第一节　血液肿瘤分类

相对于其他疾病而言，血液肿瘤分类尤为复杂。2016年世界卫生组织（WHO）在2008年《WHO造血与淋巴组织肿瘤分类》第4版的基础上对血液肿瘤分类进行了更新，新分类整合了最近10年来血液肿瘤领域各病种临床特征、形态学、遗传学、分子学进展，不仅有助于血液肿瘤准确诊断、精准治疗，也有助于推动血液肿瘤基础研究的进步。

一、血液肿瘤分类的历程

在1994年欧美淋巴瘤分类（REAL）基础上，WHO在2001年由国际淋巴瘤研究工作组（ILSG）提出了《WHO造血与淋巴组织肿瘤分类》第3版，此方案将淋巴瘤的分类原则应用于髓系肿瘤和组织细胞肿瘤的分类，遗传学信息首次被纳入各种病种的诊断标准中。由于血液肿瘤潜在诱因各不相同，且往往难以明确，因此WHO分类整合了形态学、免疫表型、遗传学及临床症状等所有可以利用的信息对疾病做出清晰的定义。由于这些信息在不同的病种中具有不同的诊断重要性，因此没有单一的“金标准”可以定义所有的疾病。

2008年《WHO造血与淋巴组织肿瘤分类方案》第4版是对2001年第3版的更新，共有130位病理学专家和血液学专家参与修订并达成共识。这是一次真正意义上全球范围内对于血液肿瘤的分类，使该分类得到了广泛的接受和应用。第4版发布之后，由于新技术方法的大量涌现，如基因表达分析和二代测序技术，促进血液肿瘤领域的基础研究和临床研究取得了较大的进展，发现了一些新的血液肿瘤基因学发病机制以及新的治疗靶点，有必要对血液肿瘤分类进行更新。2016年，WHO在2008年第4版的基础上对血液肿瘤分类重新做了修正更新，整合了第4版出版以后出现的新进展，对一些疾病的诊断标准进行了修改，一些暂定类别已被接受为正式病种，并增加了一些新的暂定类别。由于WHO对于肿瘤分类系列丛书第4版还没有完全完成，所以第5版暂不能发行，因此2016年对于血液肿瘤的分类只能称为第4版的修订版，在本书中称为2016 WHO分类。

二、2016 WHO分类

WHO分类主要根据细胞系列（髓系、淋系和组织细胞/树突细胞）进行分类，明确血液肿瘤的不同系别有助于了解血液肿瘤来源。与第3版、第4版WHO分类方法相同，2016 WHO分类继续采用结合临床、形态学、免疫表型和遗传学特征的方法定义疾病病种。虽然新技术大量涌现，形态学仍然是大部分血液肿瘤诊断的基础，具有不可替代性。很多血液肿瘤的形态学具有特征性或者具有诊断意义，但是形态学诊断具有一定的主观性。血液肿瘤的免疫表型、遗传学和分子学特征也是十分重要而客观的诊断依据。免疫表型的测定对于鉴别诊断恶性与良性血液系统疾病、区分髓系还是淋系肿瘤均具有重要意义。有些疾病具有诊断意义的免疫表型特征，而有些疾病免疫表型特征并不具有特异性。2016 WHO分类修订更加明确重现性遗传学异常不仅为识别特定病种提供客观标准，而且对于识别潜在治疗靶标的异常基因产物和途径也至关重要，例如PML-RARA融合基因对于急性早幼粒细胞白血病的诊断，BCR-ABL1对于慢性髓性白血病的诊断。不过还有一些血液肿瘤并没有特异性的融合基因表达或者基因突变，而有些基因突变可以出现在不同血液肿瘤中，并没有特异性，例如MYC、CCND1和BCL2基因重排以及JAK2基因突变。有些基因突变具有重要的预后意义，例如p53基因突变和FLT3-ITD基因突变。利用不同免疫表型特征和分子学异常不仅能够提供客观的诊断标准，而且能够针对特异的抗原、分子和信号通路进行靶向治疗，例如应用抗CD20单抗治疗B细胞肿瘤，酪氨酸激酶抑制剂治疗具有BCR-ABL1融合基因的慢性髓性白血病和Ph+急性淋巴细胞白血病。

血液肿瘤的诊断需要结合临床基本特征如患者的年龄、肝脾大情况、淋巴结肿大的部位、有无结外侵犯以及细胞毒药物的治疗史等综合考虑。WHO分类对于绝大部分血液肿瘤都能准确分类，可是对有些疾病并不能进行清晰明确的定义，这类疾病被单独列为暂定类型，以待进一步研究。