一、伤害概述

（一）伤害预防的历史由来

从历史记录来看，关于伤害的记录源远流长，譬如与自然环境和其他自然物相关的溺水、中毒和毒蛇咬伤。从古至今，洪水、火山爆发或其他大灾难区域人口的疏散中均可看到伤害预防的理念。关于伤害预防的建议最早可见于19世纪英格兰及其殖民地的验尸报告。而后，随着工业革命的开始与第二次世界大战时期机械化的进程，对伤害更为系统的防范在全球范围内逐渐发展（特别是对于职业伤害）。然而，目前关于伤害因果关系和预防的理论认识，大部分都是在20世纪中期左右才出现的。William Haddon Jr指出：“在19世纪初，人类对其所处环境的物理、化学危害和生物危害均一无所知”。在对伤害的理解进程中，概念上的进步包括1950年左右Gordon的认识，他认为伤害的表现类似于传染性疾病，具有流行性、可随季节变化、有长期趋势，并与地理、社会经济及城乡分布相关。虽然生物危害问题已经逐步得到解决，但造成伤害的各种形式的能量交换的病因学基础直到20世纪60年代才由James JGibson和Haddon独立制定。Haddon等人的工作将伤害确定为公共卫生问题，重点从以个人为中心转向以社区为中心。当时，许多伤害预防研究主要关注改变或消除可以导致伤害的某些因素。例如，1938年Holcomb的酒精摄入量与道路交通伤害风险的研究，Gordon的使用流行病学对家庭内伤害的研究，Gibson的关于能量转移变化描述的研究和Héctor Abad的关于使用流行病学方法进行暴力研究的提议。Haddon在20世纪60年代初引入的另一个关于预防伤害的关键概念是“使用‘主动'这个术语来对伤害控制和其他公共卫生措施进行分类时，个体需采取很多行动，而采用‘被动'一词分类时则趋向另一极端，不需要个体的行动”。Haddon还首次介绍了事件链概念，并提出了哈顿矩阵，该模型包括三阶段（事件前、事件、事件后）和三因素（宿主、致伤因子、环境），其不但为评估每个因素的利弊性提供了途径，也指出了干预伤害的要点。William Haddon及前人的想法，推动了公共卫生方法和流行病学方法在伤害预防与控制研究领域中的应用和实践。

我国的伤害研究工作始于20世纪80年代，安徽医科大学吴系科教授率先开展道路交通事故流行病学研究；1987年，暨南大学启动了交通事故和摩托车车祸流行病学系列研究；1989年中国学者出席了在瑞典斯德哥尔摩召开的第一届事故与伤害预防国际会议；1992年在四川成都举办了首届全国交通事故伤学术会议；1999年在广东省汕头市召开了第一届全国伤害预防与控制学术会议；2002年，中国疾病预防控制中心（以下简称中国疾控中心）慢性非传染性疾病预防控制中心（以下简称慢病中心）成立，国家级疾病预防控制机构的伤害预防工作全面展开；2005年，中华预防医学会成立“伤害预防与控制专业委员会”；2010年以全国疾病预防控制伤害防控队伍为核心力量，组建了中华预防医学会伤害预防与控制分会伤害监测专科委员会。

（二）伤害的定义

过去，伤害（injury）通常被认为是不可避免的随机性“事故（accident）”。然而，通过近几十年来对伤害性质和特征更加全面和深入的认识，这一观点已被改变。国际上已经认识到伤害是可以预防的。

世界卫生组织（WHO）关于伤害的标准定义为：伤害是由于机械能、热能、电能、化学能，以及电离辐射等物质以超过机体耐受总程度的量或速率急性作用于机体所导致的。在某些情况下（例如溺水和冻伤），伤害是由于氧气或热能等生命所需基本物质的急性缺乏所导致的。这个定义包括所有的伤害，无论是否故意也无论伤害的具体机制。个体的伤害阈值的易感性差异受许多因素影响，例如年龄和共存病（例如骨质疏松症）。Robertson描述了损伤和疾病之间的区别：“急性暴露于高浓度能量的结果通常被称为损伤，而长期的、少剂量的暴露的结果，例如低水平电离辐射，则通常被归类为疾病”。导致疾病的其他长期暴露或延迟效应包括：铅中毒和噪声暴露导致的听力损失。

