第三节　老年患者术前评估与围手术期管理

一、概述

随着老年人口的增加，老年人在需要手术的患者中的比例越来越高。许多疾病的首选治疗仍是手术，如恶性肿瘤、髋部骨折、严重骨关节炎等。老年患者手术发生不良事件的风险较成人更高，“常规”术前检查，如血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸部X线片等，不足以全面反映老年人的健康状态和手术风险。判断老年人的健康状态（也就是其对手术的耐受能力），需要综合考虑老年人的功能状态、共病、衰弱等诸多老年问题。相关的临床研究发现，存在认知功能损害、ADL受损、营养不良及衰弱的老年患者是手术发生不良事件的高风险人群。因此，对于老年手术患者，需要从老年医学的高度进行适宜的“筛查与评估”，目的在于判断老年患者是否能够从该手术获益，有无潜在手术风险及围手术期发生不良事件的风险，相应予以有效的预防干预，保障手术顺利完成，维护患者术后的功能状态。判断指标也要纳入如全因再住院率、6个月或12个月的死亡率、ADL、生活质量、照护负担等全人长期指标。

老年人围手术期的管理（perioperation management for elderly），按照时间顺序，包括手术决策、术前评估及管理、术中注意事项、术后管理等几方面内容，其根本原则是合理判断手术的获益及风险，通过多学科的评估和管理尽量降低手术的风险、预防不良事件的发生。

二、手术决策

老年患者在衡量手术获益方面，除了考虑手术能否“完成”，还要考虑老年患者的预期寿命、功能状态、生活质量等因素。这与老年医学的人本医疗理念是一致的。

美国的医疗保险数据显示，在死亡老年人中，死亡前1年内进行过手术者占31.9%。因此，老年人在进行手术决策时，要考虑远期结局，考虑患者的功能状态是否可以维持术前的水平，避免手术带来日常生活活动能力下降和生活质量下降。在决定手术时需要考虑：

（1） 如果不手术，对于患者健康的影响有多大？

（2） 如果患者已经知晓病情，本人是否愿意接受手术？如果患者不知道病情，是否表达过相关的愿望或意见？

（3） 手术所能达到的效果是否与患方的预期相一致？

（4） 患者手术后有无可能丧失部分或全部躯体功能？是否可能需要长期住院或他人长期照料？为此医院、患者及家属是否有准备？

将相关内容客观翔实地告知患方之后，由医患双方共同作出决策。

三、老年患者术前评估及管理

目的是通过适当的评估发现潜在的可干预的老年患者围手术期发生不良事件的风险，通过积极的预防干预来减少不良事件的发生。需要注意的是，老年患者往往伴随多种共病，对于很多稳定的慢性情况，如稳定的冠心病、慢性代偿性心力衰竭、控制良好的房颤、慢性肾功能不全等，过多的评估干预并不能改善慢性情况，反而增加术前的等候时间。所以，术前检查不是越多越好，特殊的术前检查（如冠状动脉影像学检查、肺功能等），只有当该检查结果有助于鉴别诊断或者可能会对麻醉及手术方案有影响时，才需要考虑。

美国老年医学会（AGS）和美国外科医师协会（American College of Surgeons，ACS）多次联合颁布了老年手术患者围手术期管理的最佳实践指南（practice guideline），强调老年手术患者的术前评估应涵盖老年患者的特殊问题，如衰弱、谵妄、营养、共病、失能等（表2-7-2）。

（一）内科系统的危险评估及干预

1.非心脏手术心血管危险评估及处理流程

欧洲心血管病协会（European Society of Cardiology，ESC）、美国心脏病/心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）以及加拿大心血管学会（Canadian Cardiovascular Society）均颁布了术前心脏评估指南，可用来指导老年患者术前的心脏评估及干预。相关指南均建议通过评估心脏状况、活动耐量、手术风险等级、心血管危险因素等，做出综合评价，并制订干预策略（图2-7-1）。

2.呼吸系统

容易发生术后肺部并发症的个体危险因素包括：慢性阻塞性肺病、健康状况较差、日常生活不能自理、心功能不全、肥胖、目前仍在吸烟、谵妄、体重减轻、酗酒、吞咽障碍等。可采取的预防措施包括：术前6～8周戒烟，采用诱导型肺计量器进行锻炼，并学会呼吸控制和咳嗽的技巧，如术前有肺内分泌物，可进行胸部理疗、适当咳嗽、体位引流、拍背、雾化、祛痰等方法清除肺内分泌物。

3.肾脏功能

老年人血肌酐水平不能反映老年人的真实肾功能，应使用Cockcroft-Gault公式来估算肌酐清除率（CrCl）以决定用药剂量。

4.内分泌系统

糖尿病患者口服降糖药物应根据进食量的变化随时调整药物剂量，避免发生低血糖。围手术期应监测血糖水平，在患者不能经口进食时临时予胰岛素控制血糖。对于肾上腺皮质功能低下或长期服用糖皮质激素的患者，围手术期应临时补充“应激”剂量的糖皮质激素。

