第二篇 工业化学品
第一章 金属及其化合物
第一节 铅及其化合物
铅
【概述】
铅（lead，Pb）为灰白色金属，熔点低（327.4℃），比重高（11.34），质软，延展性大，抗腐蚀性强，对X线有良好的吸收性。铅的化合物有两种氧化态，Pb2+和Pb4+，Pb2+更常见，但其化合物间理化性质不尽相同，硫化铅、氧化铅等不溶于水，硝酸铅、醋酸铅溶于水。铅丹、铅白、铅铬黄（铬酸铅）有特殊的颜色。Pb4+见于铅的有机化合物，如汽油防爆剂四乙基铅。
铅及其化合物广泛应用于工业生产和生活中。铅冶炼、制造铅制品（如电缆、铅板、铅合金如轴承）等生产过程中可形成高浓度的铅烟。在生产蓄电池的过程中，熔铅、铸铅板时产生大量铅烟；制铅粉和涂板时可产生铅尘。涂料工业用铅丹、铅白、黄铅、铅铬黄、碱性磷酸铅等做颜料染料。在生产油漆、砂磨、刮铲、焊接、熔割涂铅基油漆的钢板时，逸出铅尘、铅烟。生产陶瓷、琉璃、景泰蓝、珐琅、搪瓷工业上常用一氧化铅、铅丹、铅白等作釉料。塑料工业中用三盐基硫酸铅、二盐基亚硫酸铅等作聚氯乙烯塑料的稳定剂。生活性铅中毒主要是由饮食和药物引起的。饮食中铅摄入多与容器含铅、食物及水污染有关。有报道，国外生产劣质酒时因蒸馏器含铅导致酒污染；国内有些地方用锡壶（含铅50%～90%以上）盛酒导致酒污染；用内表面涂有含铅釉料的陶瓷（如泡菜坛等）、玻璃容器或人造水晶容器盛放酸性食物或饮料，也可导致食品或饮料污染。松花蛋在制作时用氧化铅可污染蛋类。民间用一些含铅药物治疗疾病，如铅丹（樟丹，Pb3O4）治疗癫痫、银屑病、关节炎，密陀僧（PbO）治疗白癜风，黑锡丹治疗哮喘等也可出现铅中毒。
无机铅及其化合物可经胃肠道、呼吸道吸收，一般不经皮肤吸收。胃肠道吸收主要出现在生活性铅暴露中，是急性、亚急性铅中毒的主要途径，吸收率受铅化合物的理化性质、膳食成分及年龄等的影响，可由于低锌、低锰、低铁、低钙膳食而吸收增多。胃肠道中铅的吸收率为10%～15%，每日可吸收100～300μg，儿童的吸收率较高。呼吸道吸收主要出现在生产性暴露中，空气中细小的铅尘和铅烟吸入后，30%～50%沉积于肺，0.5μm的铅尘46%沉积于肺，沉积量的半数可吸收入血液。呼吸道铅尘也可反流咽入胃肠道后被吸收。铅及其无机化合物一般不经皮肤吸收，但含铅子弹和金属铅滞留体内可以被吸收。口服醋酸铅2～3g可引起中毒，口服铬酸铅1g可致死亡；砷酸铅经口最小致死量（minimum lethal dose，MLD）为1.4mg/kg；一般铅化合物口服MLD为5mg/kg。
铅经不同途径吸收到血液后分布于软组织和骨骼中，血铅的排泄半衰期（t1/2）约30天，软组织铅t1/2约40天，骨铅最稳定，t1/2约27年。成人骨铅占体内铅负荷的94%，儿童骨铅占73%。骨铅与血铅呈动态平衡状态，在某些情况下可使骨铅加速转移到血液，最常见的是与钙代谢有关，高钙饮食可使铅贮存于骨内，而缺钙、酸中毒等可使骨铅向血液转移。孕妇骨铅可通过胎盘屏障转运给发育中的胎儿，脐带血铅浓度是母亲血铅浓度的85%～90%。胃肠道中未吸收的铅85%～90%由粪便排出，气道中的铅咽到胃肠道后也由粪便排出。
【临床表现】
过量铅进入人体，对多个器官系统产生毒性效应。急性铅中毒在临床上非常罕见，亚急性铅中毒以生活性接触多见，职业性铅暴露以慢性中毒多见。急性中毒者常在口服铅或铅化合物后数小时至数十小时发病，亚急性中毒潜伏期可延长到1周至数周。急性、亚急性铅中毒临床表现为消化系统、神经系统损害，少数患者可伴血液系统损害。
