1．大病的界定：病种与费用

合理界定大病是大病保险制度设计的起点与基础。大病的界定不仅影响具体的衡量指标，也决定了大病保险的补偿范围。我国涉及大病的政策最早是2010年由卫生部和民政部联合印发的《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，其中规定试点工作可先从解决0～14周岁（含14周岁）儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病入手。各地区可以根据基金支付能力增加试点病种。因此，该政策对于大病的界定主要是医学上的病种概念。《指导意见》中提出，“大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险”。此时，我国对于大病的界定参考了世界卫生组织关于“灾难性医疗支出”的定义，根据经济标准划分，允许地区按照病种开展大病保险。2012年11月，卫生部印发《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》，明确要重点做好20种重大疾病的医疗保障工作，这里采用的是病种的概念。由于当时城乡居民医保和新农合保障对象不同，制度分属于不同的部门，因此，在关于大病的概念界定方面产生了一定差异，从而导致保障范围的不同，但是二者并不存在冲突。2015年，《意见》仍采用的是经济支出的定义，其中指出“根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准”。此外，2007年中国保险行业协会和中国医师协会制定了适合我国保险市场的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，其中大病主要被界定为恶性肿瘤、急性心肌梗死等六种重大疾病，对规范疾病范围以内的其他疾病种类，保险公司可以选择使用。因此，不同的主体对于大病的界定存在差异，目前尚未达成共识。

不同的学者对于大病概念的分歧主要在于大病的界定标准应为经济支出还是医学领域的病种，其实二者各自有一定的优势和劣势。董曙辉（2013）认为，一方面，病种的多样性和疾病谱不断发生变化，使大病保险病种的确定难以穷尽，以医疗自然属性难以确定保障范围；另一方面，以医疗的经济属性界定大病，容易引发过度医疗。但相对而言，以费用为标准能够更好地解决因病致贫、因病返贫的问题。陈文辉（2013）认为，按费用界定受惠面大，补偿范围易确定。但是在资金有限、受惠面大的同时也会造成平均保障水平低，且容易引发过度医疗。按病种界定更有针对性，可以避免资源浪费，但是病种有限，难以全面覆盖有需求的人。向国春等（2014）认为，按费用界定可操作性强、公平性较好，但是成本与效果比较低，大部分资金可能会被用于难以治愈或疾病末期的治疗。如果按病种界定则规避了这种问题，可以优先照顾弱势群体。因此，在资金有限的情况下，应该按照病种优先考虑有较好成本—效果的疾病，有条件的地区可以按照费用进行报销。宋占军（2013）认为，大病的判定应逐步由特定病种向高额医疗费用过渡，或者直接以高额费用为判定基础。宋宝香、孙文婷（2016）在分析了在我国实践中对于大病概念界定不一的基础上，从社会保障角度出发，将大病定义为：根据医学判断为严重的疾病或者医疗费用支出超过当地居民年可支配收入一定比例的疾病。这两个条件只要满足任意一个，即可被视为大病。因而从总体上来看，大部分学者意识到病种和费用作为划分标准的优点与局限性，没有哪一种界定是完美无缺的，各地区可以根据实际情况做出选择，在经济条件允许的情况下，可以考虑按经济支出界定大病。但是从学术界的讨论来看，倾向于按费用界定的学者较多。仇雨临（2013）认为，无论是按照“病种”界定，还是按照“费用”界定，最终的结果都是费用的分担或保障，即“大病保险”是针对患病发生高额医疗费用超出了城乡居民经济负担能力而进行的保障。王保真（2014）研究指出，从医学、医保制度及大众视角理解的“大病”含义完全不同，城乡居民大病保险应属于“高额费用”补充医保。娄宇（2015）也认为大病保险制度中所指的重特大疾病并非临床上的某种病，而是一个经济概念。在制度设计层面，考虑到大病保险制度缓解因病返贫、因病致贫的目标，可以发现以经济标准进行界定的操作性更强，避免了因病种覆盖面不全所造成的遗漏问题。在制度实践层面，绝大多数地区均按经济标准进行划分。可见，大病保险制度中的大病已不再是医学上的病种概念，而是逐步趋向于按费用界定，这也会成为现在以及未来的主要界定标准。