，四逆汤温补脾肾，回阳气，并逐渐加大附子的用量，以回阳散寒，阳气回，寒湿去，病情缓解。病情稳定后，本着缓则治其本的原则，用膏方调理体质。膏方的治则是温补肾阳，祛寒除湿。方用六味地黄丸合五子衍宗丸、温经汤等加味，药后病情稳定，随访1年未见复发。

15.泄泻医案

葛某，女，39岁。首诊日期：2018年2月22日。

主诉：胃痛、腹泻8个月。

现病史：2017年6月因患“胃癌”，行胃全切术，化疗8次，其后出现胃脘痛、腹泻。现症见：腹泻，便前腹痛，偶有胃脘痛，纳差，易疲劳，寐尚可，小便可，大便3～4次/日，水样便。既往史：高血压病史4年，目前口服降压药物治疗，血压控制可。月经史：每次经期6～7天，周期25～27天，末次月经1月末。量色可，无痛经不适。查体：形体消瘦，面色暗而不泽，舌质淡暗，苔水滑，脉弦细。

诊断：中医诊断：泄泻。

治则：疏肝理脾，温中止泻。

处方：半夏泻心汤合痛泻要方，加吴茱萸6g，花椒6g。7剂，水煎，日两次温服。

二诊：2018年3月5日。药后腹泻次数减少，1～2次/日，无便前腹痛，但大便略急，无胃脘痛，无反酸不适，纳食量有所增加，寐尚可，小便可。查体：舌质淡暗，苔水滑，脉弦细。处方：理中汤合吴茱萸汤（去生姜），加茯苓30g，香橼15g，佛手15g。7剂，水煎，日两次温服。

三诊：2018年3月15日。胃纳正常，无疼痛，无腹胀，无腹泻，体力较前明显改善，腰酸，畏寒，寐可，小便正常。遂改予膏方调理。膏方药物组成：温经汤合半夏泻心汤合吴茱萸汤合痛泻要方合平胃散合二仙汤，加肉苁蓉15g，乌梅10g，防风10g，枳实10g，白及15g，柴胡10g，川椒4g，阿胶10g，鹿角胶10g，蜂蜜15g，饴糖30g。10剂成膏，6～8g/次，日两次服。药后2月随访，胃脘痛未发，大便每日一行，顺畅，略稀，无便时腹痛及腹胀。腰痛消失，纳食佳，睡眠可。体重较前增加5kg，面色红润，体力如常人。

按语：该患者为中年女性，胃癌术后1年余，化疗后胃痛、腹泻10个月就诊。辨证属于素体脾胃虚弱，化疗更伤脾胃，加之癌症术后心情抑郁，肝气犯胃，肝胃不和，出现胃痛、腹泻，本着急则治其标的原则，先用中药汤剂治疗，选用半夏泻心汤辛开苦降、攻补兼施，调畅中焦气机，合痛泻要方疏肝理脾，加吴茱萸暖肝止泻，花椒温脾止痛，药后胃痛腹泻减轻，改用理中汤合吴茱萸汤温补肝脾，诸症痊愈。为固本强体，改用膏方调理，膏方由半夏泻心汤、温经汤、吴茱萸汤加补肾药组成，意在温补脾肾，调畅中焦气机以固本，两本强健，邪无所藏。

16.闭经医案

陆某，女，29岁，未婚。首诊日期：2018年4月16日。

主诉：月经量减少3年，闭经1年。

现病史：患者14岁月经初潮，周期保持在30～60日一行。近5年因自己做生意，压力大，吃饭、睡眠均不规律，每天都12点以后睡觉，2015年初开始，月经逐渐后延，近1年月经未行，末次月经2017年3月25日。2018年4月初口服黄体酮后，月经于2018年4月13日来潮。伴烦躁汗出，失眠多梦，二便正常。

既往史：既往体健。月经史：14岁初潮，经期5～6天，末次月经为4月13日（口服黄体酮月经来潮），量尚可，色可，有痛经，带下可。

查体：身高163cm，体重60kg。舌质淡暗，舌体胖大，苔黄滑腻，脉沉涩。辅助检查：2018年3月15日子宫附件彩超提示：子宫大小正常，子宫内膜：0.5cm。性激素六项：促黄体生成素18.95mIU/mL；促卵泡激素8.2mIU/mL，雌二醇129.90pmol/L，黄体酮1.33nmol/L，睾酮0.849nmol/L，垂体催乳素225.50nIU/L。空腹血糖6.0mmol/L。