在实际的伤害研究过程中，往往需要根据伤害的定义和研究实践来制定可操作性强的伤害诊断标准（或称为操作性定义）。2010年，中华预防医学会伤害预防与控制分会一届五次常委会通过了关于伤害诊断标准的决议，根据这一决议，国内学者建议我国伤害的操作性定义为：“经医疗单位诊断为某一类损伤或因损伤请假（休工、休学、休息）一日以上”。

（三）伤害的分类

伤害的分类对于伤害的流行病学研究和防制措施的制定都是不可或缺的。但由于伤害的种类复杂，目前国内外尚无统一的伤害分类标准，不同分类方法各有优缺点，实际研究中可以按照研究目的结合起来使用。国际上通用的伤害分类标准有：①《国际疾病分类标准》第十次修订本（International Classification of Diseases 10th Revision，ICD-10），其中S00-T97编码根据伤害发生部位分类，V01-Y98编码根据伤害发生的外部原因或性质分类；②国际伤害外部原因分类标准（International Classification ofExternal Causes of Injury，ICECI），全面记录和描述了伤害发生原因的分类体系，分为核心、暴力、交通、地点、运动和职业6个模块。其他常见的分类方法还有：①按造成伤害的意图分类，包括非故意伤害、故意伤害及意图不明的伤害；②按伤害发生的地点分类：包括道路伤害、劳动场所伤害、家庭伤害、公共场所伤害等。

（四）伤害预防与控制的基本原理和策略

伤害预防的公共卫生方法被作为伤害预防的主要框架已有多年。这一方法在本质上是一个反馈回路，始于伤害监测，分析危险因素，制定有效干预措施，最后执行并回顾残存问题。更详尽的内容包括考量相关公共政策及健康转型、贫穷与文化等影响实施的背景因素后的执行阶段的发展。步入21世纪后，出现了许多已知的预防或减少伤害的干预措施。由于早期建立了伤害的概念框架，已经进行了大量研究，从而形成了行之有效的对策。随着有效干预措施的实施，可以在短期内使健康持续获益。具有代表性的如：①随着澳大利亚关于安全带和摩托车头盔立法的实施，其道路交通死亡率于1970年达到顶峰后，在1975年急剧下降；②1974年后，为了防止儿童玩弄药物误服，美国要求对口服处方药进行包装，儿童因药物致死从1974年至1992年间下降了45%左右；③1996年，澳大利亚法律实行枪支管制后，1997—2003年间，总的火器伤致死率、火器凶杀案和持枪自杀率的下降幅度是之前18年的2倍。而在较长时间内，多个国家在减少伤害率方面同样获得了显著成功。瑞典的儿童非故意伤害死亡率从1951年的26/10万减少到了1986年的6/10万。澳大利亚维多利亚州超过一个世纪的溺水记录调查显示，溺水死亡率从1863年的53.5/10万降低至1964年的小于5.0/10万。

事实上，干预措施一般由两个主要部分组成：一是对策，二是实施。对策是指抵消危险或威胁（身体不可抗拒的力量）的装置或行动。特别是伤害问题，已有许多行之有效的对策，如医药品和家庭有毒物品的儿童安全包装、从农业操作中去除有机磷农药（杀虫剂）预防自杀、汽车中的安全座椅、摩托车安全头盔、机械防护、一氧化碳探测器、电路阻断器、护腕（滑旱冰和滑雪）、安全玻璃和个人救生装置（小型船只和水上运动），其中大多属于被动措施或主动和被动联合措施。这些对策可以应用的选择准则包括：证明有效或基于物理科学原则，如果证明无效予以排除；另外，其还需实用、易获得、有成本效益，同时无不良影响。而实施则是指方案付诸行动或颁布。虽然已有许多成功的伤害预防对策的策略被实施，但这些措施不能在预定背景和自然背景中直接转换。如各国在酒驾和超速的立法和执法实践中的做法有显著不同。干预策略通常有以下分类：

1.环境与设计调整

这些主要为被动处置措施，通常以基础设施形式出现。这种对策的益处是具有累积效果。例如，行人护栏能够防止不安全的马路横穿行为，车流繁多的路上人行天桥能够矗立多年，并且在其有效时间内保护许多行人。

