第四节　第三级诊断——综合评价

一、背景

通过营养评估，患者的营养不良及其严重程度已经明确，临床上为了进一步了解营养不良的原因、类型及后果，需要对患者实施进一步的第三级诊断，即综合评价（comprehensive investigation）[1-3]。通过病史、查体、实验室及器械检查对导致营养不良的原因（原发病）进行分析，从能耗水平、应激程度、炎症反应、代谢状况四个维度对营养不良的类型进行分析，从人体组成、体能、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次分析，这些措施统称为综合评价。

二、证据

营养不良不仅表现为体重丢失，更表现为功能的障碍，其后果也不仅局限在营养状况，而是全人性的，涉及身体、心理、社会及灵性。

（一）营养状况决定机体免疫功能

大量研究证明，营养状况与免疫功能密切相关，细胞代谢变化影响免疫细胞功能[4]。营养不足与免疫功能抑制有关，后者增加了感染的易感性、同时提升了对一些自身免疫性疾病的保护。营养过剩与慢性低度炎症有关，后者升高了代谢性疾病、心血管疾病风险，促进了自身反应（autoreactivity）、破坏了保护性免疫[5]。瘦素是连接营养与免疫的关键分子[6]，它随脂肪细胞体积增大、缩小而分泌增加或减少。一方面，通过下丘脑抑制食欲、增加能量消耗，发挥代谢调节作用[7]；另一方面，瘦素还可以调节巨噬细胞的吞噬作用及致炎细胞因子的产生[8]、上调T细胞对葡萄糖的摄取与代谢[4]，是营养不足条件下免疫抑制的重要调节因素[6]。营养不足时，瘦素分泌减少，T细胞对葡萄糖摄取不足，致使T细胞功能障碍。TNF-ɑ是最重要的致炎细胞因子，与急性期反应、胰岛素抵抗密切相关[9]。肥胖时TNF-ɑ表达增加、体重丢失时TNF-ɑ表达减少。

（二）营养状况决定疾病治疗效果和临床结局

疾病相关性营养不良（disease-associated malnutrition，DAM）特别是肿瘤相关性营养不良是原发疾病之外最常见的第二诊断，消化系统尤其是上消化道疾病营养不良发生率更高。研究发现，患者营养状况与临床结局密切相关。Shpata V等[10]报告694例胃肠手术患者，多变量回归分析发现，营养不良、累积能量负债（cumulated energy deficit）是并发症、院内感染及死亡率升高，ICU停留时间和机器通气时间延长的独立危险因素。体重是营养状况的反映，营养不良的直接后果是体重丢失。Andreyev等[11]报告1 555例连续入院的肿瘤患者，体重丢失的肿瘤患者尽管化疗起始剂量更小，但是其剂量相关性不良反应更多、更重，尤其是手足综合征及胃炎；化疗时间平均减少1个月；体重丢失与更短的无失败生存、更短的总生存、更差的反应率、更差的生活质量、更差的体力状态密切相关。营养不良（体重丢失）是不良临床结局的独立危险因素，营养不良患者预后更差。

（三）营养状况决定生活质量

健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQoL）是一种多维度健康评估。研究发现，营养状况决定HRQoL。Jiménez-Redondo S等[12]对83例独立生活的80岁及以上老人，分别用 EuroQoL-5D（EQ-5D）、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）评估HRQoL及营养状况，并做24小时饮食摄入回顾调查，发现EQ-5D与MNA密切相关，EQ-5Dindex与能量摄入正相关，EQ-5Dvas与BMI负相关。EQ-5D的疼痛/不适与能量、蛋白质、脂肪、镁、磷、硒及烟酸摄入密切相关。Polański J等[13]调查了180例 NSCLC患者，发现51.1%患者营养不良，23.9%患者营养不良风险，只有25.0%患者营养正常。营养正常患者的所有生活质量功能评分最好，营养不良患者最差，营养不良风险患者居中。单变量分析发现营养不良与生活质量下降、症状严重程度密切相关，多变量分析发现营养不良是生活质量下降、身体功能降低的独立决定因素。

（四）营养状况决定寿命和生存时间

生命历程观的 T2E2模型（timing，timeline，equity and environment）认为，营养（微量营养素丰富、能量平衡）是影响个体与人群、当代及后代健康、寿命的第一因素[14]。众所周知，端粒酶是决定人类衰老与寿命的主要因素之一，端粒酶长度与寿命直接正相关[15]。影响端粒酶健康的因素有遗传性、非遗传性两大类，营养与体力活动是维持端粒酶健康的最重要后天因素[16]。营养状况不仅决定正常人的寿命，更加决定患者的生存时间。Büntzel J等[17]用BIA探讨头颈部肿瘤患者营养状况与预后的关系，发现相位角（phase angle，PA）>5（营养良好）的患者预后更好，其中位生存时间为51.16个月，显著长于PA<5（营养不良）患者的13.84个月。

综上所述，营养不良的后果是多层次、多方面的，因此，对营养不良后果的调查也应该是多层次、多方面的。根据营养评估的定义与范畴，营养评估仅限于调查营养相关状况，营养评估主要明确有无营养不良及其严重程度，目的在于确立营养不良的诊断，确定患者是否有营养治疗的适应证及其方法选择；综合评价内容更广，需要调查应激程度、炎症反应、代谢水平、器官功能、人体组成、心理状况等身体全面情况；综合评价重点在于了解营养不良的原因（原发病）及营养不良对机体的影响，目的在于确定是否需要综合治疗及其方案。据此认为，营养不良患者需要第三级诊断——综合评价。综合评价的具体内容见表4-5。

ESPEN 2017年发布肿瘤相关性营养不良防治指南，提出了三条重要原则[18]：①无论患者的BMI及体重变化如何，在肿瘤治疗早期，常规筛查所有肿瘤患者是否存在营养风险；②扩展营养相关评估，包括厌食评价、人体成分分析、炎症指标、REE和身体功能；③采用多模态个体化营养干预，包括增加营养摄入、降低炎症反应和高代谢应激、增加体力活动。ESPEN推荐意见的第二条的拓展营养评估即是本文的第三级诊断——综合评价。

三、推荐意见

1.营养不良的后果是多层次、多方面的，应该予以全面、立体评价。（A）

2.严重营养不良患者应该常规进行第三级诊断，即综合评价。（A）

3.综合评价的内容根据实际情况选择。（A）

参考文献

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