诊断：中医诊断：闭经。西医诊断：多囊卵巢综合征？

治则：化痰活血，散结消癥。

处方：桂枝茯苓汤加鬼箭羽15g，荔枝核30g，石见穿15g，独活10g，炮姜15g。7剂，水煎，日两次温服。

二诊：2018年5月2日。月经结束，带下正常。刻下无特殊不适。纳寐二便均正常。查体：舌质淡暗，舌体胖大，苔水滑，脉弦细。①中药汤剂处方组成：温经汤加菟丝子30g，羌活10g，桑寄生15g。5剂，水煎，日两次温服。②膏方药物组成：温经汤合桂枝茯苓汤合六味地黄汤合五子衍宗丸合二仙汤合二至丸，加石见穿15g，炒王不留行10g，桑寄生15g，肉苁蓉15g，肉桂6g，附子6g，阿胶10g，鹿角胶15g，饴糖15g，蜂蜜15g。10剂，水煎，8～10g/次，日两次冲服。

三诊：2018年9月5日。前方用后，近两个月月经正常来潮，在未口服黄体酮的情况下月经于7月25日、8月28日来潮，量色可，无痛经。二便可。查体：舌质淡，苔薄黄，脉弦细。给予中药汤剂口服。处方：桂枝茯苓汤加菟丝子30g，羌活10g，女贞子15g，墨旱莲15g，仙茅10g，仙灵脾15g。7剂，水煎，日两次温服。其后对患者随访，近1年月经已规律来潮，嘱患者作息规律，禁食生冷，减少熬夜等不良生活习惯。

按语：该患者因作息时间不规律，加之精神压力大，导致月经紊乱，月经量逐渐减少，直至闭经。首诊时患者已经闭经1年，靠口服黄体酮月经来潮。首诊时正值经期，中药汤剂以活血化瘀的桂枝茯苓丸加味，方由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成，有活血化瘀、缓消癥块之功，是治疗瘀阻胞宫的有效方剂，体现了急则治其标的原则。二诊时经期结束，缓则治其本，用温经汤温经散寒，养血祛瘀。适用于冲任虚寒、瘀血阻滞的多种妇科疾患。同时配制膏方，以温经汤、六味地黄丸、五子衍宗丸、二至丸、二仙汤，具有补肾填精、温经散寒之功，服用两个月，月经正常来潮，嘱患者作息规律，禁食生冷，减少熬夜等不良生活习惯，其后对患者随访1年，月经已规律来潮，无需用西药治疗。

17.闭经医案

杨某，女，37岁。首诊日期：2018年6月21日。

主诉：闭经4年。

现病史：患者从事企业管理工作，工作压力大，精神紧张，睡眠不足。2013年开始出现月经紊乱，逐渐出现月经后期、量少、点滴即净，在我院妇科口服中药汤剂治疗1年余无效，2014年出现闭经。2015年初开始用激素人工周期疗法替代治疗10个月后，2016年在某医院做乳腺彩超提示：双侧乳腺增生，左侧乳腺瘤样增生可能性大，血流丰富。阴道彩超示：子宫大小为3.96cm×3.3cm×4.15cm，内膜0.27cm，子宫肌层等回声结节，子宫颈峡部囊性回声。因乳腺瘤样增生及子宫肌瘤，遂停用激素替代。停用激素后再次出现闭经，求治于中医。现症见：自觉阴道干涩，性生活时阴道疼痛，心烦失眠，潮热汗出，心情烦躁，工作能力减退，不想上班，纳少，二便正常。舌质淡暗，苔薄黄，脉弦细。既往史：甲状腺功能减退症5年，优甲乐1片半，日1次口服。辅助检查：2016年某医院阴道彩超示子宫大小为3.96cm×3.3cm×4.15cm，内膜0.27cm。子宫肌层等回声结节，子宫颈峡部囊性回声。乳腺彩超示：双乳腺增生，左侧乳腺瘤样增生可能性大，血流丰富（BI-RADS为4A类）。性激素六项：促黄体生成素58.95mIU/mL，促卵泡激素68.21mIU/mL，雌二醇99.90pmol/L，黄体酮0.33nmol/L，睾酮0.849nmol/L，垂体催乳素125.50nIU/L。空腹血糖6.0mmol/L。

诊断：中医诊断：闭经。西医诊断：卵巢早衰。

治则：补肾填精，温经活血。

处方：温经汤合六味地黄汤合五子衍宗丸合二仙汤合二至丸，加羌活10g，熟地黄30g，蛇床子10g，巴戟天15g，石见穿15g，阿胶15g，鹿角胶15g，饴糖15g，蜂蜜15g。10剂成膏，6～8g/次，日两次服。

二诊：2018年9月13日。药后自觉阴道干涩好转，有阴道分泌物，性生活时无阴道疼痛，睡眠好转，烦躁减轻，精神状态明显好转，虽然月经未行，但患者更年期症状得以明显缓解，能从事正常工作，患者主动要求再服用膏方。查舌质淡暗，苔薄黄，脉沉涩。处方：上方加桃仁10g，赤芍15g，紫河车10g。10剂成膏，6～8g/次，日两次服。服膏方期间停用其他调经药物。