2.立法、规章、法律、法规和标准

这些规范机制能够伴随环境或设计措施一起发挥作用，例如针对摩托车司机的头盔规章或针对酒驾或超速的行为规定。有效地执法是这些策略成功实施的先决条件。随着新技术的发展、机械化程度的提高和新产品的出现而不断变化，人为环境随之变化，这往往会促进新的立法和规章制度的形成（如电动车和无人机）。规章制度的调整常在伤害发生后（如1997年在美国受到管制的婴儿学步车和泳池护栏）。

3.组织机构变革

有效的变化已有先例，例如在工作实践中要求在适当的情况下使用个人保护装备，计件工资应当被计时工资代替，以防疲劳、在危险边缘走捷径等危险因素。儿童的体育课上使用了初级简化的规定和修改过的游戏，从而鼓励儿童参与游戏并减少伤害发生的风险。

4.行为变化

在伤害预防的记录中，很少有单纯依靠行为改变的干预措施。行为干预通常与使用的对策有关，如机动车辆中的儿童约束设备或小型船只上的个人救生装置，这都需要得到立法或法规及执法部门的支持。

5.宣传、教育和激励

这些方法通常与其他政策共同实施，例如社会营销方案结合法律和执法作为酒后驾驶预防宣传活动的一部分。各国政府已经成功地运用激励措施以提高对政策的认可和领会，例如在立法之前对于农用拖拉机的防翻滚保护系统的翻新。在立法前，这种激励措施会导致较高的遵守率，从而有助于这些政策被成功实施并拥有非常高的遵守率。

伤害预防的策略，还包括经典的“5E”策略、哈顿伤害预防十大策略等，将在后文中详细阐述。

伤害预防需要一个系统的方法，在这一系统的每个组成成分中，均可考虑其可实施的干预措施。例如，道路安全的组成成分包括道路、车辆和行人。与此同时，虽然卫生部门承担着许多医疗问题的成本和资源需求问题，但伤害预防不仅仅是卫生部门单一部门的责任。卫生部门在搜集和监测伤害数据、应用流行病学技术解决卫生策略问题、定义及提供优质的综合保健服务中具有独特的地位。然而，这些解决方案通常由其他管辖部门负责，如运输、劳动力、海事安全、体育、产品安全、规划/建筑、农业部门（如农村溺水、杀虫剂、家畜）及省和地方政府。因此，需要采取多部门联合的方案有效地进行伤害预防。

（五）伤害预防与控制的全球和国家应对

伤害预防领域受到全世界的广泛关注，联合国和WHO都通过了相关决议，制订了切实可行的目标和行动计划，号召各国政府加强努力，采取持久有效的应对策略预防伤害。一些国家和地区已制定了自己的伤害预防计划，将伤害预防列入重点优先领域。联合国儿童基金会、世界银行等国际组织也从不同的角度对伤害预防给予了很多关注。

1.联合国可持续发展目标（sustainable development goals，SDGs）

2015年9月，联合国峰会通过了2030年可持续发展议程，该议程涵盖17个可持续发展目标，于2016年1月1日正式生效。可持续发展目标建立在千年发展目标所取得的成就之上，在致力于消除贫穷的同时，实施促进经济增长，满足教育、卫生、社会保护和就业机会等社会需求并应对气候变化和环境保护的战略措施。所有可持续发展目标几乎全部直接或间接地与卫生领域相关，其中可持续发展目标3确定为“让不同年龄段的所有的人过上健康的生活，促进他们的安康”。

可持续发展目标3中3.1“到2030年时，全球孕产妇每10万例活产的死亡率减至低于70人”、3.2“到2030年时，新生儿和5岁以下儿童不发生可以预防的死亡，所有国家都争取至少将新生儿每1 000例活产的死亡人数降至12例，5岁以下每1 000例活产儿童的死亡人数至少降至25例”、3.4“到2030年时，通过预防与治疗，促进精神健康与安康”、3.6“到2020年时，全球公路交通事故造成的死伤人数减半”的实现均与伤害预防控制密切相关。

