第二节　老年住院患者管理模式

一、概述

衰弱是老年人的特点之一，住院老年患者中衰弱发生率很高，国外研究显示50%～80%的住院老年人存在衰弱。这导致住院老年患者容易出现医院获得性问题，带来住院日延长、功能状况受损、独立生活能力下降等不良结局，甚至死亡率增加。因此，老年患者住院期间的医疗照护中存在与成人患者不同的特殊需求。老年住院患者管理的目标是减少医院获得性问题，预防或减少日常生活能力下降，减少住院并发症和出院后综合征（post-hospital syndrome），改善住院结局。

老年住院患者管理模式包括老年病房、老年医学会诊和老年医学与专科共同照护，其核心技能是CGA，又称为老年医学评估和管理（geriatric evaluation and management，GEM）（详见第二篇第三章）。通过CGA，制订整合的诊疗方案和长期照护计划。老年住院患者管理是老年患者连续性照护中急性期阶段的具体实践形式，是老年医学团队在医院内的本职工作。本节对老年患者住院管理模式进行介绍。

二、老年病房

急性医疗机构中的老年病房（geriatric ward）在处理急性医疗问题的同时，进行CGA，能够帮助老年患者在急性疾病期间维持功能状态，减少医院获得性问题以及入住长期照护机构的概率。老年病房还可能减少出院后综合征和再入院率。出院后综合征是由于住院事件造成患者出现新的健康问题，并引起再次住院的现象。高龄老人是出院后综合征的易患人群。在美国，老年病房有两种，一种是老年人急性照护单元（acute care for elders unit，ACEU），另一种是退伍军人医院中的老年医学评估和管理单元（geriatric evaluation and management unit，GEMU）。由于这两种医院的支付体系不同，ACEU和GEMU的重点稍有不同。ACEU侧重老年人急性疾病期管理，而GEMU侧重于以康复治疗和功能维护为主要内容的亚急性期管理。

（一）ACEU的要素

ACEU的有效性依赖于实施到位的技术要素。系统评价显示，有效的ACEU具有以下五个要素：

1.医学照护方案评估（medical care review）

标准化的入院评估和每日检查已经给予和将要给予的药物、治疗措施和照护流程，找出可能引起医院获得性问题的措施，及时停止或避免使用，以最大限度地减少治疗措施带来的不良事件。医学照护方案评估的主要实施者是医生，其他多学科团队成员也应提供充分的信息、效果反馈和建议。

2.以患者为中心的照护（patient-centered care）

是以保存患者躯体、认知和社会功能为中心的个体化的照护管理，主要关注在维持行走能力、避免脱水和保证充足营养、维持认知功能、维持ADL、保持皮肤完整性。护士是这一要素实施的主导者。

3.尽早康复治疗（early rehabilitation）

物理治疗师和作业治疗师每天参加ACEU多学科共同查房，并尽早对患者启动保存和恢复功能的康复治疗。

4.早期进行出院计划（early discharge planning）

指的是尽早制订安全出院或转诊连续性照护机构的计划，确保满足出院后的照护需求及连续性。出院计划从入院第一天开始进行，根据急性疾病处理的进展和功能状况的变化，住院期间出院计划可能会做出相应调整。出院计划是基于CGA，根据患者的疾病状况、功能状况和社会家庭支持程度为患者量身订制的出院后照护方案，不仅包含药物治疗方案，还包括随访计划、继续进行康复治疗的地点和方案以及照护的社会资源。出院计划由医生、护士、社工等团队成员共同完成。

5.促进康复的环境（prepared environment）

与普通病房相比，ACEU独特的环境设施包括墙边扶手、防滑卫生间地板、适老化照明、维持定向力物件（小白板、时钟）、移动输液架、充足的公共活动空间、走廊中座椅以及护士站旁的公共餐桌等，目的是促进患者安全活动，预防谵妄和社会隔离，保存内在功能。

系统评价显示，ACEU对减少跌倒、谵妄、压力性损伤、功能下降以及缩短住院日，增加出院回家概率和减少医疗费用都起到了不同程度的作用。

（二）ACEU建立的条件

综合医院内建立ACEU需要至少以下三个条件：

1.老年综合评估实施的团队

CGA实施需要以老年科医生为主导的多学科团队共同完成。在美国，除了老年科医生和护士，100%的ACE多学科团队拥有临床营养师和社工，62%～87%的团队拥有康复治疗师和临床药师，50%的团队拥有老年精神心理医生。即使在发达国家，也并非所有医院都具有老年医学多学科团队。实施CGA的多学科团队是ACEU建立的必要条件。

2.促进康复的病房环境

ACEU不但需要单独空间，还需要符合老年人特殊需求的环境设计。

3.合适的患者来源

能够从ACEU获益的是衰弱高龄老年患者。根据来院就诊的急性问题，老年患者倾向于被收入其他相应专科治疗。从医院层面上进行管理协调，将最能从ACEU获益的患者收入ACEU，也是建立ACEU的必要条件。

