第三节　患者关爱与质量改进

一、患者关爱

患者关爱是在患者医疗全过程中，医务人员所提供的高质量医疗服务和人文关怀。核医学下设门诊诊室、问诊室、检查室、抽血室等部门，每个服务部门都应保证优质服务，并且要持续改善患者的就诊流程。核医学技师（nuclearmedicine technologist，NMT）是唯一能够在核医学检查过程中向患者提供基础关怀的医护人员，故其需在整个检查过程中向患者提供高质量的关怀，包括优秀的患者导向、高质量服务及患者隐私保护。本章主要讨论技师对患者的相关责任，包括患者评估和患者关爱。

（一）检查前准备

NMT常常是最初接触患者的工作人员，在见到患者的初期与其建立信任并取得合作十分重要。患者就诊的一般流程包括以下几点：

首先是查对申请单，了解患者的病史，判断患者有无检查的禁忌证。病史资料一般来源于患者手中既往的检查资料、医院的病历保管系统以及申请医师的书面医嘱或者口头医嘱。部分核医学检查需要特殊的、标准化的患者准备，医务人员需要制作患者准备须知来提示、帮助患者完成相关的准备工作以防止检查过程的错误或延误。工作人员应该特别注意受检者是否进行过一些冲突性检查，比如钡餐检查、其他核医学检查或者服用对检查结果形成干扰的药物等。

患者申请单上的基本信息应该包括患者姓名、检查号、申请医师姓名和检查目的、检查项目等。住院患者则需要病房号、病床号以及患者的住院号等。针对申请的检查项目，查看对应药物的库存情况，对于库房没有的药物要适时进行申请或预定。患者预约检查流程见图1-3-1。

工作人员需要在患者到达之前做好以下准备：

1.所有设备均需要进行质量控制，比如，对剂量校准器和伽马相机的日常质量控制。

2.检查者必须经过检查技术方面的培训以及患者服务的训练。

3.必要的物品准备齐全。

4.根据国家规定校对放射性药物剂量。

5.急救装备和物品必须确保可以使用。

（二）患者准备

医护人员给患者留下好的第一印象是很重要的。患者的感受会对整个检查过程中的沟通、配合等情况产生影响。特别是核医学技师必须以优质的服务态度对待患者。大多数患者对核医学的了解有限，他们可能仅仅因为“核”这个字就可能产生恐惧，这种恐惧可能造成患者的不配合，所以需要在检查之前通过对患者进行安抚并对检查进行详细介绍，以消除恐惧。一般在检查前，告知患者检查相关内容，包括检查进行的方式、患者可能经历的所有不适、检查所需时间及他们得到检查结果的时间等。这有助于确保检查过程中患者的良好配合。另外，应该注意与患者交流时尽量使用其可理解的词语。

当患者到达核医学科时，必须首先确认身份。对于门诊患者，可以通过询问患者姓名、年龄或电话号码确认；对于住院患者，通常可以核查患者的住院手带信息。

当患者到达检查地点时，需要进一步确认检查项目是否正确及患者是否存在该项检查的禁忌证。在检查开始之前，技师必须收集完整的病史，特别是确认患者是否按质完成了该项检查所需的准备工作。关于患者的禁忌证，可以询问、查看病史资料，如既往检查、可能干扰检查的药物或疾病状态等。若进行了干扰性检查、服用了干扰性药物或存在特殊疾病状态，则需要特殊的预防措施或者使用备选检查、延迟或取消检查。门诊患者的病历往往都不完整，因此，技师或者相关工作人员必须准确获取其病史信息。

（三）特定年龄阶段的护理

技师必须评估患者的身体情况，并在需要时给予其适当帮助，如残疾患者（如不能自行移动或上、下检查床，听力损失等）、老年患者、儿童患者及精神科患者等。下文介绍了特定年龄阶段患者的身体功能、药物使用、感染控制、特殊设备使用以及基础患者护理技能（如监测生命体征和急救）；并讨论了如何为技师或者核医学团队建立服务质量的提高方案，包括策略规划、流程管理、患者满意度、数据分析和管理以及特殊问题解决工具和技术。

在核医学工作过程中，技师会接触到各个年龄段的患者。根据不同年龄阶段患者的特点，应采取不同的应对措施，例如技师对待幼儿与成人的处理十分不同。理解不同发育阶段的特点并且学习如何识别各个年龄阶段的正常行为能够帮助技师更好地保证优质服务。

1.儿童/青少年的发育阶段

0～6个月：这个发育阶段的儿童是以自我为中心的。他们的安全感基于其自身需求得到满足。在生理上，婴儿能够产生大量的肌肉运动（手臂和腿）并且可以自行翻身。噪声会使其受到惊吓。对此年龄阶段的受检者，技师应该在患者到达之前准备好检查室。一般情况下，应嘱其父母最好在检查前将被检者哄睡以便检查。如果可能，被检者父母应陪同其完成检查。技师在整个检查过程中，要仔细观察受检儿童的状态，以便随时发现问题。

7～15个月：这个年龄段的儿童对于任何事物都很好奇，喜欢抓起所有东西并放进嘴里。此外，由于他们能够坐起并正在学习爬行，因此都十分好动。为了防止伤害发生，医疗用品（如纱布或针头等）的放置地点应该远离其接触范围。当对这个年龄段的儿童进行检查时，需要使用束缚设备进行全程控制或束缚。由于“白大褂”或实验室工作服可能导致这个年龄段的儿童惊慌，因此应限制进入房间的陌生人数量并让一名家长在附近以便缓解其紧张情绪。

16～24个月：在这个发育阶段，儿童变得更为独立，他们能够进行简单的交流并且非常活跃。如果检查时使用了任何限制措施，会使其非常抗拒。技师应该花时间与被检者发展良好的医患关系，允许其携带玩具或盖上他们喜欢的毯子，这样可以给儿童提供舒适感和安全感，并进行一定程度的束缚。当孩子对束缚产生抗拒后，对这个年龄段的儿童必须全程监控或约束。

3～5岁：学前儿童非常独立，在给这个年龄段儿童进行检查时，技师应该牢记保持持续的沟通和安慰。与儿童建立信任关系可能有助于安抚他们。在检查过程中，允许儿童合理地抓住医疗设备，与他们谈话并关心他们在检查中的感受，这些都有助于他们配合检查。

6～12岁：这个年龄段的儿童很喜欢通过语言表达，善于询问各种问题。能够理解和遵从指示。面对这个年龄段的儿童，技师需要事先简单而清楚地告知检查流程以消除他们对未知的恐惧并取得他们的配合，并应在检查前后留出时间来解答疑问。

13～18岁：这个年龄段是儿童期向成年期转变的时期。他们能够很好地遵从检查要求，并配合完成。在检查前，应向他们解释进行这项检查的目的，同时应尽可能让其家长参与其中。

2.成年患者

19～65岁：这个年龄段的患者随着年龄的增加，对身体不适的恐惧也会增加。受检者提前了解所要进行的检查十分重要。技师需要向其说明检查目的，并根据需要进行细节方面的讲述。

66岁及以上：在这个阶段，患者身体可能存在基础疾病或高风险因素，如脑卒中、糖尿病、高血压、心脏病及骨折等。因此，常会服用一种或多种可能干扰核医学检查的药物，医护人员需要评估药物对检查的影响告知患者准备事宜，并确定检查方案。由于老年患者听力可能存在问题，交流时应当尽量放慢语速并使用简短直接的句子。另外，要充分考虑老年患者易摔倒的情况，确保显像区域的安全和整洁很重要。如果患者使用步行器、手杖或轮椅，则需把它们放在患者容易拿到的地方。由于老年患者的皮肤更容易撕裂或受伤，在使用胶带或将其固定在检查床上前需要特别注意。在整个过程中，须保证老年患者的尊严和隐私。

（四）患者搬运

在搬运患者前，应首先核对患者信息。确认后评估患者移动的能力，并向其解释搬运的过程。在搬运过程中，首先应该考虑患者安全性。如果需要，可在轮椅、担架或检查床上使用安全带。根据患者的行动能力选择搀扶或者平抬上、下检查床。在需要的情况下，患者往返所在地与检查室的全过程都应该有临床医师的陪同。

