第三章　急性中毒的诊断与病情评估

第一节　急性中毒的诊断

急性中毒虽是急诊医学科的常见病之一，但相对于其他常见病和多发病来讲，仍属于相对少见疾病。再者一些毒物中毒机制不清，临床所知甚少，加以毒物种类繁多及中毒途径的不确定性和临床表现的复杂性，急性中毒的诊断有时异常困难。目前，急性中毒的诊断主要根据毒物接触史和有关中毒临床表现，期望实验室快速毒物分析明确诊断是不现实的，也是临床检测技术无法做到的。毒物接触史多为主观描述，尤其毒物接触史不明时，罕见毒物急性中毒常常漏诊和误诊。急性中毒常常公众瞩目，及时准确诊断不仅为成功救治患者打下基础，还为分析中毒原因、明确毒源、预防中毒事故进一步扩散提供方向。

一、急性中毒的诊断原则

1.急性中毒的诊断基础是病因（毒物）与疾病（急性中毒）之间存在因果关系。

2.毒物暴露或接触证据　从毒物接触史、现场调查及测定接触的生物标志物等方面取得证据。

3.疾病的证据　明确疾病的性质、主要受损器官及严重程度等，可通过病史、体征及生物标志物测定等资料取得证据。

4.毒物与疾病因果关系的证据　主要有：①疾病发生过程符合急性中毒发病的规律；②临床表现与毒物毒作用相符；③病情严重程度呈现剂量-效应特点，即病情严重程度与估计吸收毒物的剂量通常一致。如果以上三要点不能全部符合，则必须针对不符合的具体内容做进一步检查，为明确或否定急性中毒的诊断提供证据。一时不能明确的，必须根据病情给予必要的积极的治疗，不耽误紧急抢救的同时做好各项工作，力争及早明确诊断。

5.鉴别诊断与诊断个体化　与相似临床表现的中毒与疾病鉴别诊断是急性中毒的诊断常规与原则；在多人次急性中毒时，虽然为同一毒物中毒，但其中毒程度、病程进展、对治疗的反应等都存在个体差异，诊断必须个体化，注意分析鉴别；毒物暴露方式不同可使临床表现不典型，要综合分析；诊断依据要可靠、可信，正确判断其临床意义，避免导入误区。

二、急性中毒的诊断与鉴别诊断

（一）急性中毒的诊断

毒物接触史明确，加以典型临床表现，排除相似临床表现的中毒与其他疾病，急性中毒的诊断通常不难。毒物在机体的存在以及毒物对人体的特殊影响，可通过实验室检查加以证实，也可通过环境调查了解毒物的存在及暴露情况。毒物接触史不明时要综合分析临床表现特点，为急性中毒的诊断和排除寻找依据。以下情况要考虑急性中毒：

1.不明原因突然出现恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、呼吸困难、发绀、昏迷、休克，甚至呼吸心跳骤停等一项或多项表现者。

2.不明原因的多部位出血。

3.难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾患患者，突然出现意识障碍。

4.在相同地域和时间内有相似临床表现的群体发病。

5.不明原因的代谢性酸中毒。

6.既往体健，发病突然，存在全身反应-临床缓解-靶脏器损害的三期特征，用常规疾病难以解释。

7.原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹、肝病、肾病患者也要考虑到中毒的可能性。

8.通常疾病难以解释的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变（颜色、气味），要考虑毒物摄入可能。

9.不明原因死亡。

（二）急性中毒诊断的概念

1.临床诊断

毒物接触史明确，并有相关毒物急性中毒的临床表现，并排除有相似临床表现的其他中毒和疾病，即可做出急性中毒的临床诊断；有相关中毒的临床表现，经其特异性解毒治疗明显好转，其他疾病无法解释其病程特点者，也可最终做出临床诊断。

2.临床确诊

在临床诊断的基础上有符合中毒临床表现的毒物检测证据，即使用可靠的检测方法在人体胃肠道、血液、尿液或其他组织中检测到相关毒物或特异性的毒物代谢成分。即便缺乏毒物接触史，仍然可以确诊。毒物接触史十分明确的临床诊断通常即为临床确诊。