5.消化系统

对于有消化道出血或溃疡病史患者，应警惕应激性溃疡引起出血的危险，可预防性使用抑酸药或胃黏膜保护剂。

6.血栓风险

应注意患者是否有卧床少动或制动、下肢深静脉功能障碍、脱水及其他高凝倾向，必要时予以围手术期的抗凝及下肢的主动及被动活动。对于高血栓风险的手术，如下肢的人工关节置换、髋部骨折手术等，常需要使用低分子肝素预防性抗凝治疗，并且在术后需要持续抗凝一段时间（术后可由低分子肝素过渡到口服抗凝药物，包括新型口服抗凝药物）。

（二）老年问题/综合征评估与干预

1.营养状态

术前营养状态对于手术能否顺利进行术后康复以及术后并发症等均有影响。可采用NRS2002评估营养风险予以干预。有营养风险或者已经发生术前营养不良者（NRS2002≥3分），优先考虑给予口服营养制剂（oral nutritional supplement，ONS），还应注意有无呛咳及吸入性肺炎风险；对于长期营养不良的老年患者，营养干预的初始阶段应警惕再喂养综合征（refeeding syndrome）。

2.谵妄

手术及其所带来的一系列变化，容易在高风险老年患者中诱发谵妄。应在手术的老年患者中提前识别发生术后谵妄的风险因素，采取相应措施预防谵妄的发生。AGS及中华医学会老年医学分会新颁布的术后谵妄干预指南，均强调通过多学科团队、采取综合干预措施（详见谵妄章节）。

3.抑郁

考虑到住院老年患者抑郁的发生率较高，可通过 GDS-15、PHQ-9、HAD、SDS等抑郁筛查工具进行筛查；对于筛查阳性的患者进行进一步评估和干预（详见抑郁章节）。

4.认知功能下降

很多老年患者可能已经存在认知功能下降或早期痴呆，但是在手术住院前并没有被发现。认知功能下降本身就会极大地增加术后发生谵妄的风险。应询问患者日常生活状态有无异常，可采用Mini-Cog或MMSE等评估量表进行筛查。对于可疑痴呆的患者应采取预防谵妄的措施。如果确认患者已经处于谵妄状态，则暂时不适合进行认知功能评估。

5.药物核查

老年患者往往有多重用药，术前应对全部用药进行核查，纠正或择期纠正不合理用药。应考虑术后可能会用到的止痛药物（NSAIDs或阿片类）与现有药物之间的相互作用。许多植物药制剂可能增加手术出血风险，如银杏叶、姜、蒜、人参、圣·约翰草等，应在术前停用。5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）也可以增加手术出血风险，但并不建议术前停用该类药物；如果需要停用SSRIs类药物，仍建议缓慢减量至停用。

6.衰弱

衰弱反映了老年患者对抗应激的能力下降。近年的研究显示，衰弱的老年患者围手术期更容易发生各种不良事件，如心脑血管意外、感染、血栓、谵妄等，衰弱是手术不良并发症的独立危险因素。应在术前评估有无衰弱以及衰弱程度，确认手术是否获益，充分交代风险，并通过多学科团队进行综合干预。在围手术期对其他协同增加不良事件风险的问题予以充分的监测和必要的干预，预防或早期发现不良事件。

7.躯体功能

老年患者的躯体功能与生活自理能力、生活质量直接相关，很多手术可能会影响到老年患者的术后功能状态，因此，在术前评估功能状态、步态、判断跌倒风险，有助于判断手术获益程度，也有助于决定术后的康复锻炼方式，采取防跌倒、防坠床措施。术前给予老年患者适当的康复指导，如呼吸训练、咳嗽和排痰训练、肢体功能训练等，可以使老年患者在术前将躯体功能状态调至最佳，并在术后早期进行适当的康复锻炼，减少卧床带来的并发症。运动方式可由康复专科指导，涉及抗阻训练、有氧运动、呼吸训练以及专门针对前列腺手术和妇科手术的盆底肌训练等。

（三）术前的容量管理

很多老年患者有动脉硬化、血管狭窄、血压波动大的问题，围手术期容易发生缺血事件，因而在术前避免低血压、低血容量尤为重要。目前很多手术的术前准备已放宽了术前禁食禁饮的时间限制。一般认为，在胃排空功能正常的情况下，在手术2h前饮水、果汁、糖盐水等是安全的；对于不能正常进食的老年患者，可通过临时补液来维持术前血容量。

四、老年患者术中注意事项

老年患者围手术期的麻醉风险高，作为老年患者的非手术主管医师，同样应了解相关内容，有助于更好地开展围手术期的管理。老年科或内科的医师应与麻醉科医师共同制订最佳方案。老年患者术中面对的风险和术中管理的难易度在很大程度上取决于术前准备是否充分。