（三）老年病房的效果

一项系统评价纳入了13个具有ACEU要素的对照研究，共6 839例受试者，结果显示ACEU与传统病房相比具有诸多优势。ACEU带来的显著获益包括：更少的跌倒（RR = 0.51，95%CI 0.29～0.88），更少的谵妄（RR = 0.73，95%CI 0.61～0.88），出院时和入院前2周相比更少的功能下降（RR =0.87，95%CI 0.78～0.97），更短的住院日（weighted mean difference，WMD = −0.61，95%CI −1.16～−0.05），更少出院后进入长期照护机构（RR = 0.82，95%CI 0.68～0.99），更低的住院花费（WMD =−$245.80，95%CI −$446.23～−$45.38）以及更多出院后回家生活（RR = 1.05，95%CI 1.01～1.10）。ACEU还显示出对减少压力性损伤的获益趋势。与传统病房相比，ACEU的死亡率和再入院率没有差异。虽然ACEU需要更多的护士、康复治疗师等人力资源，它带来的医院获得性问题的减少却显著减少住院花费。单独设立的物理空间可能是ACEU建立的困难之一，移动ACEU的理念和尝试已经出现。

GEMU住院时间最长可以达到3个月，在一些文献中被描述为老年康复单元。一项纳入17个随机试验的meta分析显示，急性医院或康复医院中GEMU改善出院结局，包括更好的功能状况（OR = 1.75，95%CI 1.31～2.35）、更低的长期照护机构入住率（RR = 0.64，95%CI 0.51～0.81）以及减少死亡率（RR = 0.72，95%CI 0.55～0.95）。另一项纳入22项随机研究的meta分析显示，在老年病房接受CGA的患者出院后6～12个月存活率更高。

（四）移动ACEU

美国已有的两种老年病房模式中，GEMU由于其较长的住院时间和针对军人的特殊社会保障机制，被认为很难在其他医疗机构中实现和复制。ACEU虽然有效，在实际建立中需要大量的人力资源和物理空间。为了能够更好地覆盖医院内更多老年患者，出现了移动ACE（mobile acute care for elderly，MACE）。MACE的服务由老年科医生、社工、护师提供，重点在于减少医院获得性问题、协调住院期间和门诊的照护服务、制订出院计划和患者及照护者教育。一项2013年发表的前瞻性配对干预研究在≥75岁老年住院患者中进行，研究结果显示，MACE与传统照护相比，可减少医院获得性问题、缩短住院日、提高患者满意度。然而，MACE不能改善老年患者的功能状态，没有减少30天再入院率。另一项纳入了8 094名64岁以上老年患者的回顾性研究显示，MACE可缩短住院日，减少住院费用，但没有减少住院死亡率和再入院率。这两项研究的MACE均没有康复治疗师和营养师的介入，也没有促进康复的病房环境。MACE可能是医院内老年患者照护的一个有效模式，但需要进一步改进以提高照护效果。

三、老年医学会诊

（一）会诊形式

老年医学会诊（geriatric consultation）是住院老年患者管理中最早形成的模式。由各科主管医生在需要时请老年科会诊，解决老年医学相关问题。老年医学会诊由老年科医生或者由老年科医生、护士和社工共同进行。老年科医生或护士对患者进行CGA，提出干预意见，各科的主管医生是干预的执行者。会诊模式有两个特点：①主管医生认为必需时才发起会诊；②老年医学干预措施最终由主管医疗团队决定是否采纳和实施，这和主动进行老年医学服务的ACEU和MACE不同。

（二）会诊指征和时机

住院老年患者需要老年医学会诊的指征如下：①预防衰弱老年患者的医源性伤害；②处理老年综合征，比如谵妄、跌倒、尿失禁、压力性损伤；③存在疑似多药共用的不良反应；④功能下降；⑤存活不良综合征（failure to thrive）；⑥反复住院。老年医学会诊越早越好，早期识别高危患者，进行老年医学干预，能够大大改善干预效果。其理由在于，医院获得性问题的预防比处理更有效。一旦患者因为住院而功能下降，就很难再恢复到以往的健康状态。目前认为，衰弱老年人是老年医学最佳服务对象。

（三）老年医学会诊效果

老年医学会诊的效果并没有得出一致的研究结果。多数研究，包括1993年Stuck等的meta分析也没有显示改善临床结局。2013年Deschodt等的meta分析显示，老年医学会诊改善了6个月（RR = 0.66，95%CI 0.52～0.85）和8个月（RR = 0.51，95%CI 0.31～0.85）的死亡率，但是并没有显示对住院日、功能状况和再入院率的影响。值得注意的是，分析10个原始研究后发现，会诊效果阴性的8个研究中，7个研究都存在会诊质量问题，例如主管医疗团队对老年医学会诊意见不依从，会诊太晚、没有书写书面会诊意见，会诊只有出院计划而没有院内管理意见等情况；另2个显示老年医学会诊有减少功能下降、减少死亡率和再入院率的研究中，主管医疗团队对老年医学的认可度和依从性都很高。这些证据证明了老年医学会诊在住院患者管理中的有效性，同时也显示了会诊模式的缺点。

