第二节　老年慢性病管理内容

一、加强老年慢性病全程预防管理策略

慢性病的病程是缓慢、逐渐加重的，其病理变化常具有退行性、不可逆性，严重者可引起功能障碍甚至导致死亡。因此，加强老年人的慢性病全程预防管理策略显得至关重要。

（一）慢性病的预防管理

慢性病的预防管理也称发病前期的预防，主要以社区为单位，加强普查、筛查工作，定期进行身体检查及实验室检查，戒烟限酒，及时发现高血压、高血糖、高血脂等危险因素，尽量做到慢性疾病的早发现，以及尽早地规范治疗，减少并发症和致残的发生，减少患者的痛苦，提高患者的健康水平。

（二）慢性病的临床管理

临床管理一般由住院治疗和社区家庭康复两个阶段组成。临床管理是慢性病临床保健的关键，通过专业的临床医护人员对老年慢性病患者进行个体化及规范化的治疗，根据患者的实际情况进行相关的规范化治疗和康复训练，加强对患者心理方面的教育和干预，提高患者的生活质量。

（三）慢性病的临终管理

慢性病的临终管理也称安宁疗护，是为不可治愈的患者在临终期提供减轻痛苦的医疗服务；强调患者躯体的舒适和心灵的慰藉，不再增加痛苦的有创检查和治疗，使患者舒适，安宁尊严地离世。此阶段中家人的陪伴与理解起着至关重要的作用。

二、提倡慢性病的自我管理

慢性病自我管理在西方发达国家已有多年的应用史，并形成了较为成熟的服务体系，覆盖生理、心理、社会层面，是一种医务人员与患者合作，使患者掌握基本健康知识和技能，实现自我监测、控制疾病的新型慢性病管理模式。在疾病未发生时，社区的卫生服务机构要做好健康教育及宣教工作，鼓励老年人选择健康的生活方式，降低慢性病的危险因素，防患于未然，强调个人是自我健康管理的第一责任人。

通过政府或民间团体组织协调，开展患者和医务工作者或者患者和患者之间的教育及团队活动，鼓励患者学习相关健康疾病的知识和技能，如识别疾病发生和发展信号、合理用药、掌握寻求社会支持和健康资源的途径、培养调适疾病所致负性情绪的心理健康管理技能，从而进行有效的慢性病自我健康管理。其应用了“认知-信念-行为”的心理原理，充分发挥患者自身的主观能动性，不仅节约了人力资金支出，亦收获了良好的效果。患者不仅在自我健康认知、行动力水平方面有所提升，也改善了其心理健康、社会关系，以及医患沟通质量。

三、注重老年患者的心理健康管理

老年慢性病患者常常会由于漫长的病程及身体功能逐渐下降甚至失能等原因，会合并有焦虑、抑郁、自暴自弃甚至自杀等心理问题。因此，老年人的心理健康需得到关注，社区、家庭要积极改变患者的生活环境，创建和谐的社区氛围，展现友善的服务态度，增加开展有意义的活动的频率并鼓励患者参与其中。在思想上多与其交流沟通，积极传递正能量，消除患者焦虑、抑郁等负性的不良情绪。

（郭媛媛　杨洁梅）