三诊：2019年1月17日。月经2018年9月后月经来潮经2次。分别为10月末、11月末。末次月经为11月30日～12月7日。量色，色可，无血块，无痛经。舌质淡暗，苔薄黄，脉弦细。处方：二诊方加炙麻黄10g，附子10g，细辛6g，肉桂6g，组成阳和汤。10剂成膏，6～8g/次，日两次服。

四诊：2019年4月15日。患者自2018年10自主来月经后，月经规律，每30天一行，月经量、色均正常，无更年期症状。睡眠好，正常上班，又能从事管理工作，膏方治疗后复查，2019年4月10日某医院乳腺彩超回示：双乳腺轻度增生，无结节。阴道彩超示：子宫大小为4.9cm×3.9cm×4.6cm，内膜厚度0.87cm。性激素六项示：促黄体生成素14.95mIU/mL，促卵泡激素16.21mIU/mL，雌二醇399.90pmol/L，黄体酮16.63nmol/L，睾酮0.81nmol/L，垂体催乳素134.50nIU/L。遂停用膏方观察。

按语：该患者是用纯中药治疗卵巢早衰成功的病例。患者从事企业管理工作，工作压力大，精神紧张，33岁时即出现月经紊乱，月经后期，月经量减少，点滴即净，遂致闭经。西医用激素人工替代治疗后，出现左侧乳腺瘤样增生及子宫肌瘤，遂停用激素替代，采用纯中药膏剂治疗。用我院温经膏加补肾的六味地黄丸、五子衍宗丸药物治疗，服用1剂膏方即改善了患者的更年期症状，能正常上班；服用第2剂膏方后，月经即规律来潮，回到企业从事管理工作，体现了温经膏治疗卵巢早衰的有效性。三诊时膏方中加入阳和汤，阳和汤主治素体阳虚，营血不足，寒凝湿滞之阴疽。此处借用治疗乳腺瘤及子宫肌瘤，方中重用熟地黄滋补阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血；佐以炙麻黄宣通经络，与温药配伍，可以开腠理，散寒结，引阳气有里达表，通行周身。白芥子化痰散结，炮姜温里散寒，甘草调和诸药。纵观全方，补血与温阳并用，化痰与通络相伍，益精气，扶阳气，化寒凝，通经络，温阳补血治其本，化痰通络治其标，用于阴疽，犹如离照当空，阴霾自散，故以“阳和”名之。第3剂膏方服完后，复查乳腺和妇科超声，乳腺瘤及子宫肌瘤均已消失，也可能与停用雌孕激素有关。

18.闭经、不寐医案

王某，女，35岁，家住黑龙江。首诊日期：2019年1月7日。

主诉：彻夜不眠6年，闭经3年。

现病史：患者6年前因精神受到重大刺激后，出现睡眠障碍，入睡困难，甚则彻夜不眠，寐时亦多梦易惊，情绪急躁，易怒，焦虑，病如狂状，独语不休。曾在当地医院诊断为“狂躁型精神分裂症”。伴有心悸气短，乏力，易疲劳，腰痛，下肢沉重，潮热汗出，口干，胆怯易惊，纳欠佳。5年前因月经量极少，曾于当地医院做子宫附件超声检查，提示子宫内膜变薄，性激素六项检查提示雌孕激素量减少，促卵泡激素及促黄体生成素升高，诊断为“卵巢早衰”，曾用激素周期疗法治疗6个月，月经量无改善，近3年，半年至1年来一次月经，量极少，点滴即净。发病6年来体重减轻15kg，现身高170cm，体重51.5kg。月经史：经期1～2天，周期半年～1年，末次月经为2018年2月，量极少，护垫即可，色暗，少量小血块，痛经严重，小腹部剧烈疼痛伴有腰部疼痛。查体：颜面虚浮，色暗不泽，颜面部大量色斑。形体消瘦。舌质淡，舌尖赤，苔薄黄，脉弦细无力。

诊断：中医诊断：闭经，不寐。西医诊断：卵巢早衰。

治则：清心肝火，重镇安神。

处方：①防己地黄汤（生地黄60g）合栀子豉合引火汤合甘麦大枣汤，加百合15g，知母10g，浮小麦30g，大枣15g，夜交藤30g，合欢皮30g。10剂，水煎，日两次温服。②前方汤药口服结束后，改服膏方，膏方药物组成：六味地黄汤合五子衍宗丸合温经汤合引火汤（熟地黄90g）合潜阳丹合防己地黄汤合二仙汤合二至丸合甘麦大枣汤，加百合15g，夜交藤30g，合欢皮30g，酸枣仁30g，鹿角胶15g，龟甲胶10g，阿胶15g，蜂蜜15g，饴糖30g。10剂成膏，6～8g/次，日两次服。