二、药物及其管理

（一）药物的管理

核医学技师需要熟悉所使用的药物并能够完成给药工作，包括放射性药物和核医学增强（介入）药物，如呋塞米和胆囊收缩素（CCK）。美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）曾经将放射性药物和造影剂分类为生物制剂，目前已经重新分类为药物。大多数单位都需要技师进行检查相关药物的给药工作，所以技师应该掌握核医学检查中使用的所有药物的给药途径、药理学和不良反应等知识。具体内容可以查阅人民卫生出版社出版的《核医学》，中华医学会核医学分会编订的《核医学技师实用手册》《核医学护士工作手册》等资料来了解核医学技师给药实践范围内的每种药物或放射性药物的相关信息。

每个检查和核医学药物使用都必须在正确的书面或者口头医嘱下进行。药物医嘱可以使用通用名，也可以使用药品的商品名。所有给予的药物都必须在患者的医疗记录中准确填写。准确的记录包括药品名称、剂量、给药途径以及给药人员的姓名和职务。准确的记录也是记账的基础，这在本章的后文中将会提到。

（二）药品使用规则

1.药物的查对制度

在核医学检查使用药品时要遵循“三查七对”制度。

“三查”：使用前查、使用时查、使用后查。

“七对”：查对患者、查对药物、查对剂量、查对浓度、查对时间、查对用法（给药途径）、查对记录（图1-3-2）。

另外，在给药时还必须牢记：

（1）给药之前了解药物的适应证和副作用。

（2）遵守无菌技术的规则。

（3）不管是谁准备的药物，技师都要为给予的任何药物负责。

（4）检查药物浓度是否合适，是否超过截止日期。

（5）技师在给药前确认患者身份。

（6）监视患者是否出现不良反应。对于需要解毒剂的药物要熟悉，同样还要熟悉急救车的位置。

（7）药物使用错误必须根据单位政策进行报告，并通知临床申请医师。

2.药物使用原则

核医学是应用放射性核素或核射线诊断、治疗疾病和进行医学研究的学科。作为显像剂的放射性药物通过口服、吸入或注射进入体内，特异性地集聚于靶器官或组织，用适当的手段和仪器对其产生的γ射线进行探测，从而获得药物在体内的位置及分布图像，用于诊断各种疾病及获得脏器或组织的功能状态。由此可见，让放射性药物进入人体是进行核医学检查的首要步骤。临床上常用的给药途径有静脉注射、皮内注射、口服法和吸入法等，其中以静脉注射法最为常见。

在给药的过程中，应遵循给药原则：

（1）根据医嘱给药：给药属于非独立性的操作，必须严格根据医嘱给药（注射单）。技师应具有一定的药理知识，熟悉常用药物的作用、副作用、用法、毒性反应，了解患者的健康状况，对有疑问的医嘱，应及时向医师提出，不可盲目执行，也不得擅自更改医嘱。

（2）严格执行查对制度。

3.核医学药物的抽取

（1）从药瓶中抽取非放射性药物（图1-3-3）

1）非放射性药物可能是以液体或冻干粉的形式分装在药瓶内。如果是冻干粉剂，则需要添加稀释剂，根据包装说明书将其制成溶液。阅读标签以确认药物、浓度和截止日期正确。

2）如果药物是装在单剂量安瓿中，需要使用小的砂轮划安瓿的颈部。用小纱布保护手指，折断安瓿头部。将针头斜面向下放入安瓿内的液面下，进行吸药。

3）如果药物是装在药瓶中，首先需要去除金属或塑料盖。在抽取非放射性药物前，应该先向药瓶中注入与抽取药物等体积的空气。去掉针帽，注意不要污染针头。将针头以45°角插入橡胶隔片，刺穿之后将针拉直，抽取想要的量的同时检查是否有气泡。轻敲注射器边缘以去除气泡。

（2）从药瓶中取出放射性药物（图1-3-4）：

在接触放射性物质时，必须戴上手套。在抽取放射性药物时，应当使用适当尺寸的铅玻璃注射器防护来减少辐射暴露。组装注射器和针头，将其固定在注射器防护中。去掉针帽，注意不要污染针头。用酒精消毒防护药瓶的橡胶隔片，以45°角插入针头，深度以刺破橡胶隔片为宜。刺穿之后倒转药瓶调整针头并抽取想要的体积，检查是否有气泡。在抽取放射性药物时不要向药瓶中注入空气。

4.常规给药途径

药物的给药途径包括外用、舌下含服、口服和非肠道途径。

（1）外用途径：

药物应用于有限的区域以产生局部作用。药物通过皮肤吸收并进入血液。

（2）舌下途径：

药物放于舌下吸收入血。如硝酸甘油用以抵抗心绞痛。

（3）口服途径：

口服药物的形式多样，比如片剂、胶囊、颗粒和液体。Na123I或Na131I常常通过胶囊或液体的形式口服给药，用于甲状腺吸收、扫描和治疗。

（4）非肠道途径：

药物直接注射进入人体。根据注射深度分为以下类别（图1-3-5）：

1）皮下注射：

皮下注射是将少量药液注入皮下组织。最常用的注射部位是上臂或大腿外侧。注射量一般为2m l或更少（比如过敏免疫注射）。

2）皮内注射：

皮内注射是指将药液注入皮肤的表皮与真皮之间。用很小的针头注射药物（比如青霉素皮试、结核菌素皮试和淋巴显像注射）。

3）肌内注射：

药物注射入上臂三角肌、臀大肌上象限或大腿外侧的股外侧肌，以90°角进针。注射剂量最多5m l（比如维生素B₁₂注射）。

4）静脉注射：

根据注射类型和注射的药物不同，使用不同种类的设备进行注射。静脉注射是核医学最常使用的途径，后文将进一步讨论。

（5）鞘内注射：

使用脊柱穿刺针直接将药物注射到脊髓的蛛网膜下腔内，比如造影剂或放射性药物。技师在这种胃肠外方法中的作用是协助医师准备无菌环境并在注射药物的过程中作为助手（比如核素脑池显像注射）。

5.核医学药物给药方法

（1）静脉注射法：

大部分的放射性显像剂都是通过静脉注射进入受检者体内。静脉穿刺可以通过注射器连接头皮针头或静脉留置管完成。注射器和针头一般仅用于单次注射取得血液标本。针头有多种直径和长度供选择，针头的尺寸以直径表示。静脉留置针常常用于需要多次静脉注射、输液或弹丸注射。留置针由腔内带有管心针的硅导管构成。

1）用物：

注射治疗盘1套，注射单1本，药液按注射单准备，胶布1卷，皮肤消毒液1套，注射器1～2具（按注射药量备），头皮针或留置针1～2枚，注射铅筒1套，止血带1根，注射小垫枕1个。

2）部位：

四肢浅静脉，常用腕部、手背浅静脉，动态显像时选择肘部浅静脉（贵要静脉、肘正中静脉），必要时可用足背部浅静脉（图1-3-6）。

3） 方法（图1-3-7）

a.洗手，戴口罩、手套，按注射单备药，备注射治疗盘。

b.核对，向受检者解释操作目的，仔细交待候检时注意事项及检查时间。

c.选择合适静脉，以手指探明静脉方向及深浅，在穿刺部位的肢体下垫小枕。

d.在穿刺部位的上方（近心端）约6cm处扎紧止血带，局部皮肤常规消毒，消毒范围应以穿刺点为中心，直径大于5cm。嘱受检者握拳。

e.再次查对。接头皮针头留置针并排气。以左手拇指绷紧静脉下端皮肤，使其固定，右手持针，针尖斜面向上，与皮肤呈15°～30°角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入静脉。

f.见回血，说明针尖已进入静脉，应再顺静脉进针0.5～1cm。使用静脉留置针时，去除针帽并将斜面朝上。固定静脉并以20°～30°角插入针头。降低针头直至几乎与皮肤平行，进针。观察回血以确认进入静脉，随后进针1/3以固定导管尖。一只手握住针头，另一只手的拇指和示指退出针芯，将导管轻轻推入静脉。不要将针芯重新插入留置针。松开止血带，嘱患者松拳，胶布固定针头，注入药液。

g.注射完毕，将干棉签放于穿刺点上方，快速拔出针头，嘱受检者按压棉签5～10分钟。

4）设备：

静脉穿刺可以通过蝴蝶针、注射器和针头或静脉留置管完成。蝴蝶针或带翼输液器由连接针头的软管和两侧的塑料“翅膀”组成。持针时拇指和示指夹住翅膀。在蝴蝶针插入静脉之前，管道中可以填充盐水或灭菌水以避免注射空气。蝴蝶针可以用于多种注射，常常用于弹丸注射，随后生理盐水冲洗。当药物需要注射入小的或浅表静脉时蝴蝶针非常有效，因为这种针头能够以小角度穿刺。技师在使用注射器和针头进行注射困难时可以使用蝴蝶针。

