第三节 发生外科手术损害纠纷的原因

一、手术前的损害纠纷

手术前的正确诊断，是减少医疗损害的关键，是做好手术的基础。手术前要做好必要的临床检查和化验，检查结果，要综合分析，以便做出正确的诊断，方能做出有效的手术治疗方案，充分做好术前各项准备，才能保证手术治疗的成功，预防和减少医疗损害的发生。但对在紧急情况下，不易查出的手术禁忌证，如隐性冠状动脉粥样硬化症，这种病人有的不能承受麻醉加重的缺氧而发生意外，甚至死于手术台上，这种情况不能认为术前准备不足，而属于医疗损害。

根据临床上的统计及司法实践造成医疗过失的术前原因有以下几种：

1.临床上诊断性失误

误诊必然造成误治。误诊、误治在手术中也是普遍存在的。有些误诊是由于疾病本身的临床症状及体征不典型，或极为罕见，或多种疾病集于一身，目前尚缺乏先进的确诊手段。另有些误诊是由于医务人员的业务水平低，还有些则是由于询问病史不仔细、体查不全面，该做的检查没有做等不认真、不负责的工作态度所致。

有的病人虽具有外科手术指征，但由于术前检查不周，只注意局部，不注意全身，以致在手术中暴露了原已存在的内科疾病，而且该病的出现却构成本次手术中的死亡或重残原因。还有的手术前检查不全，如将内科疾病误作为外科疾病进行手术，不仅不能达到治疗的目的反而会使病情加重，甚至造成患者的严重残疾或死亡。

2.没有做必要的化验和检查，手术者采取打开看的轻率态度，盲目开刀，因而造成医疗损害。由于检查不仔细，将妇女的妊娠诊断为子宫肿瘤，盲目开刀的事件已屡见不鲜。

3.术前手术准备不充分

俗语说不打无准备之仗，手术如战场。如果术前没有充分地准备好即盲目地上了手术台，出现手术失误或失败是必然的，所以对于任何一个手术，哪怕是一最小的手术也要有准备的程序。通过司法实践证明，凡是不做好手术准备的手术大部分会出现意想不到的并发症和医疗性损害。

（1）肠道手术前未行常规清洁灌肠，影响手术操作，造成手术后吻合口漏、感染或部分肠段坏死。术前没有进行禁食或清洁胃肠，结果导致麻醉时或手术中出现呕吐，呕吐物一旦吸入呼吸道则可能造成严重的窒息。曾经有过刚进食后酗酒的一例病人，在刚上全麻插管时即发生了呕吐，呕吐物吸入气管导致长时间的脑缺氧，结果造成严重残疾后遗症。

（2）盆腔手术前，未下导尿管，膀胱充盈，手术中误伤膀胱。

（3）手术前对手术区的备皮不合要求，手术区的皮肤原有的皮肤感染病灶未做必要的处理，造成手术后伤口的化脓感染。

（4）手术前未充分考虑手术的难度，未作输血准备工作，待手术中急需输血时，血库找不到同型血，造成不良后果。

（5）手术前未给患者必要用药，造成手术中麻醉不完全，因肌肉紧张而操作困难、麻醉失败等。麻醉失败就失去了手术的最基本条件，则将无法进行手术，如果强行手术肯定要出现事故。

（6）手术前患者未作详细的内科检查，未排除手术禁忌证，如为严重糖尿病患者做外科手术并输入大量的葡萄糖液体，造成术后感染、伤口经久不愈合或其他严重并发症。

二、手术中的损害纠纷

手术中常见的医疗损害，主要是手术医师违反手术原则，不按技术操作规程进行手术，损伤重要脏器、血管及神经，造成大出血，引起患者死亡、伤残及手术后的器官功能障碍。可以根据给患者带来不良后果的严重程度，评定为不同级别的医疗损害及因果关系。

手术中的医疗过失的常见原因：

1.在手术中无客观体征依据，盲目扩大手术范围，任意更改手术方式，这样就违反了原手术合同意见书的相关条款，损害后果医疗要负一定的责任。

2.手术中发现疑难情况，手术者不能胜任手术，而出于所谓自尊不请示上级医师，而轻率蛮干，不顾后果。

3.手术中操作粗心大意，将纱布、手术器材等留置在患者体腔内。

4.手术中不按人体正常解剖层次及技术规范进行。

5.手术中未经上级医师同意。擅自做主，改用未曾使用过的手术方法。

6.手术者的技术不熟练，误认脏器等。

7.在手术中发现了新的疾病，不经患者的同意和告知，将重要器官切除造成严重残疾的。

8.在手术前的手术合同书中有的明确规定，以冰冻快速病理切片报告为准确定临床诊断。但是由于医生过于自信，不等病理报告结果出来就将病灶或器官切除，造成不可挽回的医疗损害。

