第三节　风险评估与质量控制计划

风险评估和质量控制计划建立的总体过程如图7-5所示：①从监管机构要求、厂家提供的信息、实验室特定环境和检测结果的临床应用中采集必要的信息；②执行风险评估；③明确有效的措施以降低风险至可接受水平。

一、风险识别

风险分析的第一步是识别潜在风险及其原因。实验室应详细绘制检测过程图，并采集有用的信息。这些信息用于识别检测过程的潜在失效模式及合理的控制点来预防或检测故障。

1.回顾厂家提供的信息

此过程有助于识别过程中潜在的失效模式。但在实际工作中不可能记录所有可能的失效模式，有些失效模式能明确地引起危害（如不正确结果或结果延迟发放），而另一些在测量系统的设计中会被阻止。

理想情况下，厂家应在风险评估信息中提供所有有意义的、可直接影响检测结果可靠性的因素，描述测量系统减少风险的特点，证明减少风险的有效性并为实验室减少剩余风险提供建议。实验室应评价厂家提供的信息，明确风险分析是否完整、是否考虑到所有的潜在失效模式、减少风险的举措是否合理及充分可靠。

评价风险缓解措施的有效性时，实验室应考虑厂家采用的实验条件是否满足这些特点，研究结果是否足以证明其适用性。例如，厂家的模拟条件不能复现偶然出现的情况，研究结果的正确解释应以可信区间的形式报告，但可能厂家未提供。如包含20个标本的研究结果表示当检测结果大于15%真值时，系统能正确识别90%错误结果。如果仅此得出其90%的误差检出率，则是虚假的保证。此研究仅检测20个标本，真实的误差检出率可能是69.9%（90%（18/20）的95%可信区间为69.9%~97.2%）。

实验室回顾厂家风险缓解措施时，应了解该信息是否通过监管机构、认证或认可机构的审查，实验室应客观评价该信息，并合理应用自身知识来降低风险。

2.实验室环境信息的回顾

实验室应确定并记录设备运行环境满足厂家要求。在实验室控制下可能有各种变量会导致潜在失效模式和使用误差，这些可从第二节鱼骨图中获得。特定实验室环境的信息也应包括在风险评价中。

二、风险估计

风险识别后的下一步工作是估计相关风险度，即危害发生概率乘以危害的严重度。

（一）发生概率

识别潜在失效模式后需要估计危害的可能性或概率。由于危害来源于不正确或延迟结果，评价其可能性时应完全理解实验室质量管理系统及结果的临床应用方式。许多实验室采用的总体危害概率可能较实际的故障概率低，因为很多故障可能不会导致危害。图7-6是患者危害的典型序列事件的例子，故障发生后会以一定的概率导致下游事件的发生，最终可能影响患者安全。采取的医学措施可能不危险，危险的是未采取措施，这也是错误结果所致的不正确的医学措施。

图中的每个步骤都有一定的概率（P1~P6），在评估这些风险时，应考虑系统相应的控制措施和实验室既有的质量管理系统，除非有数据支持，否则不能认为这些措施能100%预防或检出故障。

实验室最好能定量估计预期故障率（P1），但往往没有充足的数据，同样，其他步骤的概率可能也没那么容易定量，这种情况下可采取描述性半定量方法，并建立描述的分类。如ISO 14971的半定量分级：经常=每周1次；可能=每月1次；偶尔=每年1次；很少=几年1次；不可能=整个使用期间1次。

这些危险情况的概率通常先单独进行估计，然后整体估计。不正确结果所致危害的可能性通常较难估计，此时可通过临床判断进行估计。类似地，延迟结果的影响也可进行判断。这些估计可来自于技术公告、同行评审文献、实验室记录、产品警报及商业杂志，如果这些来源不充足，则再寻求专家判定，后者最好是有着关于检测过程、测量系统和临床应用等不同方面知识的专家组。以下信息来源能帮助实验室或风险评估小组估计报告错误结果的概率：历史故障数据、方法学评估数据、可靠性评估、位置环境评估、质控或室间质量评价信息。而以下信息则有助于估计收到不正确结果所致危害的概率：医学文献、医学判断、会诊等。

（二）危害的严重度

故障包括不正确结果、延迟结果及无结果，其后果可能引起患者危害。例如，错误结果将导致错误的诊断，患者可能接受不正确或未治疗的危害。故障的评估重点是危害的严重度，这需要实验室和临床共同协商判断。需要考虑的关键问题包括：①临床医生会如何使用该结果？②确认检测结果还需要哪些信息？③临床医生在处理结果前获得确证结果的概率？④结果引起临床决策有多快？⑤根据结果会对患者采取哪些干预措施？⑥不正确的干预会对患者产生什么危害？⑦危害有多严重？