注射器和针头一般仅用于单次注射取得血液标本。针头有多种直径和长度供选择，针头的尺寸以直径表示。随着针号增大，针孔直径减小。

静脉留置针常常用于需要多次静脉注射、输液或弹丸注射时。留置针由腔内带有管心针的硅导管构成。通过静脉留置针给药在本章的后文中将会讨论。美国职业安全与健康管理局（OSHA）要求使用安全设计的尖锐设备以使员工的潜在健康危险最小化。新的设备已经被开发出来，包括无针静脉给药系统和内置能收回或保护针头的安全设备的注射器。OSHA承认这些设备可能不适用于核医学科的所有情况，因为必须考虑辐射安全。

5） 注意

a.操作时，严格执行查对制度（受检者姓名、性别、年龄、检查项目等）。

b.推注显像剂前后均应推注生理盐水，以确保管道通畅在位及减少显像剂残留。

c.应选择粗、直、有弹性，无静脉瓣，易于固定的静脉穿刺，避开关节和瘢痕。并应遵循由小到大、由远心端向近心端的原则。

d.全身骨显像（全身骨扫描）通常选择未受累肢体的浅表静脉，应特别注意乳腺癌术后及行外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）置管的患者；动态显像不选择下肢静脉。

e.操作过程中一旦出现局部肿胀或受检者主诉疼痛，应立即停止推药。必要时拔出针头、按压局部，另选静脉重新穿刺。

f.根据受检者的年龄、病情掌握推注速度。注射过程中应注意听取受检者主诉、观察病情变化。

g.严格遵守放射性辐射防护原则。

h.每天工作前后均应进行表面沾污测定，并做好记录。

（2）皮下注射法：

主要用于淋巴显像时注射99mTc-硫胶体。

1）用物：

注射治疗盘1套，针头1枚，注射器（1～2ml）1具，注射铅筒1副，注射药液按注射单备。

2）部位：

显像剂注射部位应根据全身淋巴循环的解剖生理规律，按照检查部位和范围的不同，选择各部位淋巴回流起点的皮下、黏膜下、组织间隙、体腔及器官被膜下注射显像剂。

3） 方法

a.洗手，戴口罩、手套，按注射单备药，备注射治疗盘。

b.核对，向受检者解释操作目的，仔细告知候检时注意事项及检查时间。

c.选择注射部位，常规消毒皮肤，待干。

d.再次核对，排尽注射器内空气，左手绷紧局部皮肤，右手以平执式持注射器，示指固定针栓，针尖斜面向上，与皮肤呈30°～40°角，快速刺入皮下，进针约1/2或2/3，松左手，抽吸无回血后，缓慢推注药液。

e.注射毕，用干棉签轻压针刺处，快速拔针。

4）注意：

行上下肢淋巴显像时，应嘱患者在候诊期间活动上下肢。

常见的注射部位及其所显示淋巴系统的范围见表1-3-1。

（3）口服法：

口服药物的形式多样，比如片剂、胶囊、颗粒和液体。Na123I或Na131I常常通过胶囊或液体的形式口服给药，用于甲状腺的检查和治疗。

口服药物的步骤如下：①洗手，备齐用物；②双人核对标签及注射单，准备给药；③患者吞食药物时守在患者身边，可适量提供饮水，避免药液撒漏及残留过多。

6.预防渗漏

当液体从静脉系统向组织中渗出时即发生渗漏。必须采取下述措施来防止渗漏：①检查回血来确定针头的位置；②将针头或留置针固定在注射点；③如果患者表示注射局域不适、注射时感到阻力或者观察到注射点附近肿胀则立即停止注射；④如果发生了渗漏，保持对静脉的按压直至出血完全停止，这个步骤可能有助于预防令人痛苦的血肿；⑤在医疗记录上记下渗漏的发生、渗漏的体积以及渗漏的部位。

7.废弃针头处理

将所有的废弃针头和注射器直接放入废弃针头容器中，不能重复使用针头。根据污染物类型将容器打上标签：感染性医疗废物、放射性医疗废物或两者都有。有时候放射性注射器在丢弃之前需要清洗以避免放射性污染。

8.药物使用记录

检查完成后，使用的所有药物都应该记录在患者的病历系统中。记录的内容包括时间、药物名称、药物剂量和给药途径。这些记录必须包含记录人员的识别信息。技师在记录药品时必须遵守单位制定的流程和协议。

三、造影剂

正电子发射体层仪，简称PET。PET/CT和PET/MR是将解剖学信息和生理学信息融合到单个检查中的显像模式。这些显像模式的融合实现了衰减校正和PET检查中更精确的解剖定位，同时还向医师提供了高诊断质量的CT或MR图像以供判读。在进行诊断性CT或MR检查时，常常需要用到造影剂。

（一）CT造影剂的药理学

碘化合物作为一种阳性X线造影剂常用于CT检查来显示体内低对比度的组织，增加病灶检出率。碘具有高的原子序数，对X射线具有高的衰减系数。当造影剂分散在血管网内时，碘元素使光子能量衰减，在低对比度组织之间产生密度差异，这使得检查部位组织与周围组织区别开来。

X线造影剂是根据其化学结构、渗透压、碘含量和溶液中碘离子量来分类的。目前可用的造影剂只有离子型的和非离子型的。溶液的渗透压与溶液中的粒子数量呈正比。因此，能够解离成阳离子和阴离子的离子型造影剂比在溶液中不能分离的非离子型造影剂渗透压更高，并且渗透压可影响水的分布。高渗造影剂（HOCM）对水分布的影响会导致临床应用中药物副作用的较高发生率。

（二）MR造影剂的药理学

常用的MR造影剂多为顺磁性物质。造影剂本身不产生信号，而是通过改变体内局部组织中氢质子的弛豫效率，与周围组织形成对比，从而达到造影目的。顺磁性金属离子有钆（Ⅲ）、锰（Ⅱ）、锰（Ⅲ）和铁（Ⅲ）。这些金属粒子拥有未成对的电子，有利于激励的质子之间或者质子与周围环境传递能量，使质子弛豫时间缩短。在临床应用中多利用质子T₁缩短的效应，如二乙三胺五乙酸钆（Gd-DTPA）。

造影剂可以通过静脉或口服给药。大部分造影剂是通过静脉给药的。造影剂可以是阳性，也可以是阴性，这取决于造影剂在图像上产生阳性对比还是阴性对比。大多数检查中使用的是阳性造影剂。金属钆有7个游离电子对，是一种典型的阳性顺磁性造影剂。钆被螯合物如二乙三胺五乙酸（DTPA）连接到有机配体上形成金属螯合物。与单纯的金属相比，金属螯合物对患者的毒性更低。当组织累积这种造影剂时，组织的T₁弛豫时间缩短，T₂弛豫不受影响，从而增强了信号。这使得T₁加权图像上信号增强，表现为更亮的区域。钆基造影剂（gadolinium-based contrastmedia，GBCM）也是MR中最常用的造影剂，可为高渗透压或低渗透压的离子或非离子造影剂。

