第二章 消化系统异常患者的围手术期处理
第一节 应激性溃疡患者的围手术期处理
应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、大型手术、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡、出血等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。应激性溃疡也称应激性黏膜病变、急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎和急性出血性胃炎等。一般来说，原发病越重，SU的发生率越高，病情越凶险，病死率越高。
目前，国内尚缺少SU的流行病学研究数据。据国外研究报道，约6%的危重患者发生不同程度的SU。在这些患者中，15%~50%表现为隐性出血，5%~25%为显性出血，0.6%~5.0%为大出血。近年来，SU的发生率逐渐降低，但是出血患者的病死率仍接近50%。
妇科手术围手术期SU的发生率占围手术并发症的11.8%。妇科恶性肿瘤手术难度大，范围广，手术时间较长，且患者多为老年或者合并多种内科疾病，其并发SU的发生率相对升高。预防和治疗SU将有助于提高妇科肿瘤患者围手术期安全性、缩短住院时间和降低医疗费用。SU的处理一般由消化科或者胃肠外科协助完成，但妇科肿瘤医师对其机制、预防、治疗等应有充分的理解和掌握。
一、SU的发病机制
内脏血流灌注不足（或胃肠道黏膜缺血）是导致危重患者发生SU的主要原因。包括：交感神经系统兴奋；儿茶酚胺释放和胃肠道血管收缩；血容量不足；心输出量减少；促炎细胞因子释放；一氧化氮生成机制受损。此外，内脏血流灌注不足将降低胃肠道排空能力，延长胃肠黏膜在酸性环境中的暴露时间，进而增加溃疡发生的风险。
二、SU的危险因素
（一）独立危险因素
1.呼吸衰竭（需要机械通气至少48小时）。
2.凝血功能障碍。血小板计数<50×109/L，INR>1.5，或部分凝血活酶时间（PTT） >正常值2倍。
（二）其他危险因素
1.严重创伤，如头部损伤伴随Glasgow昏迷指数≤10或无法服从简单的指示、全身烧伤面积>35%、多处创伤伴随创伤严重度评分≥16、脊髓损伤、创伤性休克。
2.器官功能不全，如多器官功能不全综合征、肝功能不全、急性肾功能不全等。
3.复杂手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长（>3小时）等。
4.长期禁食及肠外营养。
5.男性，高龄，入院前1年内曾有胃溃疡病史。
6.同时存在以下两种以上情况，脓毒血症、入ICU>1周、隐性或显性出血≥6天、皮质类固醇治疗（>250mg/d氢化可的松或其他相当剂量药物）。
三、SU的临床表现
（一）临床特征
1.原发病的程度越重，合并症越多，SU的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。
2.患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克的表现；对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有SU伴出血的可能。
3.SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。
4.围手术期SU的发生大多集中在手术后的3~5天内，少数可发生在手术后2周左右。
（二）内镜特征
1.病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。
2.病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。
四、SU的诊断
有应激源相关病史及相关危险因素，在原发病、手术或创伤后2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊SU。
五、SU的预防
SU诊疗关键在于预防SU相关出血等并发症，应对合并有危险因素的危重症患者进行重点预防。
（一）积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源
抗感染、抗休克，减少手术中出血、纠正低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。对原有溃疡病史者，在重大手术前可进行胃镜检查，以明确是否合并活动性溃疡。
（二）加强胃肠道监护
可插入胃管，定期定时监测胃液pH，必要时进行24小时胃内pH监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。
（三）肠内营养
早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物摄入有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜屏障功能；可能对预防SU有重要作用，因此，当患者病情许可时，应尽快恢复肠内营养。
（四）药物预防
药物预防的目标是控制胃内pH≥4。质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）能够迅速改变胃内酸性环境（pH>6）。具体措施包括：①对于高危人群，应在危险因素出现后静脉注射或滴注，如奥美拉唑（40mg，每天2次），使胃内pH迅速上升至4以上。②对择期复杂手术患者，如果合并SU危险因素，可在围手术期应用抑酸药，预防SU的发生。
六、SU的治疗
（一）SU常用的药物治疗
临床常用的SU治疗的药物包括：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂（antagoni H2 receptor，H2RA）、胃黏膜保护剂、抗酸药等。
1.抑酸药
抑酸药主要包括PPI和H2RA，PPI比H2RA更能持续稳定地升高胃内pH，降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA。因此，PPI是首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，12小时1次，至少连续3天。
2.胃黏膜保护剂
常用的胃黏膜保护剂如枸橼酸铋钾、硫糖铝、蒙脱石散等，可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃内pH。其降低SU相关出血风险的效果可能不及PPI。但与H2RA相比，硫糖铝能够明显降低ICU患者发生获得性肺炎的风险，并且对出血和死亡风险的影响无明显差异。
3.抗酸药
氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH升高，但其降低SU相关出血风险的效果不及PPI和H2RA。
（二）SU出血的治疗
一旦发生SU出血，应积极治疗原发病，同时立即采取各种措施控制出血。
1.输血、补液，维持患者血流动力学稳定。
2.迅速提高胃内pH（pH≥6），以促进血小板聚集和防止血栓溶解。
3.推荐使用PPI针剂（奥美拉唑或埃索美拉唑），首剂80mg静脉推注，以后8mg/h维持。
4.视情况可联合应用生长抑素类药物、止血药物。
5.如病情许可，应立即行内镜检查并可施行内镜下止血治疗。
6.非手术治疗不能有效控制出血者，可考虑行介入或手术治疗。
7.在出血停止后，建议继续应用抑酸药物和黏膜保护剂。急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合，推荐使用PPI类药物，疗程为3~4周。
（三）药物的不良反应
SU治疗药物是否会增加机会性感染的发生率目前并无明确结论：有研究证据表明PPI等应激性溃疡预防用药（stress ulcer prophylaxis，SUP）药物可能增加危重患者出现医院获得性肺炎和艰难梭菌感染等不良事件的风险，但发生机会性感染者多为同时接受长期抗生素治疗或合并免疫力低下的患者。近期也有研究认为SU治疗药物并不会增加危重患者发生医院获得性感染的风险。
因此，SUP药物使用应严格把握用药和停药适应证：用药应限于有高危因素的危重患者，对无适应证患者应避免使用SUP药物；一旦危重症患者病情好转或进食，应及时停用SUP药物。
七、小结
SU是妇科手术特别是妇科肿瘤手术中并不常见的围手术期并发症，但发生后对患者的危害却不容忽视。为此，妇科肿瘤医师应对SU的发病机制、危险因素、临床表现、诊断标准、治疗原则，以及急诊出血的处理、药物不良反应等有充分的认识。尽可能地减低妇科手术患者SU的发生率，以及减轻SU给手术患者带来的危害。
（谢庆生 黎洁瑶 王丽娟）