3.疑似诊断

具有某种毒物急性中毒的相关特征性临床表现，缺乏毒物接触史，其他疾病难以解释的临床表现，可作为疑似诊断。

4.急性中毒诊断中的其他概念

（1）隐匿式中毒：

中毒患者从未意识到自己接触到毒物，毒物的暴露、摄入、吸收等环节均在患者完全不知情的情况下发生的中毒称为隐匿式中毒。

（2）不明毒物中毒：

毒物接触史明确，但不能确定毒物性质、种类；临床表现与某种物质明显相关；已知的疾病不能解释相关临床表现。以上条件均具备即可诊断不明毒物中毒或未知毒物中毒。

（3）急性毒物接触反应：

患者有明确毒物接触的环境或明确的毒物接触史，伴有相应的临床表现，常以心理精神症状为主，尤其群体性接触有毒气体者，在脱离环境后症状很快消失，实验室检测无器官功能损害证据时，应考虑急性毒物接触反应。

（4）毒物暴露：

患者毒物接触史明确，或有毒物进入机体的明确证据，而无临床中毒的相关表现。此类患者可能处于急性中毒的潜伏期，或接触剂量不足以引起中毒的急性临床表现。

（三）急性中毒诊断注意事项

1.急性中毒的诊断要科学、客观、严谨，尤其涉及法律、职业病诊断、有较大影响事件等，通常需要其他学科专家协助及提供诊断依据，有时需要现场调查、流行病学调查，甚至尸体病理解剖检查及毒理学试验等。

2.是否为混合或复合中毒 急性中毒病人可能存在同一类的两种或以上毒物接触，或存在有不同种类的多个毒物接触。此时，还应注意毒物的联合作用。

3.患者有无基础疾病，以及急性中毒对基础疾病的影响和可能的并发症。

4.毒物接触史是急性中毒临床诊断的基石，必须仔细询问，认真甄别，力争明确接触方式、吸收剂量，结合临床表现，综合分析判断。

5.幼儿由于毒物代谢发育不成熟，中毒后多表现严重，容易出现并发症。

6.毒物检测分析是急性中毒的客观诊断方法，也可以帮助评估病情和判断预后。当诊断急性中毒或疑为急性中毒时，应常规留取剩余的毒物或可能含毒的标本，如剩余食物、呕吐物、胃内容物及洗胃液、血液、尿液、粪便等，在合适的条件下保存，在需要时送往具备条件的实验室进行检测。

7.毒物检测结果必须和临床诊断结合，客观分析毒物检测的临床意义。

8.急性中毒的诊断原则上应包括中毒途径、毒物通用名和中毒程度及并发症。

（四）急性中毒的鉴别诊断

在进行急性中毒诊断的同时，必须做好鉴别诊断，而鉴别诊断常常被临床忽略。主要是病因鉴别诊断：要与有相似表现的疾病相鉴别，例如昏迷者应与脑出血、蛛网膜下腔出血、脑外伤、低血糖、糖尿病酮症、脑膜脑炎、电解质紊乱、癔症等相鉴别；要与有相似临床表现的其他中毒相鉴别，例如急性氟乙酰胺、毒鼠强中毒，都以抽搐为主要症状；单一品种中毒、混合中毒或复合中毒也应鉴别；也应注意中毒原因，例如是职业性还是生活性，是误服、自杀抑或谋杀等，以便正确处理。必要时请相关专业进行流行病学调查或现场调查，尤其职业性或环境污染所致的急性中毒，对确立诊断极为重要。充分利用辅助检查和实验室检测指标，为鉴别诊断提供依据，如腹部X线检查可发现体内藏毒；血中碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白、全血胆碱酯酶活性测定可为有关中毒的鉴别诊断提供依据。

1.关于接触史的鉴别诊断

毒物接触史常成为急性中毒诊断的基本导向，在了解毒物接触史时应注意鉴别，去伪存真。不注重毒物接触和临床表现的因果关系是误诊的主要原因。

（1）未询问接触史是误诊最常见的原因：

医生在采取病史时，忽略询问职业性或生活性接触毒物史，而病人因不了解接触史对诊断的重要意义也未主动提出，因此医生在进行诊断思维时，不考虑急性中毒的可能性，造成误诊。例如，病人因急性严重腹痛就诊，医生未询问病人是铅作业者或曾用含铅土方等接触史，未考虑到铅中毒所致铅绞痛的可能，单从常见的急腹症来考虑而误诊。

（2）有毒物接触史，不一定发生中毒：

接触毒物必须在吸收达到一定剂量后，才能发生中毒，这是中毒的剂量-效应原则。如仅根据有接触史，而未详细检查一律诊断为“中毒”，可造成大量滥诊。又如在皮肤接触后立即彻底清洗，或服毒后迅速洗胃，可使毒物吸收甚微，而不发生中毒。