MR也有阴性造影剂，例如氧化铁。它是由粒子构成的，被称为超顺磁性物质，因为它具有非常强的顺磁性。这种造影剂产生的局部磁场可以缩短T₁和T₂弛豫时间，T₂弛豫时间的缩短更明显，最终导致阴性对比。阴性对比使得信号降低。随着造影剂的积累，相应区域在图像上表现为暗区。

（三）造影剂给药

在进行CT和MR检查时，为了区别正常和病变组织，快速注射优于缓慢滴注。推荐注射方法是使用高压注射器，能够将注射速度控制在每秒1～10ml。注射速度取决于检查的方案以及注射部位。快速注射需要使用大号的、柔韧的塑料套管。注射速度大于或等于每秒3ml时需要20号以上的套管。

高压注射器的准备包括排出注射器和管道中的空气。空气栓塞是潜在危险因素，但是极少见。相比于人工弹丸注射，高压注射降低了空气栓塞的发生率。治疗空气栓塞的方法包括给予100%氧气吸入并将患者调整到左侧卧位。在注射药物之前应该回抽静脉血以评估导管尖的位置。如果没有回流血或注射部位血管脆弱或出现渗漏，则改变注射部位。在离开检查室和开始检查之前，检查高压注射器和管道的位置以确认静脉通道能够允许检查床的最大移动范围。

中央静脉导管的高压注射器给药是很安全的，但是导管尖的位置需要使用定位相或近期的胸片进行确认。评估静脉回流，如果没有回流，技师可试着注射盐水来判断通道是否堵塞，如果注射盐水时没有阻力，那么中心静脉导管应该是通畅的。部分时候导管尖紧挨着静脉壁，也会阻碍静脉回流。通过大针孔的静脉留置针进行注射的最高速度为每秒2.5ml。除非产品说明书表示允许，禁止利用小针孔的外周中心静脉导管进行高压注射。

高压注射器也能用于经外周中心静脉导管（PICC）推注造影剂。研究表明使用PICC通道注射造影剂的最高速度为每秒2ml。特殊设计的PICC通道能够承受最高速度为每秒5ml的注射。具体情况视产品说明书进行使用。

（四）造影剂的副作用

美国放射学会（American College of Radiology，ACR）认为使用前面提到的各种类型的碘造影剂所获得的CT图像在诊断质量方面没有明显的区别。决定在检查中使用高渗造影剂（HOCM）的首要考虑因素是降低出现副作用的可能性。在决定适合的造影剂时，必须结合患者的病史。在给予HOCM之前，获取患者的完整病史，如既往对造影剂注射的反应，是否有甲亢以及哮喘等疾病史是必要的。技师应该询问患者是否有食物过敏或既往对造影剂过敏的表现，以此来判断过敏的类型和程度。

副作用分为轻度、中度和重度三类。大多数副作用都不是致命的，归为轻度和中度。

轻度副作用是自限性的，不需要药物治疗，但需要监控。轻度副作用为打喷嚏、流泪、恶心、呕吐、全身发热伴脸红、头晕头痛、口中金属味、寒战、速脉、皮疹、发痒和焦虑。出现这些症状时技师应该停止输液，安抚患者、通知医师并监控患者至少20分钟，必要时肌内或者静脉注射地塞米松10mg。根据报道，在使用HOCM的患者中有5%～12%会出现轻度副作用。这个发生率在使用低渗造影剂（LOCM）时降低到1%～3%。

中度副作用需要更长时间解决，可能需要药物治疗。其症状包括心动过速、心动过缓、高血压、低血压、呼吸困难、轻度支气管痉挛等。除了停止输液、安抚患者、通知医师以外，技师还应该准备输氧和静脉给药。如果症状进展迅速，应该呼叫相应急救人员参与救治。致命的症状常常在给药后的20分钟以内出现。中度副作用的治疗包括抬高肢体以防低血压，给予苯海拉明治疗荨麻疹，β受体激动剂治疗支气管痉挛，肾上腺素治疗荨麻疹或轻度喉头水肿。

重度副作用是致命的，包括血管迷走神经反射、由于喉水肿导致的呼吸困难、中度至重度的支气管痉挛、癫痫、低血压、心律失常、心肺骤停以及休克。如果患者出现任何的重度副作用，需要立即进行治疗。技师应该呼叫急救人员，随后通知医师。紧急治疗包括气管切开、人工呼吸、心脏按压及急救药物应用，随后进一步开展适当的高级支持治疗。

给予HOCM后产生副作用的机制有多种，但是准确的发病机制尚不清楚。免疫系统有时因给予HOCM后释放生物活性因子，比如组胺，能够导致副作用。从轻度的荨麻疹到全身性的及致命的反应称为过敏反应。过敏反应需要首次暴露于抗原（异物）后，其刺激免疫系统反应并产生抗体导致全身高敏感性。HOCM可能不需要通过既往暴露来刺激免疫系统产生免疫应答从而导致过敏反应。这个反应与过敏类似，也能够致命。因此，皮试或既往过敏反应的病史并不能完全准确地预测副作用。

HOCM的渗透压是产生副作用的原因之一，通过细胞外液体弥散进入血管稀释高渗透压的粒子。在这个过程中血管扩张，大多数患者表现为脸红。血管外间隙由于脱水而变为高渗，这又导致另外的液体转移，这可能是导致肾脏不良反应的部分原因。在对患者使用任何类型的HOCM之前必须了解患者的血清肌酐水平。血清肌酐水平增高的患者HOCM的给予剂量和肾脏不良反应之间存在直接关系。一般来说，早先存在脱水、肾脏疾病或糖尿病的患者存在较高的危险因素。根据患者的情况，充足的水化对于肾功能不全或可能脱水的患者来说是很有必要的。

对于那些被分类为有进展性副作用危险的患者来说，可能是造影剂使用的禁忌证，需要提前用药预防。高危的因素包括有哮喘、过敏、肾脏病、糖尿病、心脏病、焦虑、嗜铬细胞瘤、甲亢或甲状腺癌病史等。造影剂肾病（CIN）是无其他原因，在血管内使用造影剂后发生的急性肾功能下降。具体表现为：使用造影剂后48～72小时，血清肌酐水平上升44μmol/L，或比基础血清肌酐水平上升25%。但血清肌酐水平受年龄、性别、体重等的影响，所以有人提出用肌酐清除率反映CIN。怀疑有肾脏病的患者需要测定血尿素氮（BUN）和肌酐水平的基础值或肾小球滤过率（GFR）的估计值。一般来说，处于危险中的患者应该只能接受LOCM，因为使用这种造影剂时不良反应的发生率更低。可以联合使用LOCM和检查前用药来降低既往曾经发生不良反应的患者副作用的发生率。给予HOCM之前的检查前用药的常用方法列于表1-3-2中。

在静脉注射碘造影剂之前，了解患者正在服用的药物中是否含有二甲双胍。二甲双胍是一种口服的降糖药，用于治疗非胰岛素依赖性糖尿病。美国食品药品管理局认为如果患者将要进行静脉注射碘造影剂的检查，二甲双胍可以暂时停用，否则可能增加乳酸酸中毒的风险。有肾功能损害的患者是高风险人群。美国放射学会建议，停用二甲双胍48小时或直到随访肾功能正常时再恢复使用。其他情况也能降低乳酸代谢，比如肝功能损害或心力衰竭或严重感染导致的无氧代谢增加，也会使患者处于危险中。MR中使用的GBCM在常规剂量范围0.1～0.3mmol/kg之内不需要停用。

MR使用的造影剂是以小剂量给药的，相比CT使用的造影剂而言，不良反应发生率明显降低。尽管不常发生，MR造影剂的不良反应与使用非离子型造影剂产生的不良反应类似。GBCM是有渗透毒性的，意味着这些造影剂的使用能够打乱血液的渗透压平衡。高渗副作用包括低血钠和高血钾，这能导致脱水。急性轻度副作用包括脸红、头痛、恶心、面部肿胀以及皮肤问题（包括皮疹、瘙痒和荨麻疹）。由GBCM引起的重度肾脏不良反应是肾源性系统性纤维化（NSF）。NSF是一种导致皮肤和结缔组织纤维化的疾病。GBCM增加了肾功能不全患者［GFR＜30m l/（min·1.732）］患NSF或由于肝肾综合征导致急性肾功能不全的风险。

