第二节　肝功能异常患者的围手术期处理

妇科肿瘤患者术前常规应评估肝功能，详细询问肝病病史。对有肝功能障碍患者，应详细评估其肝功能及手术耐受情况，术前进行合理处理，使其安全渡过围手术期。如处理不当，术后可加重肝功能的损害，可发生严重的急性肝功能不全、肝功能衰竭，甚至死亡。即使术前肝功能正常，术后也可因溶血、输血、缺血性肝炎、药物性肝炎、感染等因素导致肝功能异常。因此，无论术前肝功能是否正常，围手术期对病情进行严密监测并及时发现肝功能异常，对避免术后肝损害有着至关重要的作用。

肝功能异常的处理，轻症可由妇科医师处理；但重症者，术前应请消化内科、肝胆外科、麻醉科、ICU等协助评估。制订合理的围手术期处理方案，确保患者安全渡过围手术期。

一、原有肝脏疾病的评估和处理

（一）术前评估

1.术前尽可能确定肝脏疾病的病因和严重程度。

2.除肝功能检查外，血清白蛋白和依赖肝脏的凝血因子检查可以评价肝脏的合成功能。

3.因为出血和感染是这些患者的重要并发症，血小板计数、血红蛋白、白细胞计数和分数、血型和交叉配血等检查也很重要。

4.同时必须完善肾功能、心电图、胸片等常规检查。

（二）急性肝炎及慢性肝病的术前处理

1.急性肝炎及慢性肝病肝功能差者行手术可能会促进肝衰竭的发生，应尽可能避免手术。

2.慢性肝病患者如肝功能正常，无感染和肾功能损害，术前不需要给予特殊治疗。

3.乙肝丙肝病毒标志物阳性的患者，即使常规肝功能检查正常，仍应在术前完善凝血功能、病毒载量、血常规及肝脏影像学检查等，了解患者肝脏疾病进展的程度。对于肝功能异常的择期手术，尽量在术前通过抗病毒和保肝治疗改善肝功能。

（三）肝硬化的术前处理

肝硬化患者手术风险增加，肝功能Child分级是术前评估肝硬化程度的有效指标。Child分级是以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养状态为指标，估计肝功能状况，具有经典、简单、实用的优点，是目前国内外肝功能分级最常用的方法。

对肝硬化患者，术前需改善肝脏病患者的状态，主要包括：

1.改善凝血功能

（1）补充维生素K改善凝血功能。

（2）输注冷沉淀、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、血小板等血制品改善凝血功能。

2.改善营养状态

择期手术及部分限期手术术前应准确评估患者的营养状况，给予足够的营养支持。血浆白蛋白在30~35g/L者，补充高蛋白饮食即可纠正；血浆白蛋白<30g/L时则需输注血浆及人血白蛋白制剂来纠正。

3.治疗肾功能损伤

肝硬化的患者围手术期也易于出现肾衰竭。可以是肝肾综合征，也可以是其他原因导致的如肾前性或急性肾小管坏死。术前需每天观察患者的出入液量、腹水以及体重、水肿等变化情况。补充白蛋白、适量补充液体，注意避免有效循环血容量不足。酌情利尿，避免肾损害的药物。

4.感染的治疗

存在急性感染时不宜进行择期手术治疗，若为急诊手术，一旦诊断明确，行术前准备的同时即开始抗感染治疗。

5.控制腹水

术前应尽可能消除腹水，以降低术后切口疝和切口裂开等并发症发生率。

（1）限制水、钠的摄入：每天进水量应控制在1 000ml左右，钠盐1.2~2.0g。

（2）使用利尿剂：一般以螺内酯（100~400mg/d）∶呋塞米（40~160mg/d）为100∶40的比例给予，如单独应用呋塞米，应联合口服氯化钾。利尿治疗以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，利尿速度不宜过快，以免诱发肝肾综合征及肝性脑病。

（3）放腹水并静脉输注白蛋白治疗难治性腹水。

（4）定期输注血浆或白蛋白提高血浆胶体渗透压。

（四）梗阻性黄疸的术前处理

梗阻性黄疸患者术前胆红素升高以直接胆红素升高为主，谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草转氨酶（glutamic-oxaloacetic transaminase，GOT）多数为正常或轻度升高，凝血功能基本正常。对此类患者进行手术后可能出现肝功能恶化、出血及肾功能异常等并发症，应尽快解除梗阻，病情允许可于术前行经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）留置鼻胆管引流解除梗阻或行经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）等措施，待患者状态好转后行手术治疗原发病。

（五）原有肝脏疾病患者的术中处理

原有肝脏疾病患者，手术及麻醉对肝功能的影响不容忽视，术前及术中应同麻醉医师进行良好的沟通。包括：

1.麻醉药物的选择

选择对肝功能影响小的药物，合理的麻醉剂量。

2.术中通气的控制

低氧血症、酸中毒和过度通气无论是在术中和术后都可以影响肝脏和肾脏的功能。

3.液体控制

肝功能异常的患者更易出现肾衰竭，有肝硬化和肾功能异常的患者，需要慎重使用含钠液体。

4.凝血功能的管理

患者可能有凝血功能异常，术中可能需要快速和大量的输血，必须提前准备好新鲜血和冰冻血浆。长程手术时（手术时间≥3小时），需要监测电解质、血糖和凝血功能。

5.感染

麻醉和术中避免感染非常重要。

（六）原有肝脏疾病患者的术后处理

术后应用保护肝细胞功能药物，注意观察症状、体征并规律监测肝功能指标。建议监测的频率为轻度每周1次，中、重度每2~3天1次。出现以下情况时，处理的原则如下：

1.腹水

术后应控制腹水产生，避免继发腹腔感染，降低术后切口疝和切口裂开等并发症发生率。因术后患者不能进食、消耗增加、出血等原因会导致白蛋白进一步降低，更应注意复查及补充白蛋白，同时应补充足够的热量防止蛋白质被消耗供热。如可疑有腹水感染，应采集腹水行常规生化检查及细菌培养。