如果实验室不能评价所有这些关键因素，可考虑其中最重要的情况。以下是ISO 14971列出的严重度的半定量分级：可忽略=临时不适；很小=临时伤害，不需要专业的医学干预；严重=专业的医学干预的危害；危急=永久的或危及生命的伤害；灾难性=引起患者死亡。实验室应选择能代表可能严重度范围的水平，太多等级的划分会引起无谓的讨论。

三、风险评价

将故障的概率乘以严重度，然后与实验室标准的临床可接受风险相比来评估患者的危害。评估时应考虑测试的临床益处及现阶段能达到的程度，完全阻止故障或者检出所有不正确结果是不可能的，但如果不正确结果的出现频率降低至可接受水平时，其风险也是可接受的。实验室应明确采取措施后的剩余风险是否是临床可接受的。可接受风险的标准应根据检测结果的临床用途而定，但对于特殊检验，实验室可通过衡量利弊，将原先不可接受的结果转为可接受的。

由于概率和严重度通常都是描述类别，很难由一个程序将两种因素结合起来。目前可行的方法是建立以一边为危害发生概率，另一边为严重度的可接受矩阵，以此得出定性的结果，见表7-4。

四、风险控制

如果风险分析为不可接受的，则相应的失效模式需要采取控制措施，使剩余风险降低至可接受水平，实验室应审查可接受风险的危害，验证其已降至可行水平。实验室应评估每种风险控制措施，如厂家提供的具体缓解措施或质量控制工具，并验证其能使故障降低至临床可接受水平。

如果剩余风险是临床不可接受的，实验室还需采取其他措施来降低风险，重复此过程直至剩余风险降低至可行的、可接受的水平。

五、质量控制计划

如果剩余风险已降低至可接受水平，则可将相应的控制措施纳入至实验室质量控制计划中。每个控制或用户要求的措施应添加到总结表、实验室风险评估及QCP表中，作为实验室特定分析物的检测过程的质量控制计划的一部分。

审核时，可能发现相同的QC组分能减少各种风险，将表格中各个质控组分分类后纳入质量控制计划。

使用质量控制计划前，实验室应确定其符合相应的监管机构和认证的要求，且符合厂家说明书。只有当实验室确定所有识别的风险已降低至临床可接受水平且质量控制计划符合最低的监管机构和认证要求时，才能实行质量控制计划。建立质量控制计划时，实验室风险评估和质量控制计划表格为决策制定过程提供了很好的总结，实验室监察员也可利用这些信息决定质量控制计划的制订是否合理。

六、质量控制计划实施后的监测

作为质量管理体系的一部分，实验室应建立监控系统来检测质量控制计划的有效性。不可接受的性能需要进行调查来识别根本原因，并进行合理的修正。监控系统也是“纠正预防措施管理”过程的一部分。另外，进一步识别减少可接受风险的机会是实验室持续质量改进计划的一部分。实验室应建立相应的标准评估任何影响检测结果的因素。

（一）实验室质量控制计划有效性的评估

一个有效的质量控制计划能优化误差检出率，长期监测已应用的质量控制计划时应考虑以下因素：①以预期的时间间隔评估质量控制计划的性能，验证预期有效性和效率对应的精密度或偏倚趋势；②记录和调查临床医生对于实验室结果与患者症状或诊断不一致的意见，后者作为实验室质量体系方针、政策和程序的一部分。如果调查显示结果是不正确的，应评价质量控制计划未阻止或未检出故障的原因、风险是否依旧可接受、质量控制计划是否需要进行改进；③记录并跟踪运行拒绝率、标本拒绝率及不合格标本的接受率等，为质量控制计划性能评价提供信息。同时，应周期性审核结果。

（二）调查不可接受的性能及纠正措施

一旦识别性能不可接受，应评估其对患者健康的影响，并记录下来，作为原始风险评估审核的一部分。如果风险是不可接受的，应明确其原因，并采取纠正措施以阻止相同故障的出现，然后将风险评估进行更新。

以下是部分可能纠正措施的例子：①如果故障是测量系统本身的装备问题，应增加更多的预防保养措施或新的控制过程；②如果故障是环境问题，应改进测量系统或实验室环境；③对于操作者错误，可修订程序消除误差或者制订培训计划，保证操作者了解故障原因。

为消除不可接受性能的原因，须更改质量控制计划以反映纠正措施。对于影响患者健康的误差和设备故障应合理报告给厂家和当地医疗设备监管机构。如美国FDA的药物监管项目是全国性的不良事件报告系统，包括自愿和强制报告。FDA将报告的事件发送给厂家，并与参与者分享安全信息。其他国家和地区也有类似的项目。