高渗造影剂的渗漏对于组织的毒性特别大。对于有渗漏危险因素的患者应该使用LOCM来降低造影剂渗漏对周围组织的毒性。在交流症状方面有困难的特殊患者风险会增加，这部分患者包括儿童和老年人、重症患者等。渗漏的其他危险因素包括慢性疾病、静脉受损、静脉经多次穿刺、动脉供血不足以及淋巴或静脉回流受阻。渗漏导致急性炎症反应，在24～48小时内达到高峰，并且有可能导致更严重的不良反应比如组织溃烂和坏死。随后可能转变为慢性炎症反应，并可能伴发纤维化和肌萎缩。

造影剂渗漏的治疗方法尚未被所有的放射学家认定，所以需要进一步研究来判断不同治疗方法的效果。最常用的治疗是将注射侧肢体抬高到心脏水平以上。造影剂渗漏造成的伤害主要是由于造影剂的高渗透性引起的。抬高肢体可使得毛细血管压力降低从而促进造影剂重吸收入血。也可以使用热敷或冷敷法治疗。冷敷法被认为能够缓解疼痛，热敷法被发现能够增加该区域的血流量，从而促进外渗造影剂的吸收。医务人员要观察患者状态，如果2～4小时之后患者肿胀或疼痛加重、组织灌注量改变、感觉异常或皮肤溃烂或起疱，应该考虑外科处理。患者应该被观察监控直到放射科医师判断症状缓解或者没有新的症状出现。造影剂渗漏和任何相关的治疗都应该记录到患者的病历中并且通知其申请医师。

四、无菌操作

无菌操作是一种通过减少感染微生物或病原体来防止感染或疾病扩散的技术。微生物包括细菌、病毒、原虫和真菌。

（一）感染循环

感染循环包括致病生物、感染宿主、传播途径和易感人群（图1-3-8）。感染宿主可以是微生物能够找到营养、水分和热度的任何地方，人体即可提供这种条件。一些微生物以正常菌群及帮助消化和皮肤保护的方式生存在体表或体内。这些生物在被限制于它们日常的环境中时不会致病，但是在其他环境中能够致病。病原体也能生存在健康人体内但不引起显性疾病，这些人群称为携带者，也可以称为感染宿主。

人体是最常见的感染宿主，任何能够支持微生物生长的环境都有能成为次要来源，包括污染的食物、水，或任何潮湿温暖的没有定期清洁的地方。

患者免疫系统缺乏抵抗力使得他们成为易感人群。他们可能发生二次感染或院内感染。住院患者发生院内感染的年发病率接近5%。大多数这类感染都不致命。最常见的院内感染是尿路感染。调查显示，2018年我国二级综合医院感染例次发病率为0.18%，三级综合医院感染例次发病率为1.28%，这需要我们特别予以重视。

传染病的预防也是医务工作者的重要任务，针对传染病流行的三个基本环节，预防的主要措施包括控制传染源、切断传播途径和保护易感人群。其中切断传播途径通常是起主导作用的预防措施。

（二）感染的传播途径

四个主要的疾病传播途径如下：

1.接触传播

院内感染最常见的传播方式，又分为两类：直接传播和间接传播。

（1）直接传播：

在没有任何外界因素参与下，传染源与易感者直接接触而引起疾病传播的方式。比如皮肤感染能通过直接接触传播。

（2）间接传播：

易感者因接触被传染源排泄物或分泌物所污染的某些无生命的物体而引起感染造成疾病传播的方式。接触到病原体的物体称为污染物。污染物包括手套、污染的导尿管或伽马相机的表面等。

2.飞沫传染

发生于含有病原体的飞沫通过咳嗽、喷嚏或交谈进入空气中，可能落在宿主的结膜、鼻黏膜或口中。飞沫不会总是留在空气中，因此将其独立出空气传播。需要使用专用的通风设备预防传播。

3.空气传播

含有病原体的飞沫核（5nm或更小）流通或蒸发后悬浮在空气中长时间停留或成为含有病原体的粉尘。需要使用专用的通风设备预防传播。病原体通过空气传播的例子有结核分枝杆菌和水痘病毒。

4.虫媒传播

病原体在传播到新的宿主之前先在哺乳类或昆虫体内生长和繁殖。虫媒的例子有蚊子、苍蝇、鼠以及其他通过叮咬传播疾病的虫类。

（三）标准预防措施

美国职业安全与健康管理局（Occupational Safety and Health Administration，OSHA）发布规章要求医院应该为员工提供乙型肝炎病毒（HBV）免疫疫苗并且提供方法和装备以防止人类免疫缺陷病毒（HIV）和其他血液传染病的传播。大多数医院获得性乙肝病毒或艾滋病病毒的感染是经皮暴露。对乙肝免疫的个体几乎没有感染该疾病的风险。对于未接种免疫疫苗的个体经暴露后感染HBV的可能高达6%～30%，而艾滋病病毒的感染风险仅为0.3%。由于标准的预防措施和针对该病毒的疫苗的有效性，医院获得性的乙型肝炎病毒感染者减少了95%。我们必须独立判断并确定何时需要保护屏障或个人防护装备（PPE）。

1.将所有的患者标本和体液都看作为具有潜在的感染性物品。

2.当可能接触到任何的体液、黏膜、非完整皮肤或被体液（如血液、尿液、粪便、伤口引流，口腔划伤、痰、呕吐物）污染的任何物品或表面时，请戴上手套。

3.当可能暴露于口、鼻、眼黏膜分泌的体液时，请戴好口罩或防护眼镜。

4.当衣服可能被身体异物污染时，请穿好防护衣。

5.在接触患者前、后均应洗手。体液污染后应立即、彻底地清洗双手及相应皮肤表面。

6.将无帽的针头/注射器和“利器”丢弃到抗穿刺的生物容器里。

7.及时用消毒剂清洁血液和溢出的体液。

8.及时报告所有针扎事件或污染事件（血液、体液或组织）。

洗手技术：应该在接触每个患者前后和手套使用前后进行洗手。七步洗手法是医务人员进行操作前的常规洗手方法，用七步洗手法清洁自己的手，可减少手部污物和细菌，帮助预防接触感染，减少传染病的传播。可采用口诀“内、外、夹、弓、大、立、腕”进行记忆。具体步骤如下（图1-3-9），每一步洗手时间应不小于15秒。

第一步（内，图A）：洗手掌。流水润湿双手，涂抹洗手液（或肥皂），掌心相对，手指并拢相互揉搓。

第二步（外，图B）：洗背侧指缝。手指交错，掌心对手背沿手指缝相互揉搓，双手交换进行。

第三步（夹，图C）：洗掌侧指缝。双手交叉沿指缝相互揉搓。

第四步（弓，图D）：洗指背。弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行。

第五步（大，图E）：洗拇指。一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行。

第六步（立，图F）：洗指尖。弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行。

第七步（腕，图G）：最后洗手腕、手臂。揉搓手腕、手臂，双手交换进行。

（四）内务处理

技师应负责保持工作环境的洁净，包括更换患者的床单和用抹布蘸消毒液进行成像区域的消毒。疾病预防控制中心建议使用次氯酸钠漂白剂作为首选消毒剂来预防HIV和HBV的传播，因为HBV在干燥血液中可以存活7天。当准备和使用该溶液时，技师应使用个人防护用品。一般情况下，漂白液应与污染源持续接触至少10分钟才是有效的。

五、生命体征和患者评估

在技师操作时，良好的观察评价技能在满足患者的需求方面起着重要作用。一些辅助手段可以帮助评估患者情况。在开始检查前检查病历，询问患者的感觉如何。在检查前应密切观察例如最容易识别的体征之一皮肤颜色。虽然个人情况不同，但如果患者出现苍白或发绀，需要迅速对患者的变化进行评价。发绀代表组织缺氧，需要立即就医。触诊患者使技师得以进一步评估患者以及安慰患者。重病患者可能会出现苍白、寒战和出汗。如果出现发绀、面色苍白、寒战等体征，则需判断是否为新发。