（一）麻醉方式

麻醉用药可以对全身产生广泛影响，考虑到老年人个体差异大，麻醉的选择应综合考虑手术的类型、时长、需求、患者情况等因素。2014年《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》指出，全身麻醉与椎管内麻醉对于患者的转归没有差别，但出于对老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能够满足外科手术的条件下，优先使用区域麻醉技术（包括椎管内麻醉、周围神经阻滞等）。

（二）围手术期镇痛

有效的疼痛管理对于术后康复及预防谵妄均有重要意义。团队成员应了解对患者的镇痛方式及用药，并监测疼痛情况。需要注意的是，老年患者对于阿片类药物较敏感，其认知功能、血流动力学、呼吸系统容易受到影响；因此，使用这类药物时应降低起始剂量、滴定增量，采用最低有效剂量来控制疼痛，并同时制订排便计划预防便秘。对于衰弱和淡漠型谵妄的老年患者，使用止痛药物应注意避免过量。

患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）是目前常用的术后镇痛方式，要注意PCA有无持续的镇痛药物泵入。此外，老年患者术后过度镇静容易导致肺部并发症、诱发谵妄、延迟康复，应尽量避免使用巴比妥类、苯二氮䓬类、肌松剂及有催眠效果的药物。

（三）体温保护

术中低体温可以导致患者围手术期出血量增加、心血管事件增加、术后苏醒延迟、术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟及远期肿瘤复发率升高等风险。老年患者由于体温调节功能的严重减退，术中极易发生低体温，术中体温监测应成为常规。通过保温毯、热风机、液体加温仪等设备，维持术中的最低体温不低于36℃。

五、老年患者术后管理

老年患者术后的管理原则与术前的评估管理基本一致，目标是预防和早期发现潜在临床问题、促进功能恢复，尽量维持老年患者生活质量。

（一）常见内科问题

术后镇痛可能会掩盖心肌缺血症状，对于有心血管事件高风险患者应监测心电图或心肌酶，早期发现可能存在的心肌缺血。加拿大心血管协会（CCS）还建议，对NT-BNP或BNP基线水平超出正常（NT-BNP > 300ng/L或BNP > 92mg/L）的老年患者可在术后3天内监测心肌酶。

老年患者术后应注意避免血压骤降、容量不足或贫血所致的脏器供血相对不足，对于衰弱的老年患者可允许血压偏高，以保证脏器灌注；一些老年患者心脏储备功能下降，心肌缺血、心律失常、术后肺部感染和容量过多可以诱发心力衰竭。因此，术后应准确记录并监测每日出入量，并及时根据情况进行调整。

糖尿病患者术后应监测血糖，临时静滴或皮下注射胰岛素控制血糖，直到患者可以正常进食再逐步恢复术前的降糖治疗。

（二）血栓预防

对于下肢静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）高风险的老年患者，需要监测下肢情况，下肢疼痛、肿胀、单侧小腿围增加都可能是下肢血栓形成的表现。对于DVT低风险的手术患者，术后应进行腿部按摩，鼓励患者进行收缩小腿肌肉运动以预防血栓形成；对于高风险的人工关节置换等骨科手术患者，常需要药物抗凝。

（三）避免限制活动

鼓励老年患者早期下床、早期进行康复活动，避免约束，有助于维持功能状态、减少并发症。严格掌握使用导尿管的适应证；一般情况下，术后使用导尿管不应超过48h；应尽早去除导尿管、心电监护仪、静脉输液管路等，避免患者活动受限。

（四）防治谵妄

除前面所述的识别谵妄危险因素、多学科团队综合干预之外，还推荐对医务人员进行防治谵妄的教育、慎用高危药品、优化疼痛控制等。切记，谵妄的预防比治疗效果更好，优先考虑非药物治疗，药物治疗谵妄的有效性尚未被证实。

（五）转诊

因衰老、共病、功能下降等多种因素，使得老年患者术后恢复较慢，在术后较长时间内处于一种衰弱状态中，容易发生营养不足、感染、跌倒、内在功能下降等老年问题，需要连续性的医疗、护理、康复、营养等多方面的管理。因此，在老年患者术后出院时，应予以相应的安排及指导，进行随访，以保证医疗的连续性，巩固医疗效果。

六、共管模式

目前研究显示，老年患者围手术期最佳的管理模式是多学科共管（co-management）模式，强调多学科之间的沟通、合作、共同决策；从术前到术后，采用标准化流程进行综合管理，可获得较传统外科管理更好的效果。如典型范例就是老年人髋部骨折的老年科-骨科共管模式（参见本章第二节）。

七、挑战

老年患者的围手术期管理很多是参考成年人的管理指南或参考专家共识，尚缺乏充分的研究证据支持。有关老年患者围手术期的研究常把高龄或衰弱的老年患者排除在外。考虑到老年患者的衰老、共病、药物代谢改变、内在功能减退等多方面问题，需要老年科/内科加入的多学科团队，采用适合国情的共照管理模式，通过规范化的综合评估做个体化的全人管理。探索针对不同手术、不同功能状态的老年人群，在不同的医疗条件下适合的围手术期管理模式与流程。

（朱鸣雷；刘晓红　审阅）

参考文献

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