第二节　中下位颈椎

一、X线解剖

（一）成人正常表现（图1-2-1）

颈椎正位显示寰枢椎以下颈椎椎体形态相似，呈长方形。椎体上缘两侧斜向外上方的致密小突起为钩突，与相邻椎体后外下缘构成颈椎特有的钩椎关节（Luschka关节）。椎弓根呈环形致密影，位于椎体阴影内两侧，其上、下、外侧方致密性突起分别为上、下关节突及横突。第4颈椎平面因声门投影于椎体中央，呈纵行窄状透亮影。棘突呈倒“人”字形致密影投影于中线上，与气管影重叠。在中段颈椎横突和上下关节突之间的阴影内，可见由外上斜向内下的细柱状致密影，为钙化甲状软骨板的后缘影，多为对称性出现（图1-2-1）。

颈椎侧位显示椎体前后缘连线光滑，呈稍前凸的自然曲度。头颅呈中立位时，约20%的人站立位时无前凸，甚至显示轻度后凸。椎体呈方形，第4、5颈椎前部稍扁（图1-2-4）。椎间隙宽窄均匀，椎体后上缘向后延续为椎弓根及上、下关节突，椎间关节的关节间隙表现为短条状透亮影。横突影与椎体阴影重叠。第2颈椎棘突粗大，向下呈钩突状，第7颈椎棘突最长，为计数标志（图1-2-1）。

颈椎斜位显示椎间孔、椎弓根、钩突和椎小关节较好。椎间孔由相邻椎体的后缘、上位椎体椎弓根下缘、下位椎体椎弓根上缘及上下关节突的前缘围成，呈纵向长卵圆形透光区。第2~5颈椎椎间孔略小（图 1-2-1）。

（二）生长期正常表现（图1-2-2）

新生儿前后位X线片可显示寰枢椎以下椎骨的3个骨化中心，与脊柱其他椎骨表现相同。1个骨化中心位于椎体，另2个位于两侧椎弓，由椎弓-椎体软骨联合分隔。1~2岁两侧椎弓逐渐融合。在椎弓骨性闭合完成前，多个未闭合的椎弓可形成脊柱裂样征象。在侧位片上，新生儿及婴儿的椎体与椎弓分离，椎体呈椭圆形，其前缘中部有一透明沟槽向后伸入椎体，为节间血管进入椎体的部位，到6~8岁才逐渐消失。出生后第7年，椎体与椎弓完全闭合。椎体边缘骨嵴通常在10岁左右开始骨化，通常表现为前部呈小的扁盘状，后部呈斑点状钙化，约在12岁时形成闭合的骨环，在14~24岁时与椎体融合。在16岁左右，棘突、横突和上下关节突的尖端都出现次级骨化中心，呈半月形骨骺，25岁左右与相应部位融合。

发育过程中，钩突骨骺起自椎弓，在椎体与椎弓间软骨联合消失后与椎体融合。钩突在新生儿和低龄儿童发育较差，直到9岁或10岁才形成突起。

青少年下位颈椎有一特殊征象，即横突上可见一骨突，与脊柱其他部位相比，有明显规律性。永存脊索在X线片上表现为邻近椎体终板的后1/3出现凹陷。

儿童颈椎活动度大于成人，在11~14岁时最大。屈曲位时，这种不均衡的移位最明显，称为“假性脱位”（图1-2-3），此征象约在10岁时消失。

了解儿童椎体骨化中心出现及其骨化时间，是评价儿童颈椎的关键。青少年正常颈椎椎体可呈楔形改变，其中部分椎体楔形改变可持续至成年期，不可误为压缩性骨折，但在实际工作中常难以区分。横突永存骨突为正常变异，主要见于颈胸交界区，需与创伤性骨折鉴别。位于椎体软骨边缘骨嵴的骨化中心，不可误为撕脱骨折碎片。

（三）正常变异及易混淆结构（图1-2-3~图1-2-9）

椎间关节间隙由前上向后下方向倾斜。标准侧位片上，两侧椎间关节间隙应准确重叠。轻微旋转的侧位片上，关节间隙呈双边样征象。斜位投照时，椎间关节间隙可类似于椎弓骨折。颈2与颈3椎间关节间隙因其前部相互重叠，常难以显示，易误为关节强直。颈3~颈7上关节突关节面后缘常呈浅锯齿状，系正常变异，类似于骨折，尤以颈7明显，为颈胸交界区关节面方向改变所致。

斜位和侧位片上，投影到椎间孔内的骨性结构，可为椎间关节的关节突或分叉棘突的末端。以上位颈椎多见，常无临床症状。由椎动脉迂曲引起的椎间孔侵蚀，表现为椎体边界清晰锐利的压迹，典型部位为颈2与颈3水平，需与膨胀性生长的肿瘤所引起的改变相鉴别。

