第二节　上颌窦癌

一、概述

上颌窦癌是指原发于上颌窦黏膜的恶性肿瘤，临床以面颌肿胀、鼻塞、涕血为主要表现，属鼻窦恶性肿瘤范畴，约占头颈部恶性肿瘤的2%。上颌窦癌好发于40～60岁人群，男性多于女性。上颌窦癌的病理类型主要有鳞癌、腺癌、腺样囊性癌、黏膜上皮癌，临床以鳞癌为主，占80%以上，其中又以中等分化者较多，高分化和低分化者少见。

流行病学显示，近30年来，上颌窦癌的发病率呈下降趋势，但患者生存率并未增加。早期患者5年生存率约为20%～30%，晚期患者生存时间为12～14个月。本病病因不明，可能与免疫功能异常、空气污染（如长期接触木尘、镍等有毒有害物质），以及长期的慢性炎症刺激有关。近年来研究表明，上颌窦癌治疗后局部是否复发是决定预后的重要因素。上颌窦癌的复发转移与p53基因的突变以及C-myc、Oct-4、BCL-2基因的过表达有关。

根据上颌窦癌的临床表现和古代医籍的描述，本病属于“鼻渊”“控脑砂”“颧疽”等范畴。《医宗金鉴》卷六十五言：“鼻窍中时流黄色浊涕……若久而不愈，鼻中淋沥腥秽血水……必系虫蚀脑也，即名脑控砂。”以上描述与本病临床表现极为相近。

二、病因病机

本病的发生，主要与正虚及痰、毒、瘀、热等邪气因素相关。饮食不洁，或过食肥甘，或烟酒无度，致脾胃失调，运化失常，痰浊内生，循经上犯，凝滞于鼻，而渐成癌肿；或空气污浊，毒热内生，熏蒸鼻肺而成癌肿；或情志不畅，胆经蕴热，上犯于鼻，火毒聚结而成癌肿；或因鼻病迁延不愈，邪毒留滞，致气血运行不畅，瘀血内生，积结于鼻，而变生癌肿；或因素体亏虚，或久病伤正，正气不足，脏气失调，邪毒留滞而成癌肿。本病病位在鼻，与肺、脾胃、肾关系密切。本病病机为本虚标实，本虚以脏腑亏虚或气血虚弱为主，标实以痰、毒、瘀、热互相胶结为主。

三、西医诊治要点

（一）诊断依据

1.临床表现

初期病变局限于鼻窦腔时可无明显症状，鼻塞及异常分泌物常为先发症状，继则出现牙痛、牙齿松脱等口腔症状，当肿瘤侵犯翼板、翼腭窝时，张口受限；侵犯眼眶会出现突眼、流泪，结膜充血，视力障碍；其他症状包括面部肿胀、疼痛、麻木、充血等；少数患者可出现耳痛。常有肝、肺、骨、颈部淋巴结等组织转移。

2.实验室检查

（1）细胞学检查：

包括鼻腔脱落细胞学、上颌窦穿刺冲洗液细胞学检查。

（2）病理活检：

上颌窦穿刺活检是临床常用的确诊方法，阳性率较高，一般出血不多。上颌窦探查术是最直接、最可靠的诊断方法，特别在疑似黑色素瘤时更为常用。

3.影像学检查

（1）X线检查：

鼻窦正侧位片能见到上颌窦腔扩大及骨质破坏。

（2）计算机体层摄影（CT）检查：

可显示X线片难以发现的上颌窦后壁骨破坏和累及范围。

（3）MRI检查：

在骨质破坏显示方面不及CT，但有良好的软组织分辨效果，有助于鉴别病变性质，了解病变范围。

MRI和CT互相参考，可取长补短。

（二）鉴别诊断

本病应与上颌窦良性出血性新生物（血管瘤、假性血管瘤、坏死性上颌窦炎）、上颌窦囊肿、上颌骨纤维增生症、鼻咽癌等相鉴别。

（三）治疗原则

上颌窦癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗、免疫治疗、中医药治疗等，单一疗法往往难以取得满意的效果，综合治疗是最佳选择。具体治疗方面，有以根治性手术治疗为主，辅以术前和/或术后辅助治疗模式；亦有以根治性放疗为主，配合区域性动脉化疗，辅以减量手术的治疗模式。在实施各种治疗方案时，或对晚期、康复期患者，均可配合中医药治疗。晚期患者亦可采用生物免疫调节治疗。