四、老年医学与专科共同照护模式

老年医学与专科共同照护是老年科医生和专科医生共同管理住院老年患者的新兴模式。共同照护的实施有两个基本特点：①老年科医生和专科医生都有医嘱权，能够直接对患者实施治疗；②共同照护的团队具有共同查房或面对面讨论的制度。共同照护的场所可以在专科病房、老年病房或者共同照护的专门病房。这些特点解决了ACEU的物理空间限制和老年医学会诊意见无法落实的缺点，可能是提高住院老年患者照护质量的更好的模式。常见的老年医学与专科共同照护模式包括围手术期照护和老年医学-骨科共同管理。

（一）住院老年患者的围手术期照护

住院老年患者的围手术期照护是老年人住院管理的重要形式。社会老龄化造成的高龄手术候选人增多，给外科医生带来越来越大的压力。老年患者的共病、衰弱、多重用药、认知及功能缺陷对手术提出挑战，也对围手术期照护提出挑战。老年人围手术期照护的基本老年医学内容包括围手术期评估和由老年科医生与外科医生协作进行围手术期管理的模式。老年人围手术期评估在基本围手术期评估的基础上增加了老年评估的内容，详见第二篇第二章第三节。老年科医生和外科医生协作照护老年患者最成熟的领域是老年人髋关节骨折的治疗及照护。

（二）老年医学-骨科共同管理

骨折是老年人住院的最常见原因之一。老年骨折患者照护中的老年科与骨科的合作模式有四种（表2-7-1）。表2-7-1列出了四种模式的具体特点。模式A是最常见也是最简单的模式，通常老年科医生在术前会诊提供是否有手术禁忌证的判断，或者在术后出现并发症时会诊。在这种模式下，医疗团队并未主动管理内科和老年医学问题，往往不能早期识别问题。模式B和C是分别以骨科或老年科作为主要照护团队，另一个团队通过自动多次会诊介入照护，当会诊团队预计情况趋于稳定，就退出照护。这种模式使医疗问题能够更早被发现和干预，比模式A更好地保证了安全性。但这两种模式可能会由于责任的主次等原因出现处理的延迟。此外，患者收入骨科还是老年科，往往不是由患者的需要和特点决定，医院管理方面的原因（例如，空床的资源分配等）会起到更大的决定作用。模式D是真正的共同照护，实现了跨学科全面协同的共同管理。这种模式被称为老年骨折中心（geriatric fracture center，GFC）。

1.GFC的管理原则

（1）手术获益原则：

大部分患者都能从手术中获益。手术固定骨折断端带来的获益包括缓解疼痛、改善行走能力和功能状况、减少失血、减少死亡和减少入住长期照护机构。只有临终状态和签署知情同意书不进行手术的患者才适用非手术治疗。

（2）尽早手术原则：

越早手术，患者发生医院获得性问题的可能性越小。手术应该在骨折后48～72h内进行。推迟手术可能导致谵妄、疼痛、肺炎、压力性损伤、营养不良、尿路感染等发生率增高。

（3）充分交流原则：

充分交流的共同管理能够避免常见的医学并发症及功能并发症。骨科和老年科医生均为主管医生，同等责任、每天交流、共同决策。同时，麻醉师、康复师、护士、社会工作者等不同专业的照护工作也被协调统一。共同管理是一个整合的统一的跨学科的照护方案，而非简单的多学科共同工作。

（4）标准化的流程：

把老年医学的原则固化到标准化的医嘱套、流程和照护计划中，可以实现高度标准化和遵循证据的照护，避免照护的变异性。

（5）出院计划：

从入院开始就进行出院计划。GFC的住院日非常短暂，多数患者需要出院后的康复治疗。从入院时开始评估出院后照护需求，与患者家人及社会照护资源进行沟通协调，避免出院延迟，也减少患者和家属的担忧。

2.老年医学介入老年骨折患者医院管理的效果

多个研究证实老年科医生介入老年髋关节骨折的管理带来术后并发症和死亡率显著下降，住院日缩短。研究显示，与传统照护相比，每1 000名老年骨折患者接受老年科医生的共同管理，会减少17例住院死亡，减少871起并发症，减少97例30天再入院率，同时对髋关节照护的花费会减少至66.7%。

由于住院老年患者衰弱、容易发生医院获得性问题的特点，住院期间需要以CGA为核心技术的住院管理模式。目前的主要的老年人住院管理模式，包括老年病房、老年医学会诊和老年医学与专科共同照护，都能够显著降低老年人医院获得性问题，改善住院结局，减少住院日和住院花费。

（曹立；刘晓红　审阅）

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