颈椎侧位片，横突及其肌肉附着的前、后结节与相应椎体重叠，其脊神经沟投影于椎体上，类似于带有硬化边的骨质破坏区。颈2与颈3椎间孔呈圆形、且常大于其他椎间孔，后者多呈椭圆形。斜位投照时，脊神经沟可类似于椎间孔。

椎体前、后缘偶可有永存骨化中心，常表现为孤立的斑点状或盘状骨化中心，多位于椎体终板的前缘，椎体对应部位常有小缺损（图1-2-9、图1-2-18）。若成人出现此征象，也可能为纤维环钙化（图1-2-17）。由颈椎过度弯曲所致的特殊类型的爆裂骨折，称为“泪滴”骨折（图1-2-14、图1-2-18），表现为压缩椎体的前缘三角形或长方形的撕裂碎骨片（泪滴影），需与椎体前缘永存骨化中心鉴别（图1-2-18）。钩椎关节部位亦可见类似的孤立小骨。钩突、横突及上、下关节突的永存骨骺，常难以与骨折鉴别。椎弓及附件的先天性裂隙，因具有典型征象和硬化边，易与骨折鉴别。在前后位片上，棘突撕裂可形成特征性的“双棘突”征，此时区分骨折与骨骺或永存骨骺非常重要，因棘突副骨和项韧带钙化亦可造成误诊（图1-2-5）。

成人颈椎压缩骨折难以与颈4和颈5正常生理性高度减低相鉴别（图1-2-4）。当椎体前缘高度低于后缘高度3mm时，应怀疑有骨折。永存脊索残留在X线片上表现为邻近椎体终板的后1/3凹陷性改变，具有典型的位置和排列，不应误为椎体终板的陈旧性凹陷骨折。

在X线片上，重叠结构可产生假阳性征象。梨状窝气体在前后位片上可类似于溶骨性病变，气管透亮影易误为椎管，侧位片上的脊神经沟可类似于骨质溶解。喉内空气或椎弓的先天性裂隙，可类似于椎体垂直劈裂骨折（图1-2-8）。侧位投照时，钩椎关节退行性骨关节病，可显示裂隙状透亮影，与颈椎椎体重叠，出现Mach效应或钩椎关节间隙投影于椎体上，类似于椎体水平骨折（图1-2-6）。颈4水平中线两侧甲状软骨钙化不对称时，可类似于副骨。肥胖或肌肉发达的人，因肩部会遮挡导致部分颈椎尤其是下位颈椎显示不清，存在遗漏病变的风险，须采取必要的措施（如加摄牵引位等）加以防范，甚至可直接建议行CT 或MRI检查（图 1-2-13、图1-2-26）。

椎前软组织阴影增厚为骨折的间接征象。当颈3椎体前方和颈4椎体上缘前方软组织厚度超过5~7mm，颈6和颈7椎前软组织厚度超过20~22mm时，提示有骨折可能。前纵韧带前方的椎前脂肪条带影移位为骨折的另一间接征象。

（四）重要数据测量及意义

（1）椎间孔矢径及纵径：

在颈椎斜位片，正常矢径（6.68±0.50）mm，纵径（7.85±0.54）mm。男性矢径小于5.7mm，女性矢径小于5.8mm（图1-2-10）；男性纵径小于7.5mm，女性纵径小于6.0mm，均提示椎间孔狭窄（图1-2-16）。

（2）椎管矢径：

侧位像上，椎体后缘至棘突基底部之间距离（图1-2-11）。小于12mm提示椎管狭窄（图 1-2-28）。

（3）椎前软组织厚度：

颈椎侧位片，一般喉部以上水平椎前软组织厚度不超过7mm，喉下水平不超过22mm（图1-2-11）。当创伤、炎症、脓肿及肿瘤时，椎前软组织明显增厚（图1-2-15）。

（4）颈椎序列：

颈椎侧位片，从枢椎齿突前缘作一线向上延伸，正常情况下此线与枕骨大孔前缘相遇；沿各颈椎棘突的前缘画一线，正常情况下，此线与枕骨大孔后缘相遇；分别沿颈椎椎体前后缘及棘突的前缘画线，使之连接为三条弧线，可用于评价颈椎的稳定性。正常情况下，此三条弧线相平行（图1-2-11）。若上述各连线的连续性中断，则提示颈椎脱位或半脱位（图1-2-4、图1-2-26）。

（五）病变展示（图1-2-12~图1-2-18）