2.黄疸

黄疸的患者术后可能会出现胃黏膜的应激性溃疡、术后肾功能不全、免疫力低下等，可加速肝功能恶化，导致切口感染。术后应积极进行相应的处理：①预防性使用抗生素控制感染。②应用质子泵抑制剂防治急性胃黏膜病变。③保证有效循环血容量。④应用保护肝细胞及促进胆红素代谢的药物辅助降低胆红素水平。

3.凝血功能障碍

由于晚期肝病本身以及肝脏手术的影响，患者术后极易发生凝血功能的紊乱，围手术期大出血或血栓形成均严重威胁肝功能。术后除继续补充维生素K及血制品改善凝血功能外，需注意出现弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）可能，并注意避免局部血栓形成。

4.营养不良

术后禁食可加重患者营养不良，应选用全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）给予足够的营养支持，患者能进食后，尽早过渡到肠内营养，可减少术后并发症、缩短住院时间。

5.肝性脑病

术后患者在各种诱因下容易发生肝性脑病，需积极防治。首先，应消除肝性脑病的诱因，如避免进粗糙坚硬的食物、清除肠道积血、避免便秘、严格控制蛋白质的摄入。其次，需要应用肠道不吸收的抗生素抑制肠道菌群的繁殖。患者一旦出现肝性脑病，则需要禁食蛋白质类物质、纠正碱中毒和低钾血症；口服乳果糖制剂减少肠道产氨并促进其排出。

二、术前肝功能正常、术后异常患者的处理

即使术前肝功能正常的患者，术后也可因多种因素出现肝功能异常。尽管择期腹部手术后肝功能异常发生率仅为1%，但妇科肿瘤手术创伤大、时间长，这些患者其发生概率明显升高。多数病例的肝损害为一过性，程度较轻且可自发缓解。但偶尔肝脏损害可能较重并且可能导致暴发性肝功能衰竭。该类肝功能异常多为围手术期各种因素诱发，故针对各种因素的预防尤为重要。

术前肝功能正常的患者术后肝功能异常的原因可分为以下三类：胆红素的过度产生；肝细胞功能异常；肝外胆道梗阻。具体病因见表2-1。

（一）胆红素的过度产生的处理

1.预防

胆红素的过度产生多由输注红细胞、血肿吸收及溶血引起，少部分为败血症患者因DIC和继发微血管病性溶血导致胆红素产生，极少部分为Gilbert综合征（3%~7%）。围手术期应积极止血避免大量出血及输注库存血，避免输血不相容导致的溶血；严格无菌操作、积极有效抗感染避免败血症发生；怀疑Gilbert综合征的患者都应该进行详细的检查评估，根据患者是否出现禁食后胆红素升高，进食后缓解，可基本确诊。

2.治疗

对间接胆红素和总胆红素升高者，在排除肝内外梗阻后可选用茵栀黄、熊去氧胆酸胶囊等，确认为肝内胆汁淤积者，可口服腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊和地塞米松（2.5~5mg/d）联合治疗。无肝外梗阻和凝血酶原时间（PT）延长者，可加用小剂量肝素静脉滴注（50mg/d）。γ-谷氨酰胺转肽酶（Gamma glutamine transpeptidase，γ-GT）和碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）升高者，首选熊去氧胆酸胶囊。

（二）肝细胞功能异常处理

1.预防

肝细胞功能异常包括肝细胞型和淤胆型，该类损伤多由原有的肝炎、糖尿病、缺血、缺氧、感染、药物及术后肠外营养等诱发。围手术期对原发疾病的控制，手术及麻醉过程中注意避免大出血，减少诱发肝脏缺血、缺氧的诱因如低通气、重度贫血等；围手术期用药注意减少对肝功能影响；尽早进食；积极控制感染，避免败血症的发生等。

2.治疗

（1）降酶：

GPT是反映急性肝功能损害的最敏感的指标。GPT和/或GOT仅轻中度升高，一般<100U/L，可予以观察。对于GPT和/或GOT中重度升高者（>100U/L），可选用促进肝细胞再生修复，有明显降酶作用的药物，如联苯双酯、甘草酸二铵等，重症患者可给予肝细胞促生素（hepatocyte growth-promoting factor，HGPF）。

（2）改善营养：

给予高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食，口服多种维生素，适当补充葡萄糖，加强营养。对于白蛋白（albumin，ALB）低的患者，应多次输入血浆或白蛋白，有贫血者，可少量多次输血，使血红蛋白升至100g/L；ALB>30g/L以上。

（3）注意凝血功能：

口服维生素K₃或静脉注射维生素K₁，促进凝血因子合成；必要时输注适量新鲜血浆或冷沉淀，凝血因子，改善凝血功能。

（三）肝外胆道梗阻的处理

1.预防

肝外胆道梗阻引起的肝功能异常在妇科肿瘤围手术期少见，但肿瘤侵犯肝脏、胰腺等，为满意减瘤可能导致胆管损伤、术后胰腺炎等。此外，术前有胆总管结石、结石性胆囊炎的患者也可能诱发梗阻。术前全面的评估，术中减少相关脏器的损伤是预防的关键。

2.治疗

如果术中未发现，术后早期出现黄疸、胆汁漏或胆汁性腹膜炎，解决的唯一办法是迅速进行外科修补。如怀疑胆总管结石，可行ERCP进行诊断并且可以通过切开Oddi括约肌来治疗。若有胰腺炎，应积极处理胰腺炎以改善肝功能。

（谢庆生　黎洁瑶　王丽娟）