例如安徽省的一个知名医院给一个年轻未婚青年妇女做一侧的卵巢囊肿手术时，按合同约定如果单独囊肿切除有困难时可以将病侧的卵巢全切除。在检查另一卵巢时也发现有一个小的囊肿（术前多次B超检查正常），没有告知等候在手术室门前的患者亲属，手术医师私自决定将另一侧的卵巢也一并切除了，术后患者以没有对患者的亲属告知，再加上违反手术合同改变手术方案为由，将医院诉上法庭，司法鉴定意见是，患者目前丧失生育能力残疾与医院的医疗行为构成因果关系。但是该医院的一个代理律师在法庭上辩解为：给患者作了双侧的卵巢切除是完全符合医疗常规的，如果发现了另一侧的卵巢有病而不给切除则是医师的失职等。对于这个医疗纠纷案例，无论是打医疗合同诉讼还是打医疗损害诉讼，医疗机构都没有理。所以司法鉴定认定医疗行为与损害后果之间构成因果关系。

三、手术后的损害纠纷

手术顺利结束并不意味着手术的全部成功和手术治疗的结束，要确保患者的康复，顺利通过术后关，达到手术的真正治疗效果，术后对患者的继续治疗、认真观察、细心护理和发现异常症状、体征出现后及时有效的处理是保证手术成功的重要环节。特别是对手术范围大，手术时间长、病情重、体质差的术后患者，如不重视术后的观察和管理，就会导致医疗失误或事故，不仅使手术前功尽弃，而且也给患者带来痛苦和不幸。

常见的手术后医疗损害有：

1.术后继发性出血

手术后患者的内出血和大量的渗血而发生不幸是最为常见的手术后医疗事故。临床医师对这种情况发现得越早对患者越有利，另外，医务人员要能根据患者的体征鉴别出是较大血管出血，还是术后的一般渗血，必要时还要进行相应的化验检查，以判断出血是由于患者本身的出血素质、凝血功能的紊乱，还是手术后结扎血管的线脱落所造成。根据患者的一系列体征结合实验室检查及早做出诊断及相应的处理，防止出现意外，对已出现失血性休克的患者，医师应当机立断再次手术解决才是对患者负责的表现。

2.异物滞留于手术区内

手术中将异物遗留在体腔内是最为常见的过失，也是典型的医疗损害之一，术中体内残留异物最常见的是纱布，有时也见于手术器械及其他手术材料。异物残留一般不至于迅速造成患者死亡，但会给患者造成身体和精神上的痛苦。一般必须再次手术将异物取出才能达到缓解症状的目的，对病人的术后观察认真负责有可能早期发现残留异物，及早手术取出异物，尽早消除病人的痛苦，若术后观察不认真，往往会忽视异物残留所带来的不适，导致旧病刚好，新病又出现，且不易想到是手术后异物残留，而继续出现误诊误治，如此恶性循环给病人造成巨大痛苦及严重后果。

东北某省的一个地级巿的医院发生过一个将异物滞留在腹腔内而委托做司法鉴定。患者在三个月之前在一个乡镇卫生院做剖腹产手术，时间不长又因胆结石手术在一个地级巿的医院手术治疗，手术后自感腹痛不适。后在另一家医院剖腹探查发现腹腔内有一块纱布，这块纱布紧紧粘连在肠管的外面，由于腐烂与肠管接触部位已经出现肠坏死和肠穿孔，送检时将切除的肠管和纱布一同送来。这块纱布是第一次手术所滞留的还是第二次手术所滞留的发生了争议。送检的腹腔内纱布已经发生腐烂，通过检验及分析认定为第二次手术做胆囊结石时的医院在手术中所遗留。

3.术后感染

手术后伤口的常规无菌换药处理是必须给予重视的。不洁换药会引起伤口的化脓感染，影响伤口愈合，延长治疗时间，一般的化脓性感染经过一定处理大多可以治愈，属于医疗过失；但手术后伤口的特殊感染常影响患者的预后，造成不良后果，根据不良后果的程度可以评定为医疗损害。但是术后的感染要分清原手术是无菌手术还是感染性手术，这对医疗损害的确定有一定意义。