四、中医诊治要点

（一）中医类证鉴别

本病当与瘰疬、鼻衄、头痛等相鉴别。

（二）治疗原则

中医药治疗可以贯穿本病治疗的始终。在西医无须或无法进一步治疗的情况下，可以采用单独中医药治疗。

对于行手术、化疗、放疗的上颌窦癌患者，当发挥中医药扶正固本、辨证论治的优势，开展中西医综合治疗，以起到减毒增效的目的。

对于无法采用西医治疗或选择单独中医药治疗的患者，当从整体观念出发，遵循辨证论治原则，并根据上颌窦癌不同治疗阶段的实际情况，以扶正培本、清热解毒、行气活血、软坚散结为主要治则。晚期复发转移患者，视体质情况灵活辨证，体实者以解毒抗癌为主辅以扶正，体虚者以扶正培本为主辅以祛邪，无论何种情况勿忘顾护后天脾胃之气。

（三）辨证施治

1.肺热邪毒

症见：涕黄浓臭，鼻塞难受，嗅觉减退，口干舌红，苔黄腻，脉数。

治则：清肺解毒。

方药：银翘散加减。

组成：金银花15g　连翘9g　芦根30g　石上柏30g　半枝莲30g　山豆根9g　苍耳子9g　生甘草3g　黄芩9g　蒲公英30g　炒麦芽9g　炒谷芽9g

2.阳明火毒

症见：面颊肿胀、疼痛，或局部麻木，牙齿松脱，或齿龈肿块，鼻塞头痛，或大便秘结，腹胀，舌苔黄腻，苔薄腻或黄腻，脉数。

治则：清热泻火。

方药：黄连解毒汤加减。

组成：黄芩9g　黄连6g　黄柏9g　紫花地丁30g　蒲公英30g　栀子12g　苍耳子9g　石上柏30g　山豆根9g　制大黄9g　茜草炭9g　枳壳9g炒谷芽9g　炒麦芽9g

3.脾胃虚弱

症见：神疲乏力，胃纳欠佳，口淡无味，鼻塞涕稠，大便不实，苔薄腻，脉濡。

治则：健脾益气。

方药：四君子汤加减。

组成：党参15g　焦白术15g　白茯苓12g　生薏苡仁30g　山豆根9g　石上柏30g　怀山药30g　广木香6g　鸡内金9g　炒谷芽15g　炒麦芽15g

4.阴虚内热

症见：咳嗽少痰，鼻腔干燥，口干欲饮，或午后低热，或手足烦热，口唇干燥，大便干结，苔少舌质红，脉细。

治则：滋阴清热。

方药：沙参麦冬汤合大补阴丸加减。

组成：北沙参15g　天冬15g　麦冬15g　肥知母9g　玄参15g　苍耳子9g　生薏苡仁30g　牡丹皮9g　炙鳖甲12g　黄柏9g　枳壳9g　炒谷芽9g炒麦芽9g

（四）上颌窦癌特殊情况中医治疗

放射性口腔黏膜炎

上颌窦癌常采用局部放疗，患者常常出现口腔黏膜的急性毒副反应，如黏膜出血、水肿、糜烂，口干咽痛，吞咽困难，甚则影响进食。中医学认为其病机属热灼伤津，气阴耗伤，治疗以清热解毒、滋阴凉血生津为主，可用生脉散合沙参麦冬汤加减（生晒参9g　麦冬15g　生地黄15g　五味子15g　北沙参15g　麦冬15g　芦根15g　玄参30g　金银花15g　苍耳子9g　蒲公英15g　丹参9g）治疗，同时注意保持口腔卫生。