（3）有明确的毒物接触史，而所患疾病并非急性中毒：

有些病人在密切接触毒物后起病，病情严重、复杂，常易误诊为急性中毒。例如，曾有吸入沥青烟雾2小时后，发生高热、黄疸而误诊为“急性沥青中毒”，尸解结论为流行性出血热；又有密切接触502黏合剂（其分解为α-氰基丙烯酸乙酯）烟雾后发生头痛、昏迷，诊断为“急性氰化物中毒”，治疗无效死亡，死后腰穿证实为脑部出血。接触毒物和发病时间巧合容易误诊。

（4）病人隐瞒毒物接触史，造成诊断困难：

以隐瞒事故与毒品为最常见。如某病例突发肺水肿，并很快进展为多脏器功能障碍，抢救无效死亡，临床及尸解表现都符合急性5-羰基镍中毒，但缺乏毒物接触史支持诊断，深入调查得知病人可能因工作差错吸入了大量5-羰基镍，在就诊意识尚清时，隐瞒了事故，不肯阐明真实情况。第二种情况是身体藏装毒品：犯罪分子将毒品用软包装藏于胃肠道内，进行转运，毒品以海洛因、可卡因粉为主，也有大麻、苯丙胺类。如包装不严或破裂，使毒品外溢，可出现该毒品的中毒表现，常较为严重，但在就诊时不敢如实陈述。有时犯罪者为了减少胃肠道运动，同时使用抗胆碱能药物，而诱发肠梗阻，使症状复杂化。还有犯罪分子为了逃避检查，在紧急情况下，将毒品吞入胃内，或塞入直肠、阴道内。但毒品量常较少，如发生中毒，症状较轻或不典型，诊断时易忽略。其他还有少数服毒自杀者，因不愿协作治疗或其他原因而不肯讲出服用何种毒物。

（5）病人强调毒物接触史隐瞒其他病史，干扰诊断：

曾见到一病人有急性颅内压增高表现，据家属陈述病人在发病前接触五氯酚钠一日，工作后即感严重头痛，并出现意识障碍，故称有“急性中毒”。入院后拟诊为“急性五氯酚钠中毒”。但经仔细了解病史，认为病人虽有五氯酚钠接触史，但引起中毒的条件并不具备，临床表现也不符合急性五氯酚钠中毒，经脑CT检查示颅内血肿，手术痊愈。追问病史，病人在工作后曾饮酒，酒后跌倒，头部着地。家属为了骗取职业病诊断，隐瞒了跌倒病史，而强调了职业接触毒物，以致误导诊断。

（6）叙述接触毒物品种时，因表达不清楚，或不够详细而造成误诊：

如甲硫醇误解为甲硫磷，磷化氢误为“磷化氰”，氯乙烯误为氯乙酸等。若病人只能提供接触的商品名，应进一步向工厂或中毒咨询机构了解其准确的成分和化学名称。

（7）接触物与致毒物不一致，以致提供错误病史：

例如，①接触物无毒，但在一定条件下可转化成为毒物，吸收后中毒。例如硅铁矿石遇水潮解产生磷化氢，引起中毒。②使用者不了解该商品，所含化学成分已经改变或其中毒物含量已增高，导致误诊。某制鞋厂原用汽油溶剂的黏胶，但近期换用了含正己烷的汽油作黏胶的溶剂，突然陆续发生多例正己烷中毒性周围神经病。某塑料厂换用不同工厂生产的增塑剂，内含有三甲基锡，引起亚急性中毒。又如某厂两个车间生产中都使用氯丁胶，甲车间使用国营厂产品，多年来未发生中毒；而乙车间用某私营厂的产品，含苯量明显超标，有多人发生中毒。其他由于伪劣产品成分不符合规范、日用品与化妆品中加入原不该含有的有机溶剂、将毒物包装印无毒标志非法谋私而致接触者中毒等，也易误诊。

有些毒物在燃烧后成为另一种毒物，两者毒作用不同，如己内酰胺致急性中毒，以神经系统尤以典型的抽搐表现为主，而其经燃烧分解为氮氧化合物，吸入后以呼吸道病变为主。四氯化碳致急性中毒性肝病、肾病，而其受热分解后产生的光气则致肺水肿。消防人员在救火时，可能吸入燃烧的原物，也可能是其分解产物，或燃烧后产生的一氧化碳，如仅以为是原物中毒则可造成误诊。

