五、公共卫生方法

从20世纪90年代初开始，暴力的公共卫生方法从描述问题转向了解什么在预防暴力方面起了作用，并且越来越多地开始借鉴社会和行为科学的方法。1992年，哥伦比亚卡利市的市长，一名公共卫生专家，在卡利建立了一个综合的旨在降低当地较高犯罪水平的项目。项目在初始阶段进行了流行病学调查，以确定暴力的主要危险因素（如酒精、手枪、认知态度/价值观等）。后期，则针对这些主要危险因素，形成了优先干预策略和措施（如教育、立法、社区参与等），从而制定出一系列具体实施行动（如电视广告宣传、推动限制酒精、手枪使用立法的行动等）并加以实施。由于该项目的实施，该市的他杀率有了明显的下降，同时提高了市民的意识和相关政府部门的积极性。在该项目中使用的公共卫生方法也被用于其他暴力类型及伤害的预防工作中。例如，美国疾病预防控制中心将这种理念和方法，称之为公共卫生方法（public health approach，PHA），用于预防伤害与暴力。该方法包括了4个既科学又直观的步骤：收集证据确定问题、确定危险因素、确定干预方法和实施，用以制定行动方案指导伤害与暴力预防工作。

运用公共卫生方法预防伤害与暴力问题的基础在于该方法是多学科结合的科学方法，包括了医学、流行病学、社会学、心理学、犯罪学、教育学和经济学等多学科的知识和原理。其广泛的知识基础有助于成功解决公共卫生问题。此外，这个方法强调多部门合作，如卫生、教育、社会服务、司法、政策制定等部门，共同解决伤害问题。

（一）公共卫生方法4步骤

从问题出现到解决，公共卫生方法遵循4个关键步骤。

第一步：确定问题。通过使用监测、调查等手段系统地收集伤害的严重程度、范围、特征和后果的资料或信息，更全面地揭示伤害各方面的基本情况。这些信息可以通过不同来源进行收集，如公安数据、医疗检查数据、生命登记数据、医院诊疗数据及人群调查等。通过资料和信息，判断伤害的优先问题；

第二步：确定危险因素。通过信息收集过程和流行病学调查，可以确定伤害问题的危险和保护因素，并且将它们和具体的伤害结果联系起来，调查伤害发生的原因，从而有助于确定干预的优先领域；

第三步：确定干预方法。在确定危险因素的基础上，回顾和分析过去实施的干预措施的设计、实施、监测、评估等环节，经过完善或创新，得到最优伤害干预方法。如第二步所述，明确危险因素是确定伤害干预措施的基础；

第四步：实施。一旦确定了最优的干预方法，应该通过制定并实施具体策略措施来实现。在实施的全程中，应始终对这些干预措施进行评价，包括措施的执行情况、效果、成本效益等。干预措施的实施可能会改变伤害问题的性质，所以再次评估问题时，应该对相关问题重新进行评估。

公共卫生方法强调了伤害和暴力预防应以证据为基础，通过需求评估，了解伤害优先领域，采用已证明有效的方法展开干预。1996年和1997年世界卫生大会上通过的暴力与健康决议，推荐使用公共卫生方法指导伤害与暴力预防。然而，公共卫生方法缺少具体的实施方法，如果可以结合哈顿矩阵等其他模型，则可以相得益彰。

（二）公共卫生方法与其他方法的结合

公共卫生方法总结了解决健康问题的整体思路，提出了概括性的步骤框架。通常在没有基础的情况下可以首先使用公共卫生模型，找到问题所在。

第一步：发现问题并确定研究目的

如果有既往监测、调查数据，可以从既有数据中发现伤害问题，或某一种伤害类型是严重的公共卫生问题（死亡、发生、致残数据）。如果没有既往数据，则需要先了解该地区疾病的流行情况（具体见下一章）。

如果仅掌握总伤害情况，还可以细化，进一步通过调查等手段了解各伤害类型的流行情况，结合实际条件，确定哪种伤害类型是目前研究的优先领域，从而最终确定研究目的。

一些情况下，可能需要针对某一种伤害的某个影响因素开展研究。则需要掌握的数据即为影响因素流行状况（例如，某种影响健康和安全的行为，如不使用安全座椅）。

第二步：确定危险因素及干预优先领域

确定了需要解决的伤害问题（如溺水、跌倒、暴力等）或某种影响因素（如影响健康的行为、错误认知等）后，如果需要解决的是伤害问题，则需要围绕这个伤害问题，了解其发生的原因，以及哪些因素会影响伤害的发生，这时候我们就需要用到哈顿矩阵。

哈顿矩阵按照伤害发生时间轴和要素细化了伤害发生过程，从而有助于我们分析伤害发生的原因和影响因素。但是哈顿矩阵仅是帮助我们探索伤害发生影响因素的依据和框架，具体哪些才是影响该伤害事件发生的原因和影响因素，需要查阅已有资料或开展调查和监测明确。

生态学模型亦适用于探索伤害发生原因和影响因素，特别是针对故意伤害。相比哈顿矩阵，由于故意伤害，伤害意图是改变伤害发生的重点，故生态学模型更加重视个体意识、行为改变和相关因素的关系，从而达到预防效果的模型更适用于分析故意伤害的目的。除此之外，还有许多其他行为改变模型在David Sleet的Injury and Violence Prevention：Behavioral Science Theories，Methods，and Appbications一书中有所介绍。

确定伤害影响因素可以通过个人研究完成，但更建议由一个来自伤害预防不同领域的专家组成的团队共同进行一系列的头脑风暴、资料查询和调查研究完成。不仅是因为不同领域的专家可以在自己擅长的专业领域提出建设性的意见，同时还因为其可以启发并突破其他领域的一些技术瓶颈。

了解影响因素后，需要根据因素影响程度，并结合实际条件判断将哪些影响因素纳入干预优先领域。如果需要解决的问题即为某种影响因素，则直接进入下一步。

第三步：设计干预措施并制定评价干预效果的指标

针对选择的优先干预的影响因素，设计干预措施。首先，可以通过文献回顾或者既往经验总结筛选出可能有效的干预措施。其次，应通过需求评估了解被干预对象在干预手段和方法上的需求、倾向和接受程度。可以借助三维哈顿矩阵，通过一系列指标，评估筛选出最适合目前研究目的和现实条件，并具有可持续发展特点的干预策略和措施。评估应由利益相关方共同决定，其中应注意社区参与的重要性。

与此同时，根据影响因素的水平，对干预有效性的判断（通过文献回顾和经验总结），并结合实际条件，制定出能够较准确地评价干预效果的指标（根据评估指标定义，计算样本量）。

第四步：干预实施及评估

一旦确定了有效的干预措施，可以通过多种渠道、多部门合作使该干预措施能够最大程度地有效实施。实施阶段应注意质量控制，并始终评价这些干预措施，包括结果评价、过程评价、经济成本效益评价等。

通过公共卫生方法，能够整合其他伤害防控模型，从而有针对性地选择适合研究问题的有效方法。