（五）常用加减用药

神疲乏力、体虚自汗：加炙黄芪30g、太子参9g。

面色苍白、爪甲色淡：加当归9g、阿胶9g、熟地黄9g、鸡血藤15g。

胃纳不馨、便溏：加党参12g、焦白术15g、白茯苓12g、莲子肉30g。

低热不退：加地骨皮15g、青蒿9g。

衄血严重、涕黄腥臭：加白茅根30g、黄芩12g、地榆15g、茜草12g。

头痛面麻、肿胀明显：加白芷9g、蔓荆子9g、丹参9g、徐长卿9g。

大便秘结、口干腹胀：加生大黄6g、枳实9g、生地黄9g。

舌苔厚腻、湿浊明显：加苍术15g、佩兰9g、藿香9g。

（六）上颌窦癌辨病常用中药

1.清热解毒药

常用徐长卿、天葵子、冬凌草等。

2.软坚化痰药

常用生半夏、生牡蛎、胆南星等。

3.活血化瘀药

常用蜂房、莪术、当归、三棱等。

4.攻毒散结类

常用全蝎、蜈蚣、僵蚕等。

（七）中药外治

上颌窦癌外治方（上海市中医医院肿瘤科方）

组成：白及30g　生半夏9g　蒲公英30g　连翘10g　乳香15g　没药15g薄荷6g　冰片3g

功效：清热解毒消肿，理气散结止痛。

主治：上颌窦晚期，出现面部皮肤破溃，癌肿溃烂，伤口疼痛者。

用法：将上药混合后研粉，与麻油混合后调膏，敷于患处，1～2次/d。

（八）中成药

1.平消胶囊

每次4～8片，3次/d，口服。适用于瘀毒内结的实证。

2.六神丸

每次3片，2～3次/d，口服。适用于火毒壅盛伴疼痛的实证。

3.西黄丸

每次3g，2次/d，口服。适用于火毒壅盛的实证。

4.贞芪扶正胶囊

每次4粒，2次/d，口服。适用于术后、放化疗后出现气血不足的虚证。

5.威麦宁胶囊

每次6～8粒，3次/d，口服。配合放化疗具有增效、减毒作用。

（九）单方验方

血竭膏（《中西医肿瘤诊疗大全》，中国中医药出版社，1996：287）

组成：香油150g　血竭10g　羊胆5只 松香10g　冰片3g　麝香3g乳香20g　没药20g　白芷10g

功效：消肿散结，通窍止痛。

主治：上颌窦癌伴疼痛

用法：每日1剂，敷于面颊处。

（十）针灸治疗

取穴原则：以手阳明大肠经、足阳明胃经的经穴为主。

取穴：迎香、下关、风池、上星、四白。

配穴：合谷、手三里、臂臑。

主治：额面胀痛、鼻塞不通等症。

用法：视症状酌情选用补法或泻法。

五、护理

（一）一般护理（参见第五章肿瘤中医护理）

（二）辨证施护

1.肺热邪毒

（1）病室宜凉爽，慎避风寒时邪的侵袭。

（2）多食新鲜水果、蔬菜、多饮水。

（3）中药汤剂宜偏凉服。鼻塞者，可遵医嘱用1%麻黄素生理盐水滴鼻；也可用苍术、白芷等煎汤，趁热熏鼻。

2.阳明火毒

（1）观察面颊肿痛、头痛情况及伴随症状。

（2）注意口腔清洁，每日可用淡盐水漱口。

（3）饮食宜清淡、易消化，多食新鲜果蔬。腹胀者指导患者进行腹部按摩，以促进矢气、排便。便秘者，遵医嘱使用缓泻剂。

3.脾胃虚弱

（1）神疲乏力者应卧床休息，避免劳累。大便溏薄者，注意腹部保暖，保持肛周皮肤的清洁。

（2）可进行鼻部按摩，以双手鱼际部分别按摩鼻两侧（自鼻根至迎香穴）。按摩以局部发热、鼻塞缓解为度。

（3）饮食宜温热，忌食生冷瓜果、油腻厚味、不易消化之品。

4.阴虚内热

（1）病室宜凉爽。伴午后低热时，应多卧床休息。

（2）宜食养阴生津之品，忌辛辣、煎炒食物。多食甘凉的水果、蔬菜，以生津养液，滋润鼻黏膜。

（3）保持大便通畅，便秘者可用蜂蜜冲水饮服。

（4）中药汤剂宜偏凉服用。

参 考 文 献

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