2.生物标志物（biomarker）鉴别诊断意义

生物标志物广义定义几乎包括反映生物系统与环境中化学、物理或生物因素之间相互作用的任何测定指标。与急性中毒有关的主要有：

（1）接触生物标志物（biomarker of exposure）：

反映机体生物材料中毒物或其代谢产物的含量，这是急性中毒时常用的测定项目，是吸收毒物的主要依据之一。可测出毒物的品种（定性）及吸收的剂量（内剂量）。常用的测定材料为血液、尿液、粪便等，血液净化液或胃内容物等也可应用，必要时以毛发、指甲、乳汁等作为检测材料，测定呼出气毒物含量是有毒作业者毒物监测常用的指标，但在急性中毒时，应用上受到一定限制。

（2）效应生物标志物（biomarker of effect）：

测定机体中的生化、生理及脏器形态或功能改变的指标。常用的有：①特异性效应生物标志物，指急性中毒后因毒作用所造成机体生物化学或细胞形态学等方面特异改变的指标，如血液中碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白、全血胆碱酯酶活性、血锌卟啉、红细胞heinz小体等测定；②诊断疾病意义的标志物，是临床上常用的项目，包括化验室检查项目如血、尿常规，血液肝、肾功能，血凝血功能、电解质等测定；以及其他辅助检查如心电图、脑电图、肌电图、X线、电子计算机断层扫描、磁共振、肺功能、血气分析、同位素、超声波、活体组织检查等，以上检查有定位意义，可作为判断某一脏器有无疾病及其严重程度的指标，是明确疾病的重要依据之一，在急性中毒诊断中有重要价值，但缺乏病因学的特异性。

（3）评价生物标志物测定结果的注意事项：

测定接触生物标志物目的是为诊断提供证据，因此要求测定快速；有明确接触史者，检测有关品种及其含量；无明确接触史者，可根据临床表现及其他有关信息推测检测项目，缩小测定范围。检测要选择合适的生物材料，取样、保存、运输等操作均应规范化，以免发生误差。测定生物材料中毒物含量，可了解毒物吸收量和推测病情严重程度。

（4）生物标志物检测结果临床评价：

相对于已知或未知毒物，毒物检测技术应用十分有限，由于取样时间、部位差异，检测方法的灵敏度及特异度的局限性，有些毒物检测结果可能存在假阴性和假阳性，不同地区人群的本底值可能不同，正常参考值也有差异。血中毒物浓度反映被吸收入血中的毒物量，是评价毒物内吸收量的最好指标。常用的有中毒血浓度（能引起中毒反应的毒物在血中的最低浓度），及中毒致死浓度（能引起中毒死亡的毒物在血中的最低浓度）。但其数值评价要与取样时间、部位等联系。特异性效应生物标志物能提供重要的诊断依据，有时特异性也是相对的，如有机磷和氨基甲酸酯类农药在早期均可致全血胆碱酯酶活力下降。也要考虑非中毒性疾病因测定误差，得出假阳性结果导致误诊。曾有因心源性猝死、急性脑血管疾病等昏迷病人“碳氧血红蛋白增高”而误诊为一氧化碳中毒的病例。

3.现场调查

职业性或环境污染所致的急性中毒，现场调查极为重要，调查目的主要是了解现场可能发生急性中毒的各种条件，并可采样进行毒物分析测定。在现场调查中要注意事故责任者可能掩盖真相、逃避责任，以及被调查对象因种种原因不反映客观情况。对此须予以识别。

4.流行病学调查

流行病学调查有助于阐明原因不明、诊断困难的群体发生疾病的诊断。流行病学调查要在专家指导下进行，以免调查、分析方法有偏差而得出错误的结论。

5.尸体病理检查

对死亡原因不明而疑有急性中毒的死亡病例，必须进行尸检，以证实或否定中毒提供可靠的证据。如在生前临床诊断虽已基本明确为急性中毒，但尚有某些问题不能完美解释，或涉及处理上的某些问题，也应尸检，使诊断更为肯定，为妥善解决有关问题提供依据。若条件许可，测定各主要脏器内毒物含量有助于诊断。

6.毒理学试验

对尚无中毒病例报道、毒理资料也很少的可疑致病毒物，必要时可进行毒理学试验，以阐明该毒物的毒性、毒作用，为诊断提供有益的资料。例如某地发生隐匿式亚急性中毒性肝病数例，经调查可能由2-甲基-4-硝基苯胺引起。但该毒物毒性并不高，而病人的肝脏损害都十分严重。为此进行了急性毒性试验，证明该毒物的主要靶器官为肝脏，与临床表现符合，为诊断提供了有力的证据。