第三节　第二级诊断——营养评估

一、背景

肿瘤发病率及死亡率均逐年上升，在肿瘤患者中营养不良不仅发病率高，还会增加并发症发生率和病死率，降低患者生活质量，延长住院时间，增加医疗费用，削弱治疗效果及缩短生存时间等。据研究显示，有20%恶性肿瘤患者的直接死亡原因是营养不良而非肿瘤本身。营养评估对肿瘤患者是非常重要和必要的，对处于营养不良高风险和营养不良的患者人群可以起到帮助选择正确营养治疗方法的作用。肿瘤患者的营养评估应在患者初诊和每一次复诊进行营养干预前进行，根据评估结果对患者实施营养治疗，达到预防和治疗营养不良、增强抗肿瘤治疗效果、减少不良反应、提高患者生活质量的目的。

二、证据

Fernández López MT[1]等报道了他们开展肿瘤患者营养评估4年的经验，对997例患者使用PG-SGA评估，分析肿瘤患者营养不良的发生率及其程度，最终显示有72.9%患者出现了不同程度的营养不良，其中29.9%处于中度营养不良，43%处于重度营养不良；患者体重丢失发生率最高的是消化道肿瘤患者（72.6%），其次为肺癌患者。

伴随抗肿瘤治疗（包括放疗、化疗、手术、免疫治疗等）的过程，患者的营养状况可能发生变化，建议在治疗过程中多次进行营养评估，并建议患者自我监测体重及食欲变化。2013年，Chan YM[2]等对63例新诊断为急性白血病患者的营养状况和生活质量进行评估，结果发现化疗前有19.4%的患者营养不良，化疗后有76.1%的患者中度营养不良、6.3%的患者重度营养不良；与化疗前相比，PG-SGA症状（如呕吐、恶心）出现的患者比例显著增加，QOLC30中不同症状出现的比例也增加；在诱导化疗结束后，大多数患者的营养状况和生活质量均有下降。

Langius JA[3]等对1 340例接受放疗的头颈部肿瘤患者进行分析，将放疗期间体重丢失>5%、放疗后12周体重丢失>7.5%定义为严重体重丢失。结果显示放疗前，没有体重丢失、体重丢失≤5%、体重丢失为5%～10%、体重丢失>10%的四类患者的5年总生存率、疾病特异性生存率（disease-specific survival，DSS）分别为 71%、59%、47%、42%及 86%、86%、81%、71%。排除混杂因素后，放疗前体重丢失>10%的患者其OS及DSS仍然显著下降。放疗期间严重体重丢失的患者其5年OS、DSS分别为62%、82%，显著低于无体重严重下降的患者（OS 70%，DSS 89%）。

Shim H[4]等评估了435例胃肠道肿瘤患者围手术期的营养状况以及严重营养不良风险的变化，结果发现患者PG-SGA评分从术前4.5分增加到术后10.6分，患者重度营养不良比例从术前2.3%（10/435）增加至手术后的26.3%（115/435），说明老年、术前体重丢失、胃癌和开腹手术患者在术后更容易出现严重营养不良，因此这类患者在围手术期需要根据营养评估给予足够的营养支持。ASPEN与ESPEN均在指南中建议对所有肿瘤患者进行营养风险筛查及营养评估[5，6]。

Sealy MJ[7]等系统评价了多种营养评估方法在肿瘤患者中的应用价值，其中SGA、PGSGA与MNA获得了最高的有效性评分，并最大限度地涵盖了ESPEN与ASPEN对营养不良的定义。Prevost V[8]等研究发现，PG-SGA能更有效地监测高度营养风险的头颈部肿瘤患者的营养状况。ADA、AND等建议将PG-SGA作为肿瘤患者营养评估的方法广泛推广与应用[9]。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会根据2.5万名肿瘤患者的临床应用证实了PG-SGA在中国肿瘤患者的有效性和可行性，PG-SGA≥4分就认为存在营养不良[10]。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会的INSCOC项目，运用PG-SGA对44家三级甲等医院妇科肿瘤患者的营养状况进行调查研究，结论显示PG-SGA评分越高，与患者年龄、并发症、放疗情况呈正相关，与患者BMI、血清白蛋白、HDL-C水平呈负相关[11]。来自加拿大阿尔伯塔大学Cross肿瘤研究所的Marti L[12]等对1 164例晚期恶性肿瘤患者使用PGSGA量表进行营养评估，研究结果发现PG-SGA中的13个营养相关症状是进展期肿瘤的预测因子，可预测患者存活，根据患者自身提供的信息发现，在接受不同姑息治疗（家庭护理、住院患者、门诊）的患者中他们所预测的生存率和观察到的生存率呈现出高度的一致性。简要版患者主观整体营养状况评估量表（abridged patient-generated subjective global assessment，aPG-SGA）是在原PG-SGA量表的基础上修改而来，共由四部分问卷评分组成：患者既往体重、食物的摄入、食欲和体力状态。2014年，加拿大麦吉尔大学营养与功能实验室的Vigano AL[13]等在207例晚期肺癌和胃肠道恶性肿瘤患者的前瞻性队列研究中完成了以下测试：aPG-SGA、埃德蒙顿症状评估系统评分、握力、全血细胞计数、白蛋白、载脂蛋白A、载脂蛋白B和C反应蛋白，研究结果发现鉴于aPG-SGA与肿瘤恶液质的相关性以及其可操作性，aPG-SGA可能成为判定和预测肿瘤恶液质的有效工具。至今为止，肿瘤患者的营养评估并没有统一的标准，任何单一的评估方法都无法准确反映出肿瘤患者的营养状况，因此肿瘤患者的营养评估需要结合多方面的评估结果。2016年由世界上多个学会联合提出的GLIM，已经在肿瘤患者得到验证。