二诊：2019年4月3日。服药3个月后，患者每晚能睡眠2～3个小时，情绪较前好转，急躁改善，疲劳感减轻，无心悸，纳寐均佳，小便可，大便略干，2～3日一行，略费力。3月28日至3月29日来少许月经，月经量较前略有增加，经期小腹隐痛，少量血块，带下正常。查体：面有光泽，隐含血色，色斑减轻，舌质淡暗，苔薄黄，脉沉涩。

处方：乌梅丸合防己地黄汤合温经汤合栀子豉汤合六味地黄汤合五子衍宗丸合血府逐瘀汤合引火汤合二仙汤合二至丸，加羌活10g，制何首乌15g，知母10g，生黄芪15g，黄精30g，三七粉6g，酸枣仁30g，延胡索15g，夜交藤30g，合欢皮30g，鹿角胶15g，紫河车10g，饴糖30g，蜂蜜15g。10剂成膏，用法如前膏之法。

三诊：2019年6月23日。服用第2个膏方后，夜晚睡眠时间增加至4～5小时，心情好转，潮热汗出减少，5月28日至30日来月经3天，量明显增多，需要用卫生巾，经期腰酸，小腹隐痛，二便正常，因家住黑龙江，继服上个膏方以巩固疗效。嘱患者畅情志，避免精神刺激，生活作息规律。

按语：患者首诊时睡眠障碍，入睡极其困难，甚则彻夜不眠，寐时亦多梦易惊，情绪急躁，易怒，焦虑，病如狂状，独语不休，曾在当地医院诊断为“狂躁型精神分裂症”。伴有心悸气短，乏力，易疲劳，腰痛，下肢沉重，潮热汗出，口干，胆怯易惊，纳欠佳。近3年来，月经半年至1年来潮一次，量极少，点滴即净。在西医院诊断为“卵巢早衰”，用激素替代治疗无效。中医辨证为重度精神刺激后，肝火上炎，灼伤肝阴，阴虚火旺，肝肾阴液枯竭，故月经逐渐减少，直到闭经。肝火不去，阴液难生，故西医用雌孕激素替代无效。中医治疗防己地黄汤合栀子豉汤合甘麦大枣汤引火汤加味。防己地黄汤由防己、桂枝、防风、甘草、生地黄组成，出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》。原文为：“防己地黄汤，治病如狂状，妄行独语不休，无寒热，其脉浮。”“病如狂状”，则此病非狂证；“妄行独语不休”，皆是精神症状，虚性兴奋故；“无寒热”，提示无外感；“脉浮”，浮则为风，浮则为虚，既无外感风邪，可推知“脉浮”为“内风”所致。方中重用生地黄60g，以补三阴枯竭之液，所谓“壮水之主，以制阳光”；桂枝甘草助心力、通血脉，与熟地黄相伍，又用酒，是“复脉汤”之意；防风禀生发之气向上，阴液得以外达；防己有肃降之性，浮热得以下潜。上下交通，表里脉复，则其病已。引火汤出自陈士铎《辨证录》，药物组成：熟地黄三两，巴戟天一两，麦冬一两，茯苓五钱，北五味二钱。原方是治疗咽喉肿痛的阴蛾病证。傅山加天冬、肉桂，成为傅山引火汤，治疗龙雷之火上逆诸症。此火为水亏，火无可藏，上冲咽喉。治疗宜大补肾水，稍加补火，以引火归脏。栀子豉汤出自《伤寒论》，治疗“发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之”。由于该患者月经紊乱，闭经后出现潮热汗出，心烦失眠，配合《金匮要略》的甘麦大枣汤、百合地黄汤，诸药合用，大补三阴之枯竭，并用引火汤、潜阳丹引火下行，治疗龙雷之火上逆诸症。药后烦躁减轻，睡眠好转，月经来潮。症状缓解后，改用膏方六味地黄丸合五子衍宗丸补肝肾之阴，合二至丸、二仙汤大补肝肾之精。肝肾经血充足，胞宫得养，月经自能来潮。温经汤温经散寒，养血祛瘀，薛伯寿称温经汤组方原则为温通、温养、肝脾同调，寒热并用，是治疗冲任虚寒为本、血瘀为标的众多妇科疾病的良方。辨证要点为冲任虚寒，瘀血久滞。临床广泛用于寒热错杂之崩中漏下，月经或前或后，痛经、闭经，或不孕症等。其应用温经汤重点在于寒（下元虚寒）、虚（气血不足）、瘀（瘀血阻滞），患者服用两剂膏方后，烦躁减轻，睡眠好转，月经来潮，面色红润，体重增加。