1.消化系统
消化系统症状是急性、亚急性铅中毒最突出的临床表现，轻症患者血铅一般波动于600～800μg/L，表现为一些非特异的消化不良症状，如食欲不振、上腹不适感、恶心、腹部隐痛、便秘等。腹绞痛往往是近期内接触大量铅而诱发的，血铅常明显增高，多大于800～1000μg/L。发作时腹痛剧烈，呈绞痛性质，疼痛呈持续性伴阵发性加重，每次发作约数分钟至数小时，部位多在脐周，因疼痛剧烈，患者常弯腰屈膝，手按腹部以减轻疼痛。查体无固定压痛点，无明显反跳痛，肠鸣音多减弱。腹绞痛发作时可伴有高血压和眼底血管痉挛，驱铅后腹绞痛可缓解。急性铅中毒可见血清肝细胞酶呈轻度至中度升高。
2.神经系统
神经系统对铅的毒性敏感，中枢神经系统和周围神经系统都可受累，但急性、亚急性铅中毒主要引起类神经症、周围神经系统损害。短期内吸收高浓度铅，患者可出现头晕、睡眠障碍等症状。如血铅达800～1000μg/L以上，部分患者可以周围神经病为早期临床表现，特点是肌肉易疲乏、肌肉关节酸痛和压痛、细震颤，偶尔有肌无力和肌张力降低，甚至出现前臂肌肉萎缩；如继续接触铅可演进到一个或几个肌肉组无痛性轻瘫。
3.造血系统
部分亚急性中毒患者，除出现消化系统和神经系统症状外，可伴有贫血。患者出现面色苍白、心悸、气短、无力。
【诊断要点】
急性、亚急性铅中毒的临床表现与接触剂量有关。轻度铅中毒者出现非特异性消化系统症状，严重中毒出现腹绞痛、贫血和周围神经病。但要确认是否由铅中毒引起，应询问职业史、生活习性如用锡壶饮酒史以及服用含铅药物史等。
实验室检查是铅中毒的客观指标。血铅反映了近期铅接触水平，铅中毒的诊断起点是血铅大于600μg/L。疾病早期尿铅与血铅并不平行，敏感性可不如血铅，但经驱铅治疗后，尿铅可明显增高，常大于0.58μmol/L（120μg/L）。急性、亚急性铅中毒时，卟啉代谢指标如红细胞游离原卟啉（EP）大于2000μg/L、红细胞锌原卟啉（zinc prime-prophyrin，ZPP）大于13μg/gHb、尿δ-氨基乙酰丙酸（δ-ALA）大于8000μg/L。
确诊铅中毒必须进行鉴别诊断。腹绞痛应与急腹症、急性间歇型血卟啉病等鉴别。贫血应与缺铁性贫血和溶血性贫血鉴别，血铅或尿铅测定有助于鉴别。周围神经病应与砷中毒、酒精中毒、正己烷中毒、营养缺乏所致周围神经病等鉴别。脑病应与脑膜炎、脑肿瘤等鉴别。
【处理原则】
1.清除毒物
职业性铅中毒患者必须脱离铅作业，生活性中毒应找出原因脱离接触。口服大量铅或铅化合物后立即用1%硫酸钠或生理盐水洗胃。若胃内容物多，可先催吐后再洗胃，然后给予50%硫酸镁导泻。
2.特效解毒剂
尽早使用金属络合剂进行驱铅治疗，常用依地酸钙钠（CaNa2-EDTA），亦可用二巯丁二钠（Na-DMA）或二巯丁二酸（DMSA）。CaNa2-EDTA的用法为1～2g/d，经葡萄糖液稀释后静滴或多次静注，待急性症状缓解后改为0.25～0.5g加2%普鲁卡因1ml肌注，1日2次，或1g加葡萄糖液或生理盐水20～40ml静注，1日2次，连用3天，休息4天为一疗程，直至尿铅正常。
3.对症治疗
（1）保肝：
用大剂量维生素C、肌苷等静脉滴注，特别在暂时无驱铅条件时更应积极保护肝脏。
（2）缓解铅绞痛：
可在驱铅的同时肌注阿托品，还可缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，4～6小时一次。
