第四节　骨质疏松症的诊断

骨质疏松症是一种“静悄悄的”全身性代谢性骨病，早期无明显的特异性症状，因此骨质疏松症的诊断应基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。临床上诊断原发性骨质疏松症主要包括两方面：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。

一、骨矿密度及骨测量方法

骨矿密度（BMD），简称骨密度，是目前诊断骨质疏松症、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及药物干预疗效评价的最佳定量指标。目前临床和科研常用的骨密度测量方法有双能X线吸收检测法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）、定量计算机断层照相术（quantitative computed tomography，QCT）、外周QCT（peripheral quantita-tive computed tomography，pQCT）和定量超声（quantitative ultrasound，QUS）等。临床上诊治骨质疏松症的骨密度测定指征见表1-4-1。

（一）DXA检测骨密度

DXA骨密度测量自1987年问世以来，已成为应用最广泛的骨测量技术，是目前诊断骨质疏松症的标准测量方法，也是临床和科研最常用的骨密度测量方法，可用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估，同时还是流行病学研究常用的骨骼评估方法。目前它的生产厂家较多，但各厂家仪器的双能产生方式、感兴趣的测量区、分析软件版本及所用参考数据库等存在差异，因此，在测量分析时，操作者应严格按照生产厂家的仪器操作手册，并考虑不同厂家仪器的差异或特点进行测量分析。不同DXA机器的测量结果如未进行横向质控，不能相互比较。临床上，其主要测量部位是中轴骨，包括腰椎和股骨近端。如腰椎和股骨近端测量受限时，则可选择非优势侧桡骨远端1/3（33%）。DXA正位腰椎测量感兴趣区包括椎体及其后方的附件结构，故其测量结果受腰椎的退行性改变（如椎体和椎小关节的骨质增生硬化等）和腹主动脉钙化影响。DXA股骨近端测量感兴趣区分别为股骨颈、大粗隆、全髋Wards三角区的骨密度，其中用于骨质疏松症诊断的感兴趣区是股骨颈和全髋。此外，新型 DXA测量仪所采集的胸腰椎椎体侧位影像，可用于椎体形态评估及其骨折的判定（vertebral fracture assessment，VFA）。

（二）其他常用骨密度测量技术

QCT通常测量的是腰椎和/或股骨近端的松质骨骨密度，其腰椎测量结果预测绝经后妇女椎体骨折风险的能力类似于DXA 腰椎测量的评估。pQCT测量部位多为桡骨远端和胫骨。该部位测量结果主要反映皮质骨骨密度，可用于评估绝经后妇女髋部骨折风险。QUS定量超声测量的主要是感兴趣区（包括软组织、骨组织、骨髓组织）结构对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结果，通常测量部位为跟骨。pQCT和QUS尚无诊断标准，不能用于骨质疏松症的诊断及临床药物疗效判断。

二、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定

脊椎椎体骨折是骨质疏松症最常见的并发症。椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，因此，需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。胸腰椎X线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。常规胸腰椎X线侧位摄片的范围应分别包括T₄～L₁和T₁₂～L₅椎体。基于胸腰椎侧位X线影像并采用Genant目视半定量判定方法（图1-4-1），椎体压缩性骨折的程度可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或称轻、中、重度。该判定方法分度是依据压缩椎体最明显处的上下高度与同一椎体后高之比。若全椎体压缩，则为压缩最明显处的上下高度与其邻近上一椎体后高之比。椎体压缩性骨折的轻、中、重度判定标准分别为椎体压缩20%～25%、25%～40%及40%以上。

另外，DXA胸腰椎的侧位椎体成像和脊椎CT侧位重建影像的椎体压缩骨折的判定也可参照上述标准。如在胸腰椎X线侧位影像评估椎体压缩性骨折时见到其他异常X线征象时，应进一步选择适宜的影像学检查，进行影像诊断和鉴别诊断。建议存在以下情况时，行胸腰椎侧位X线片或DXA侧位椎体骨折评估，以了解是否存在椎体骨折（表1-4-2）。

三、骨质疏松症的诊断

目前骨质疏松症的诊断标准主要依据脆性骨折和/或骨密度测量结果。

（一）基于脆性骨折的诊断

脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。脆性骨折的发生表明骨强度的下降，预示未来发生骨折风险明显增加，提示抗骨质疏松治疗应该启动。如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量（-2.5＜T-值＜-1.0），也可诊断骨质疏松症。

（二）基于骨密度测定的诊断

DXA法测量的骨密度是目前公认的诊断骨质疏松症的指标。对于绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测量结果（表1-4-3）：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以内属正常；降低1.0～2.5个标准差为骨量低下（或低骨量）；降低≥2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有1处或多处脆性骨折为严重骨质疏松。骨密度通常用T-值（T-Score）表示，T-值=（实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。基于DXA测量的中轴骨（腰椎1～4、股骨颈或全髋）骨密度或桡骨远端1/3骨密度对骨质疏松症的诊断标准T-值≤-2.5。骨质疏松症的诊断标准见表1-4-4。骨质疏松症诊疗流程见图1-4-2。

对于儿童、绝经前女性及50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族Z-值表示，Z-值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差。将Z-值≤-2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。

（宋国敏　曹虹　张慧　王利）