第三节　公共卫生体系与疾病的三级预防

一、公共卫生的定义和使命

公共卫生是指通过社会、组织、社区及个人的有组织的努力和明智的选择，实现预防疾病、延长寿命和促进健康的科学和艺术。

公共卫生的使命是在确保人民健康的条件下，实现社会利益的最大化。公共卫生旨在为最大多数的人提供最大的利益。

二、我国公共卫生体系概述

公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业，就医学分类而言，公共卫生具体是指针对社区或社会的措施，它有别于在医院进行的、针对个人的临床医疗措施。公共卫生包括疫苗接种、健康宣教、卫生监督、疾病预防和疾病控制、各种流行病学手段等，可见，公共卫生服务的主要功能、主要内容及其公共产品的属性决定了政府主导的必要性。

中华人民共和国成立至20世纪70年代末，我国初步建立了覆盖县乡村三级医疗预防保健网的公共卫生服务体系，坚持预防为主，开展爱国卫生运动，取得了显著成效。20世纪80年代后期，由于经济体制改革和财政体制的推进以及其他经济社会条件的变化，公共卫生服务体系遭受了较大冲击，特别是农村的疾病预防体系功能逐渐削弱。2003年严重急性呼吸综合征之后，政府加大了对公共卫生体系建设的决心和行动，我国公共卫生服务体系建设得到了显著加强。2006年3月卫生部疾病预防控制局、卫生监督局成立，“中央、省、市、县”四级的疾病预防控制体系和卫生监督体系基本建立。2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：全面加强公共卫生服务体系建设，国家对公共卫生体系的构成、功能定位及发展方向提出了具体要求。自2009年国家基本公共卫生项目实施以来，我国妇幼健康水平提高了、公平性改善了、慢性病负担缓解了，公众健康水平有了显著提高，公共卫生服务的公益性得到了充分发挥。

经过几十年的发展，覆盖我国城乡居民的公共卫生体系已基本建立。根据《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》统计，从机构组成来看，我国公共卫生服务体系由专业公共卫生服务网络和医疗服务体系的公共卫生服务职能组成。专业公共卫生服务网络包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生防治、应急救治、采供血、卫生监督等专业公共卫生机构。乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心/站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供国家基本公共卫生服务项目，其他基层医疗卫生机构作为补充，专业公共卫生机构负责组织实施国家重大公共卫生服务项目。医院依法承担重大疾病和突发公共卫生事件监测、报告、救治等职责，以及国家规定的其他公共卫生服务职责。

三、突发公共卫生事件

突发公共卫生事件，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒，以及其他严重影响公众健康的事件。突发性公共卫生事件的分类方法有多种，从发生原因上来分，通常可分为生物病原体所致疾病；食物中毒事件；有毒有害因素污染造成的群体中毒、出现中毒死亡或危害；自然灾害，如地震、火山爆发、泥石流、台风、洪涝等的突然袭击；意外事故引起的死亡；不明原因引起的群体发病或死亡。以新型冠状病毒肺炎疫情为例，截至2021年5月23日，在全球范围内，新型冠状病毒肺炎累计确诊人数已超1.6亿，累计死亡人数超过346万。这次疫情既是对经济社会发展的挑战，也是公共卫生服务体系改革与完善的重要契机。

在此次疫情防控行动中，我国以“非医疗干预”手段为主的防控举措，有效遏制了本土疫情，取得了抗击新型冠状病毒肺炎疫情斗争重大的战略成果。这其中，公共卫生服务体系发挥了重要作用，作出了巨大贡献，奋战在前线的医护人员和公共卫生从业人员成了整个社会的守护者。以社区基层为基础的公共卫生服务体系在本次疫情防控中充分体现出精准高效、动员迅速的优势，在全国范围内构建了史无前例的大规模公共卫生应对防控体系，对我国疫情防控所取得的阶段性成效起到了关键性作用。

四、预防医学概述

1.预防医学的概念

预防医学（preventive medicine）是从预防的观点出发，研究人体健康和疾病发生发展的规律，以及消除身体内外对健康的有害环境因素、利用有利因素的措施，达到预防疾病、保护和增进健康的目的。预防医学是公共卫生策略与措施的理论和实践基础。

2.预防医学的研究对象

预防医学的研究对象是全社会所有人群，包括患者、亚健康及健康人群。通过研究人群的健康、疾病与环境的相互关系，着重研究环境因素（包括生物、物理、化学、社会及心理因素），评价致病因素对人群健康的影响，积极采取三级预防策略及相应的预防、治疗、保健、康复、健康教育等措施。达到防止疾病发生与发展、维护和促进健康的目的。

3.预防医学的主要内容

预防医学的研究内容较为广泛，归纳起来主要包括以下几个方面。

（1）分析疾病分布与健康水平的动态变化：

采用人群健康研究的统计学和流行病学方法，分析特定人群疾病谱、死亡谱的变化，了解疾病的分布和消长规律、发生条件，阐明并评价健康危险因素。

（2）研究环境因素对健康的影响：

采用宏观与微观结合的研究方法，阐明人类生活环境、工作环境、社会环境和人的行为及生物因素对人群健康和疾病的作用规律，改善和利用有益的环境因素，控制和消除有害的环境因素。

（3）制定预防疾病与促进健康的策略和措施：

针对健康危险因素制定防治对策，提出有效的个体和群体预防策略及控制危险因素的具体措施，并对其效果进行考核与评价。

（4）探讨卫生保健与疾病防治的组织和管理方法：

研究如何充分利用、合理配置卫生资源和科学管理卫生服务系统，为卫生工作决策提供科学依据和咨询建议，通过临床预防服务和社区预防服务，达到预防疾病、促进健康、防止伤残和早逝、提高生命质量的目的。

五、疾病的三级预防

预防疾病和健康维护不仅是预防医学的工作目标，也是临床医学工作者的职责所在。预防疾病既包括防止疾病发生，也包括防止疾病的发展和阻止或减轻伤残，即分别在疾病的发病前（易感期）、病中（疾病前期）和病后（发病期和康复期）三个不同阶段采取预防保健干预措施，常称为“三级预防”。

1.第一级预防

又称病因预防或初级预防，是指在病前期或无病期，针对病因或危险因素采取综合性预防措施，目标是防止或减少疾病发生。

2.第二级预防

又称临床前期预防或“三早预防”，指在疾病早期做好早期发现、早期诊断和早期治疗，目标是防止或减缓疾病发展。

3.第三级预防

又称临床预防，即在临床期或康复期，进行积极的治疗和康复，目标是防止伤残，促进功能恢复，提高生命质量，延长寿命。第三级预防措施实质上也是一种“疾病管理”措施。

在实际工作中，针对不同类型疾病，应采取以不同级别为重点的综合性三级预防措施。对病因明确的疾病重点实施第一级预防，如公害病、营养不良、地方病、职业性病损、传染病等；对特定病因尚不清楚，但危险因素已经明确的疾病，如慢性非传染性疾病，则应第一级预防与第二级预防相结合，努力做好第一级预防；对病因或危险因素均不清楚的疾病，虽然以第三级预防为主，但也应争取做好第二级预防。临床医师在医疗卫生服务中，应主动弥合临床医学与预防医学的“裂痕”，遵循三级预防策略，以第一级预防为重点，积极开展第二级预防和第三级预防。