除了使用观察法来评估患者，还有一些评价方式比如生命体征。生命体征包括体温、脉率、呼吸、血压。

（一）体温评估

健康人的体温是相对恒定的，正常体温根据测试部位的不同，体温的正常值稍有差异。常用的体温包括口腔温度、直肠温度和腋窝温度。体温的正常范围见表1-3-3。

体温可随昼夜、年龄、性别、运动等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5～1.0℃。体温过高又称发热，指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在1℃以上即可称为发热。发热的常见分级（口温）见表1-3-4。

（二）脉率评估

脉搏是由左心室收缩引起的动脉内压力波动。正常成人脉率是60～100次/min。快速脉冲被称为心动过速（＞100次/min），慢速脉冲被称为心动过缓（＜60次/min）。

常见的脉搏触诊点有桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉（图1-3-10）。

如果远心端的脉搏较薄弱，触诊可以向近心端移动。如果脉搏比较慢或不规则，可通过将听诊器放在左侧第五、六肋间听心音来评估。最简便的测脉搏方式是触诊患者手腕的桡动脉，用示指、中指、无名指并拢后，用三指指尖轻轻按压桡动脉感受脉搏。如果脉搏节律规则，可计数30秒脉搏次数，由此获得1分钟脉搏次数。如果节律不规则，必须计数一个1分钟完整周期的脉搏次数（图1-3-11）。

（三）呼吸频率评估

正常成人的呼吸频率是12～16次/min，节律规则。呼吸节律有任何改变应告知医师。在患者自然状态下，计算呼吸周期（以一次呼气和一次吸气作为一个呼吸周期）。计数30秒，再乘以2获得每分钟呼吸次数。

（四）血压评估

血压是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力，一般以收缩压/舒张压的方式进行表示。在通常情况下，收缩压在90～140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压在60～90mmHg为正常范围，血压升高称为高血压，血压降低称为低血压，低血压可能表明休克。在紧急情况下，技师或医师需要准确地测量血压以便对患者状态做出有效的评估。

测量血压最常见的位置是上臂肱动脉，但也可以测量手臂、大腿、小腿。当测量手臂血压时，患者既可以采用坐位，也可以采用卧位，应当注意手臂应和心脏在同一水平。

六、急救护理

当患者出现呼吸困难时，患者评估对决定所采取措施至关重要。气道阻塞、心脏病、脑卒中、癫痫和晕厥是医疗急救常见的原因。心肺复苏（CPR）是当呼吸终止及心跳停顿时的基本生命支持系统。专业技师的教育应该包括心肺复苏培训。

（一）常见急救病因

1.晕厥

晕厥是一种轻微的神经源性休克，患者会出现血管扩张、血压下降、心率减慢，导致脑组织氧供减少。发生晕厥时，患者可能会出现肤色明显变化，皮肤温度减低，短暂意识丧失，可出现病例反射。当把患者平放时，应注意保护患者的头部，将患者置于仰卧位，抬高患者的足侧。

2.癫痫发作

技师的首要职责是保护患者免受伤害。帮助患者置于地板上或任何平地上，并注意重点保护患者的头部。癫痫发作有不同类型，可能会导致意识丧失。全面性强直-阵挛发作（癫痫大发作）通常会导致意识丧失，随后是严重的肌肉痉挛。肌阵挛发作没有意识丧失，但可能表现为换气过度和无法控制的颤抖。另一种类型的癫痫发作的特点是短暂的意识丧失，患者凝视并且停止响应。此时应呼叫其他人立即通知医师，尽可能准确地观察癫痫发作的症状。注意发作的开始和持续时间，两侧肢体是否是同样的表现等临床症状。

3.心肌梗死

在排除其他危险因素后，突然出现胸痛或心绞痛可诊断为心肌梗死。技师应该通过限制患者的运动，防止进一步损害。患者可能会出现恶心、胸骨后疼痛、面色苍白，技师需要协助患者置于舒适的位置，并通知医师。如果有必要，技师需要准备实施心肺复苏。

4.糖尿病

糖尿病患者因胰岛素分泌缺乏不能代谢葡萄糖。所以这些患者可能长期使用胰岛素，当他们注射了胰岛素却没有进食，有可能导致低血糖（血糖较低）。突然出现的症状可能包括全身无力，出汗、皮肤湿冷、颤抖、紧张和易怒、饥饿、视线模糊、失去意识。

在这种情况下，可通过快速摄入糖以减轻或纠正低血糖症状，如口服葡萄糖或静脉推注葡萄糖。技师应向医师报告这些突发症状，并保护患者、协助其平躺直到糖生效。未患糖尿病者也可发生低血糖，治疗方式是相同的。

5.哮喘

压力或焦虑可能会加重支气管痉挛，从而诱发哮喘患者发生呼吸困难。治疗方式主要应当解除支气管痉挛。给予患者使用含支气管扩张药物的雾化器，通常能减轻症状。注射肾上腺素能减轻急性发作症状，但必须遵医嘱执行。

（二）常用急救辅助设备

1.紧急抢救设备车

紧急抢救设备车内备有能够被用来处理紧急情况的必需用品。车应放在容易被找到的地方。车内物品可能会稍有变动，但是大多数车内都应有呼吸机、急救药物、静脉注射包、除颤仪、血压计及听诊器等。将这些物品列出清单并锁好以备用。为了能够在需要时使用，操作人员应该熟悉抢救设备车的位置和车内物品。

2.血糖监测仪

血糖监测仪可用来监测患者的末梢血糖水平，若患者血糖值小于40mg/dl（1mg/dl=0.056mmol/L）或者大于400mg/dl，应马上使用新鲜的血液标本重复测定血糖。如果重复测试结果＞500mg/dl，则表明患者出现严重高血糖症，应该立刻通知医师并马上安排实验室血糖检测；如果重复测试结果显示血糖降低，则应马上向医师说明情况，根据患者情况决定是否需要低血糖治疗。

因机体对18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄取会受血糖水平影响，所以患者的血糖水平应该被控制在正常范围内。故血糖仪在核医学的临床工作中多被用来监测18F-FDG PET/CT检查前患者的血糖水平。

3.胃管

胃管可用来向胃里注入食物或者抽出胃液、获取样本。胃管最远可以到小肠部位移除可能造成肠扩张的液体和气体。技师应该采取一定的预防措施来确保胃管在患者活动或者被搬动时不移位和不被用力拉扯，并报告任何有关胃管漏液或者误吸情况。当患者需要被转移观察时，抽液或者肠外营养是可以被中断的。

4.吸氧

监护患者吸氧，需要在病历里或者医嘱里标明吸氧流量。吸氧通过高流量或者低流量吸氧设备执行。低流量吸氧设备大多数常用氧鼻导管或者简单的氧气面罩。鼻导管吸氧是将导管插入患者鼻子内，以低流量0.5L/min和最大流量6L/min直接提供氧气。简单面罩吸氧一定要设置吸氧流量不低于6L/min，以预防二氧化碳潴留。在患者运输过程中，可使用便携式氧气装置进行供氧。常见的氧流量是3～5L/min，创伤休克的患者可能需要更高的氧流量输入。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者则需要持续低流量吸氧，通常小于3L/min。

5.导管

最常见的导管类型是导尿管，导尿管是固定在患者尿道至膀胱的一种弹性塑料导管。尿液从膀胱通过导尿管流入引流袋。为了防止尿液逆流，引流袋应放置在膀胱的下方。导管插入术是一项无菌术，需要保持一个密闭的系统来预防尿路感染，引流袋可以放在床边、担架上或者轮椅上，但不要将其放置在地上。

七、质量改进

核医学技师应为患者提供优质的服务。这种优质的服务应该在工作中不断优化和完善，从而使患者得到更高效、更恰当的就诊体验。

在当前的医疗环境下，影像部门必须保持高质量的工作、合适的成本效益、便捷的就诊流程和优越服务，并且遵守相关的规章制度和法律以保持竞争力向患者提供优质的服务，并向临床医师提供准确和及时的检查结果。制定实施质量改进计划，不仅可以优化工作流程，同时也可以明显提高患者就诊体验。