四乙基铅
【概述】
四乙基铅（tetraethyl lead，TEL）属于有机铅，是一种无色油状液体，具有高度脂溶性、挥发性强的特点，即使在0℃时也可产生大量蒸气。四乙基铅主要经呼吸道吸收，且速度较快，皮肤黏膜和消化道亦可吸收。四乙基铅进入体内后，在组织内分布与无机铅相似，在脑和肝中铅含量最多。四乙基铅在肝微粒体混合功能氧化酶的作用下生成的三乙基铅，三乙基铅又缓慢分解为二乙基铅及无机铅，而后随尿排出体外，这一过程大概需要3～14天。职业接触是四乙基铅中毒的最常见原因，如生产或运输乙基液、乙基汽油过程中发生意外泄漏，通风不良的情况下清洗乙基汽油储油罐，从事TEL废渣回收，在室内存放乙基汽油，都有可能因大量接触四乙基铅发生急性中毒。也有报道因误服四乙基铅而导致急性中毒。
【临床表现】
四乙基铅中毒的潜伏期一般为数小时至数天，通常认为不超过20天。四乙基铅中毒的主要靶器官是神经系统。急性中毒患者首先表现为上呼吸道黏膜刺激症状，之后可出现失眠、头痛、头晕等类神经症状。根据中枢神经系统症状可分为以下几种类型：
1.急性精神病型
部分患者症状继续加重，出现“易兴奋、急躁、易怒、焦虑不安”等情感高涨、易激惹表现，也可出现“淡漠、对答迟滞”等情感淡漠表现。严重患者病情迅速进展，出现终日不眠、谵妄、胡言乱语、妄想、幻听、幻视、自知力丧失等，甚至会出现跳楼等自杀行为，需要进行约束性保护。
2.癔症样精神障碍型
表现为无故发作哭笑叫喊或自唱自说，或四肢抽搐颤动、四肢如鸡爪样，每次发作约数分钟至半小时。发作前可意识模糊，事后有遗忘。
3.昏迷型
表现为全身抽搐、角弓反张、牙关紧闭、口吐白沫、瞳孔散大。每次发作数分钟，或呈癫痫持续状态，治疗不及时可发生呼吸衰竭或全身衰竭。
部分急性四乙基铅中毒患者可有体温、脉搏、血压偏低的“三低”征以及全身多汗等表现，可出现手指及四肢震颤、舌颤、肌张力增高、腱反射亢进、步态不稳等体征，一般无病理反射。
【诊断要点】
根据四乙基铅接触史，结合急性脑病及其精神障碍为主的临床表现，或相同作业中有类似患者，并与常见精神病、中枢神经系统感染、急性汽油中毒等鉴别，诊断并不困难。
多数急性四乙基铅中毒患者血铅、尿铅值可升高，但血铅、尿铅受接触浓度、时间以及检测时间点等因素影响，暂不能以血铅、尿铅指标增高作为诊断指标，也不能因血铅、尿铅正常而否定中毒。
【处理原则】
1.清除毒物 呼吸道和皮肤黏膜暴露接触者，应迅速脱离中毒环境，脱去污染衣物、鞋帽，用肥皂和清水彻底冲洗污染的皮肤，特别要注意清除毛发，指甲缝等处的污染。
2.对短期内接触较大量四乙基铅者，即便无明显临床表现或仅有轻微症状者，也应进行医学监护72小时，观察病情变化。
3.解毒药物 尽早用巯乙胺200～400mg加入葡萄糖液中静脉滴注，每日一次，5～7天为一疗程，待症状缓解后减量。
4.控制精神障碍 轻度中毒患者单纯使用奥氮平可取得较满意的疗效，重度患者则需联合使用其他抗精神病药物。但对于出现呼吸功能障碍者，使用奥氮平应慎重。
5.对症支持治疗 积极防治脑水肿，出现脑水肿征象可用地塞米松20～60mg静脉注射或静脉滴注，每日一次，连用3～5天，酌情配合使用20%甘露醇250ml快速静脉滴注。重症患者需注意水、电解质平衡，加强支持治疗。
6.急性四乙基铅中毒患者经治疗大多数可以康复，一般需数周，少数严重病例可遗留精神淡漠、记忆力明显减退、智力下降、肌肉无力和震颤等神经系统症状。