三、推荐意见

1.肿瘤患者一经确诊，对于存在营养风险者应进行营养评估，并在治疗过程中多次进行。（A）

2.肿瘤患者常用的营养评估工具有PG-SGA、SGA、MNA、GLIM等。（A）

3.肿瘤患者首选PG-SGA进行营养评估。（B）

参考文献

[1]FERN NDEZ L PEZ M T，SAENZ FERN NDEZ C A，DE S S PRADA M T，et al.Malnutrition in patients with cancer；four years experience[J].Nutr Hosp，2013，28（2）：372-381.

[2]MALIHI Z，KANDIAH M，CHAN Y M，et al.Nutritional status and quality of life in patients with acute leukaemia prior to and after induction chemotherapy in three hospitals in Tehran，Iran：a prospective study[J].J Hum Nutr Diet，2013，26 Suppl 1：123-131.

[3]LANGIUS J A，BAKKER S，RIETVELD D H，et al.Critical weight loss is a major prognostic indicator for disease-specific survival in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy[J].Br J Cancer，2013，109（5）：1093-1099.

[4]SHIM H，CHEONG J H，LEE K Y，et al.Perioperative nutritional status changes in gastrointestinal cancer patients[J].Yonsei Med J，2013，54（6）：1370-1376.

[5]ARENDS J，BACHMANN P，BARACOS V，et al.ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients[J].Clin Nutr，2017，36（1）：11-48.

[6]HUHMANN M B，AUGUST D A.Review of American Society for Parenteal and Enteral Nutrition （ASPEN）clinical guidelines for nutrition support in cancer patients：nutrition screening and assessment[J].Nutr Clin Pract，2008，23（2）：182-188.

[7]SEALY M J，NIJHOLT W，STUIVER M M，et al.Content validity across methods of malnutrition assessment in patients with cancer is limited[J].J Clin Epidemiol，2016，76：125-136.

[8]PREVOST V，JOUBERT C，HEUTTE N，et al.Assessment of nutritional status and quality of life in patients treated for head and neck cancer[J].Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis，2014，131（2）：113-120.

[9]MULASI U，VOCK D M，KUCHNIA A J，et al.Malnutrition identified by the Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Consensus Criteria and other bedside tools is highly prevalent in sample of individuals undergoing treatment for head and neck cancer[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2018，42（1）：139-147.

[10]FU Z M，XU H X，SONG C H，et al.The Investigation on Nutrition Status and Clinical Outcome of Common Cancers（INSCOC） group.Validity of the Chinese version of the Patient-Generated Subjective Global Assessment（PG-SGA） in lung cancer patients[J].J Nutr Oncol，2016，1（1）：52-58.

[11]LI W Y，GAO G L，SONG C H，et al.The Investigation on Nutrition Status and Clinical Outcome of Common Cancers（INSCOC） Group.Nutritional assessment of gynecological cancer patients in China[J].J Nutr Oncol，2017，2（3）：145-152.

[12]MARTIN L，WATANABE S，FAINSINGER R，et al.Prognostic factors in patients with advanced cancer：use of the Patient-Generated Subjective Global Assessment in survival prediction[J].J Clin Oncol，2010，28（28）：4376-4383.

[13]VIGANO A L，DI TOMASSO J，KILGOUR R D，et al.The abridged Patient-Generated Subjective Global Assessment is a useful tool for early detection and characterization of cancer cachexia[J].J Acad Nutr Diet，2014，114（7）：1088-1098.