（一）质量定义

质量是反映能满足明确或者隐含需要的能力特性的综合。从某种程度上说，提供优质服务意味着通过努力尽量满足消费者的需求。质量管理（qualitymanagement，QM）是对确定和达到质量所必需的全部职能部门和活动的管理。其中包括质量方针的制定、执行过程或服务方面的质量保证和质量控制的组织、实施。

（二）医学成像质量管理的分级

提供高质量的医疗服务需要各种级别质量管理。医学成像的质量管理主要包含三个级别：①质量控制（quality control，QC）；②质量保证（quality assurance，QA）；③质量改进（quality improvement，QI）。 全面质量改进计划需要包括这三个组成部分以有效保证长期提供优质服务，改善患者体验，最终达到提高医疗管理质量的目的。

质量控制（QC）是针对项目产品的技术手段，致力于满足质量要求。大多数核医学技师都熟悉质量控制这个词语，因为每天、每周、每月或每季度都在实施相关的质量控制项目。此外，质量控制还包括设备校准、验收测试、预防性设备维护、软件监控等，以确保准确、优质的图像质量。

质量保证（QA）是针对项目实施过程的管理手段，致力于提供质量要求会得到满足的信任。这些质量指标确定了一个特定的过程或服务提供的信息。质量保证传统上只涉及部分对象或少量个体，总结数据以解决“特殊”的问题，强调识别异常值，然后采取步骤，使这些离群值符合规范。

全面评估检查过程和结果的方法是使用下一等级的质量管理方法，即质量改进（QI）。质量改进是一个系统性的过程，是提高整体护理质量的组织范围的方法，致力于增强满足质量要求的能力。与质量控制相比，QI的重点是确定常见的原因和过程，而不是孤立的临床结果。质量改进是另一种进化的理念，强调不断改进，预防错误。加强沟通是所有过程的关键，大多数的流程结构、检查过程和患者的结果问题可以通过此步加以解决。

几十年来，制造和零售行业已经积极地使用质量管理方法，使他们的流程更精简、更准确、更高产。这些行业已经从中受益。虽然医院系统使用质量管理理论多年，但往往会选择较温和的技术，收益并不理想。现在，医疗系统已积极寻求更有效的质量管理方法，促进患者关爱质量上重大改进。由于当前理论和方法学已较为完整，很多措施起到了积极的作用。质量管理项目为推动单位日常流程实质性改善必要的方法和工具。

（三）质量改进中的关键点

1.保证患者安全

随着医疗卫生事业的发展，核医学部门的相关工作要求也发生了变化。以前核医学技师往往一整天只需要操作扫描仪，但是现在他们需要同时完成多项任务。技术的进步缩短了成像的时间，使核医学相关的工作进度相应加快。现在患者的高要求、更大的检查工作量以及合格核医学技师和医师的缺乏，使核医学受检者很难在医疗活动中受到完善的照顾，使得患者在医疗活动中的安全成为了工作的重中之重，所以质量改进在核医学实践中扮演着更加重要的角色。

在科室中评估患者安全时，技师和医师可以通过观察监控，观察患者进入科室到检查完成后离开的整个过程，充分保证就医流程符合科室或者医院的规章及专业标准。最终使相应的医师及时获得准确的检查结果。其中还应包括与以前的检查进行对比。

2.连续提供优质护理服务

此外，随着如电子病历（EMR），以及电子处方、远距X线照相术、患者档案计算机录入系统、自动化的实验室测试和机器人手术等医学新科技的不断利用，医疗过程已逐渐发生变化。在医疗过程中，必须添加适当的方式以观察和实现正确的操作。以前，医务人员会要求患者携带之前所有的病史资料以使核医学检查更加正确可靠，现在这些资料都是通过电子方法进行传输。这极大地方便了将以前的资料和目前的资料进行对比观察。结果的对比可以在医疗服务中提供极大的好处，还可以比较不同单位的医疗服务。但如果患者的姓名或者医疗检查号码错误则不能得到以前的资料，这有可能影响患者的医疗管理。

3.重视患者体验

重视患者体验对医疗机构来说至关重要，所以需从细节上提升医疗服务质量。患者在医疗环境中很容易产生烦躁与恐惧，这种情况下，积极地关注患者需求十分重要，让患者明白接下来要会发生什么，使其了解流程，保持安静，减少焦虑，更好地遵从指示完成诊疗。研究表明，相较于医务人员站着收集病史或宣教，坐着交流可以让患者感受到更好的医疗服务。

（四）全面质量改进计划的关键部分

建立全面质量改进模型的内容需注重以下方面：规划、患者服务、进程管理、数据分析和管理、问题解决模型。

1.规划

任何质量改进都必须要联系核医学设备进行综合战略计划。短期计划通常是1年或更少的时间，长期规划通常为3年。规划应考虑到患者需求和期望、财政限制、已知的障碍、环境影响、国家法规许可和专业标准，所有这些都会影响学科发展。在规划中需要考虑大量的影响因素。比如要考虑到竞争、财政限制、人力资源和设备等方面内容。

2.患者服务

对于核医学机构来说，患者是被提供服务、产品或信息的对象，确定和满足他们的需求尤为重要，同时，重视转诊医生也非常重要，因为他们可能决定着患者去哪里检查，是安排和提供患者的直接联系人。

患者的需求必须考虑在建立质量改进和执行计划中之中。此外患者的基本类型会影响服务观念。例如，老年人和小孩不会用完全相同的方式来定义卓越的服务。另外，还要注意到科室和医院的内部人员。很多时候核医学技师与其他患者或者科室的沟通会影响整个检查，如预约患者、订购或准备放射性药物、进行检查、出具报告及与其他检查进行对比和计费等。

3.进程管理

最大的改进多体现在核医学设备高效的流程管理。评价程序的最有效途径之一就是要设立一个流程图。通过使用流程图，技师可以识别“瓶颈问题”所在。时间性和经济性同样是患者满意度的重要因素。完成时间降低，使效率和效益都得到。

可以通过标准做法定义最佳做法。一旦流程被确定，联系比较其他机构来确定哪些机构具有最高效的流程管理，例如有最短周转时间、最低的费用和最准确的结果。考虑流程设计的时候可以参考其他行业的应用案例。例如，核医学计费的方法与银行账单做法相似；及时运送患者可以向物流行业学习；患者入院过程可以学习酒店登记过程。

4.数据分析和管理

一个人仅可以管理他们可以测量的数据。在系统内的任何测量必须是可靠和准确的。对于需要收集哪些数据应该基于相关重要性，这样的例子很多，比如测大量并且成本高的数据。测量必须是严格筛选和有意义的，应该符合流程管理、规划和患者满意度。

5.问题解决模型

理解和正确运用解决问题的工具和技术可以帮助核医学技师去改进过程。PDCA 循环，即计划（plan）、实施（do）、核查（check）、行动（act）及其他类似的模式，被认为是解决问题的公认格式。它开始于“计划”阶段，确定问题或什么需要改变或改进；“实施”阶段包括数据收集和分析，进而确定问题的根本原因。基于数据，确定可能的解决办法，并建立管制机制；在“检查”阶段，检查、验证执行的效果，及时发现计划过程中的问题；在“行动”阶段，进行必要的检查和修正，进一步完善检查流程。

（五）质量改进工具

质量改进工具包括以下7项，可单独或联合使用这些工具到改进过程中：①头脑风暴法；②亲和图；③原因和效果图（鱼骨图）；④力场分析；⑤流程图；⑥情形分析图；⑦关联图。

1.头脑风暴法

是一种鼓励多人提出尽量多想法的方法。产生想法越多，最终的想法选择质量就越好。具体获取最好结果的方法如下所示：①选择一个主题；②记录所有的想法；③按给定的顺序记录想法；④跳过没有想法的参加者；⑤不批评、评价或对任何列出的想法进行判定；⑥继续集体讨论，直到所有的想法列出或达到时间限制；⑦阐明所有列出的想法；⑧鼓励结合和改善的想法。

