第一节　老年慢性病管理概念

一、管理概念

老年慢性病管理是指对慢性病个体进行教育、支持和管理的医疗服务。老年慢性病管理是健康管理的重要内容，其宗旨是调动老年个体、群体及整个社会的积极性，有效利用有限的医疗卫生资源，以最小的投入获取最大的慢性病防治效果。

二、管理措施

老年慢性病及共病管理要做到关口前移与重心下移，掌握各年龄段可改善的危险因素可提前防控慢性病的发生，早期健康宣教和健康体检可及早发现危险因素而提前干预及延缓慢性病的进展，这对减少慢性病的发生、发展及降低急性心脑血管事件的风险极为关键。

三、管理目标

“共建共享，全民健康”作为建设健康中国的战略主题，《“健康中国2030”规划纲要》指出预计到2030年实现：人民健康水平持续提升，人均预期寿命达到79.0岁；主要健康危险因素得到有效控制，全民健康素养大幅提高，健康生活方式得到普及。而实现老年人群慢性病的综合管理对于提高平均寿命、控制健康危险因素至关重要。纲要还指出要通过强化慢性病筛查和早期发现，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。基本实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖，逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规。到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。

四、管理过程

管理过程分为四个方面：①综合功能评估；②制定可行的管理目标；③根据目标制订管理计划；④定期随访。