2.联合国和世界卫生大会重要决议

联合国和世界卫生大会的其他多项决议也适用于道路安全、暴力预防、儿童伤害预防和溺水预防。在这些决议和随后的行动计划之前，各自的“世界报告”提供了有价值的实施指导［如防止溺水的实施指南；西太平洋区域暴力和伤害预防区域行动计划（2016—2020年）；WHO还就具体操作予以技术咨询，并提供详细的规范性文件］。在全球范围内，“零死亡愿景”（vision zero）是一个与道路安全理念和多国道路交通安全相关的项目，其认为，道路运输系统内最终不会有人死亡或重伤。联合国大会依照《联合国宪章》于1945年设立，作为联合国具有代表性的主要议事和决策机构，由联合国全部193个会员国组成，是一个讨论《联合国宪章》涵盖的各种国际问题的独特多边论坛。联合国大会每年9月至12月集中举行常会，就其职权范围内的国际问题向各国提出不具约束力的建议，近5年来通过的与伤害预防控制相关的决议对全球政治、经济、人道主义、社会和法律等领域产生了深远的影响。例如，2018年，A/RES/72/271决议的主题为“改善全球道路安全”，鉴于“道路安全行动十年”即将在2020年结束、可持续发展目标3.6提出了目标日期、《2030年议程》也规定了实现相关道路安全的目标日期，指出必须制定一个减少道路交通事故死伤的新时间表。世界卫生大会是WHO的最高决策机构，主要职能是决定WHO的政策、任命总干事、监督财政政策，以及审查和批准规划预算方案等。世界卫生大会每年召开一次，一般于5月在日内瓦举行。近年来通过的与伤害预防控制相关的决议已得到了全球很多国家和地区的积极响应与参与。例如，2011年WHA64.27预防儿童伤害决议强调了预防儿童伤害的重要性和急迫性，尤其对于儿童伤害负担较高的低收入和中等收入发展中国家。

与此同时，WHO强调，国家政府对政策、法律法规、产品安全标准、建筑规范等均负有责任。在国家层面，WHO已经制定了一套共同的基本原则，用于预防伤害的政策和战略。这些包括：①卫生部门是唯一与所有伤害问题挂钩的部门，具有领导潜能，这是因为其在治疗伤害、收集和传播流行病学数据方面都有相关职能。此外，预防的落实降低了社会对医疗系统的需求。其他部门如交通运输、劳动力、海运、产品安全也对该问题的各组成部分起着重要的作用。②政府通过立法、政策、标准、规范和资源分配，全面支持预防伤害的发生。由于伤害预防涉及很多政府部门，因此战略规划、部门和财政之间的协调需要整个政府集体行动。③多个政府相关部门、工业界、非政府机构、传媒及社区的任务的协调和整合。④循证计划。⑤优化获取高质量综合伤害监测数据的途径。⑥对伤害原因、干预措施、计划和实践方式进行研究和评估。⑦建立和维持有效的伤害预防知识体系与有效干预的能力。⑧承诺公平。⑨对预防拥有一定的资源。⑩对一些已经基本解决或意义不大的问题进行重新指导。各个部门依据这些原则，可达成能够确定伤害预防的国家目标的共同议程。目标可以提升对这个问题的认识，围绕可能的解决方案达成共识，并制定一个涉及所有合作伙伴的连贯、有效的应对措施。在基线和趋势数据已经明确的情况下，可以设定具体的目标并评估结果，也可以为伤害减少量设定具体的数字目标。

3.我国伤害预防控制相关政策

20世纪50年代以来，我国在职业伤害、溺水、产品伤害、道路交通伤害、故意伤害和儿童伤害预防等方面陆续出台了一系列与伤害预防控制相关的法律、法规和政策，例如：《中华人民共和国劳动保险条例》对职工伤害的救治、补偿做了明确规定，《质量发展纲要（2011—2020年）》明确提出由质检、卫生等部门共同建立中国产品伤害监测系统，《中华人民共和国刑法修正案（八）》将醉酒后驾驶等危险驾驶行为入罪，《中国儿童发展纲要（2012—2020年）》将降低儿童伤害死亡率作为重要目标，《“健康中国”2030规划纲要》明确提出了道路交通万车死亡率下降目标和伤害预防优先领域与实施预防措施的要求。这些法律、法规和政策的制定和实施为我国伤害预防控制的科学研究和工作落实提供了强有力的保障和支撑。