2.亲和图

是另一种有效的用于大群体的集体讨论方法。它常用于要求全体成员参与但又不在一起或需要避免“群体思维”的时候。当讨论敏感话题或者需要打破传统观念、混乱思维或需要很多的创意的时候，它也是一种有效的方法。把大量收集到的事实、意见或构思等数据，按其相互亲和性（相近性）归纳整理，使问题明确起来，求得统一认识。该过程包括以下步骤：①选择一个广泛的主题；②在单独的一张纸上写每一个清晰和简明的想法；③随机混合纸条；④没有讨论想法情况下将类似的纸片组合在一起；⑤当主意可属于多个组时，可重复记录；⑥在每个组中选出主要观点；⑦决定如何处理此信息。

3.原因和效果图（也称为鱼骨图）

也是一种方法，用来确定结构化格式问题的原因。不同于其他基于质量管理的工具，鱼骨图不会去分析数据，它们帮助组织收集关于问题的潜在原因、想法和理论。这些理论需要由数据来核实。根据调查的焦点问题会在头部的图框中。一个指向头部的箭头形成了鱼的背骨，几个指向脊柱的大骨表示问题原因的主要类别，较小的“骨头”代表较大的骨头的深层次原因（图1-3-12）。

原因通常分为以下类别：①方法；②仪器；③人；④材料；⑤测量；⑥程序；⑦政策。

4.力场分析

用于确定一种情况发生发展的驱动力和制约力。使用该方法的程序如下：①确定当前的形势；②确定所需的理想情况；③识别驱动力（使理想的状况得以实现的因素）；④标识制约力（阻止当前局势成为理想的状况的因素）；⑤确定哪些因素可以影响或改变理想情况。

5.流程图

是确定和改进过程的最有用的工具之一。用图像来列举步骤，使“瓶颈”的区域可以被更容易识别和解决或更改。流程图使用典型符号，每个矩形表示流程中的步骤，菱形表示决策点，弯曲的矩形表示一个文档，箭头表示连接到下一步的过渡。

6.情形分析图

是使用头脑风暴法或逆向思考过程来识别和画出在过程或计划中可能出现的错误，然后再运用逆向思考产生避免这些问题的方法。情形分析图的一般格式如下：①识别议题，将其突出地写在挂纸上。②头脑风暴思考问题会进一步发展及恶化。③当再也没有新观点产生时，开始逆向思考。对于每个写在挂纸上的观点，描述可能阻止其发生的行动。④当每个逆反的观点被再次翻转过来后，可以更广泛地思考，修改观点、合并观点、扩充模式，以及采用其他创见性的思考方法。

7.关联图法

就是把关系复杂而相互纠缠的问题及其因素用箭头连接起来的一种图示分析工具，从而找出主要因素和项目的方法。

它涉及以下过程：①决定题目-以标记写出主题；②小组组成-集合有关部门人员组成小组；③资料收集-运用脑力激荡，寻找原因；④用简明通俗的语言卡片；⑤连接因果关系制作关联图；⑥修正图形-讨论不足，修改箭头；⑦找出重要项目、原因并以标记区别；⑧形成文章-整理成文章使别人易懂；⑨提出改善对策。

（六）基于医院的质量管理工具

多年来，医院质量管理部门利用多种方法来评估和提高质量，并收集数据用以建立示范文件。以下工具可以很好地运用于质量改进计划。

1.质量指标

确定质量改进计划中的各项特殊指标。这些指标可跟踪、监测、评估或重新评估部门内的具体过程。例如，追踪报告、用药记录、合法性等。

2.标杆管理

标杆管理又称“基准管理”，其本质是不断寻找最佳实践，以此为基准不断地“测量分析与持续改进”。标杆管理是创造模板的工具，它可以帮助企业创造自身的管理模式或工作模板，是实现管理创新并获得竞争优势的最佳工具。要进行比较的数据包括结果、成本、效率和满意度。

3.政策审查

确保在实际操作中能反映政策，政策中也能反映实际的做法。有时这两个项目也不相同。

4.形式依从性

形式需符合规定，如药物文档、药物事件的报告和对比外渗性报告。这种监测是建立质量管理程序的重要步骤。

5.性能改进焦点小组

鼓励他们监督项目并解决问题。

6.满意度调查

患者、员工、医师一一量化对他人的看法，并确定需改善问题。

7.时间管理

研究周转时间，确定在哪里可有所改善，以缩短周转时间，提高生产率的工具。

8.按规计费

按规记账，并将相应文件及药物记录文件发送给付款人。

（七）患者安全目标

当前患者安全目标专注对患者安全健康有积极意义的概念，如下：①提高护理人员之间沟通的有效性；②提高患者诊断的准确性；③提高药物使用的安全性；④减少医疗照顾中相关感染的风险；⑤准确地、完整地调整药物使用。

（八）影像医学成像的政策变化

放射性药物虽然一度被视为生物制品，但现在美国食品药品管理局（FDA）将放射性药物和造影剂重新归类为“药品”。这种分类的转变要求药物的配制、发放和管理要和其他任何药物在相同的标准下进行。《中华人民共和国药品管理法》也将放射性药物归类为药品。这一分类要求每个部门评估其当前存储、订购、管理、监测、放射性药物的记录等的处理政策。核医学技师应该接受过使用药物的药理作用、副作用识别及使用步骤的培训，例如当做肾图检查时需给予卡托普利，或者做肝胆显像时候需给予胆囊收缩素。对核医学技师来说，充分理解工作范围内任务是非常必要的。未按照规定行动会给技师及医院带来很大的责任风险。

（九）分解过程

任何问题往往看起来都是很复杂的。大多数人会被细节或不相干的问题束缚。很少有人可以思考到复杂问题的根源。分解的过程和评估流程有问题的地方可以更简单地找到解决问题的办法。对大多数人来说，如果将每一步分解为可管理的步骤，问题可以更好地理解和解决。一旦确定了差距和弱点，在这一章中提到的工具可以帮助纠正这些问题。

（十）问题解决技巧的临床应用

下面的示例说明一个团队如何使用解决问题的工具去改进一个过程。

成立一个小组去研究一种解决方案，可以确保最好的结果。在规划阶段，团队分析了已有的数据：在核医学工作中门诊患者占65%和住院患者占35%。团队建立了一个安排患者的流程图并发现导致门诊患者长时间等待的“瓶颈”是登记阶段，对于住院患者的问题则是等待检查完成后运送回护理单位的过程。基于这样的数据，团队决定改进对患者满意度评价影响最大的门诊患者登记和住院患者运送这两个环节。在这两个环节中，先要解决的是人数占比更大的门诊登记环节。

团队可以使用大量的方法来找到解决问题的办法。原因和效果（鱼骨图）可以用于脑力激荡以找到问题的根本原因。一旦确定原因，这个团队可以采取措施，确定更改哪些原因可以对门诊患者满意度带来最大的影响。情形分析图可以用于确定哪些因素会导致问题继续或恶化。力场分析可以用于标识理想情况（即该核医学程序门诊轮候时间大为减少），然后确定理想结果的驱动力和阻力。

一旦团队确定主要原因，则必须采取措施去证明这一假设。检查表常用的测量多变量，可能需要分开处置，如不同天、一天中的不同时间，或者不同的患者。在采取措施之前所有处理问题的参数都是很重要的，以免还要采取额外的措施。

分析数据通常需要绘制柏拉图表格，用以标识对问题产生最大影响的原因。这有时被称为80∶20规则，这就意味着20%的因素导致80%的问题；如果20%解决了，80%的问题就消失了。但是，那些20%通常是最难修复的因素。

另一种有帮助的图表是链图，用来确定一段时间里的发展趋势。如果团队分析了图可以得出结论，并会寻找原因，就可以基于数据分析列出行动方案。

当行动计划开始实施后，团队必须继续进行监测。一旦门诊患者满意度开始改善后，团队应该开始确定住院患者是否使用类似的技术来解决住院患者的问题。