第十三节　胸闷

病例

【S:Subjective】主观资料

持续胸闷3d。

患者3d前搬重物时出现胸闷，右侧为重，持续不缓解，运动、深呼吸、咳嗽时加重，无胸痛、呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、盗汗、咯血，无反酸、胃灼热等不适。精神可，情绪较紧张，入睡困难，睡眠质量差，大小便正常，近期体重无减轻。

患者为高三学生，近期学习压力大，平素久坐、少运动；对此次症状持续不缓解恐惧，非常担心因无法正常学习而影响成绩。

既往体健，否认高血压、糖尿病、支气管哮喘等病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认吸烟、饮酒史。否认食物、药物过敏史；否认外伤、手术史。否认家族高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤病及遗传病史。

【O:Objective】客观资料

1.体格检查

T　36.3℃，P　90次/min，R　20次/min，BP 108/72mmHg，身高177cm，体重56kg，BMI　17.82kg/m2。发育正常，体形偏瘦，神志清，呼吸平稳，自动体位。皮肤黏膜颜色正常，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，颈部气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，无三凹征，右侧胸廓略饱满，肋间隙略增宽，无皮下气肿，左肺叩清音，右肺叩鼓音，右侧呼吸音减弱，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/min，律齐，心音有力，各瓣膜区未及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

2.辅助检查

心电图：窦性心律，正常心电图；胸部X线：右侧气胸，压缩面积约60%。

【A:Assessment】问题评估

1.目前诊断

自发性气胸。

诊断依据：突发起病，有搬重物诱因，出现持续不缓解的胸闷症状，结合患者瘦长体形，体格检查右侧胸廓略饱满，肋间隙略增宽，右肺叩鼓音，右侧呼吸音减弱；胸部X线片提示右侧气胸，压缩面积约60%，诊断明确。

2.目前存在健康问题及评价

（1）出现气胸。

（2）瘦高体形，BMI指数偏低、久坐，活动量不足。

（3）高三学生，学习紧张，睡眠质量差、焦虑，担心学业。

【P:Plan】问题处理计划

1.转诊上级医院、根据病情进一步处理。

2.出院后社区随访，制订健康教育计划。

（1）精神放松、保持愉快心情，劳逸结合。

（2）避免重体力工作，避免用力排便。

（3）体重偏轻，建议均衡营养，增强营养摄入，针对性锻炼呼吸肌及胸壁肌群，增加胸壁肌肉力量。

（4）避免吸烟或长期接触粉尘、油烟等，近期禁忌潜水及高空飞行。

（5）如再次出现胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，及时就诊。

转归：患者住院后完善胸部CT未见肺大疱，予胸腔闭式引流、吸氧卧床休息等治疗后症状好转；出院后社区随访，帮助患者疏解学习压力，减轻焦虑。

胸闷是一种主观胸部不适感，描述取决于患者对于不适感的表达，可为自觉呼吸不畅、气不够用，或有压迫、禁锢感。

一、病情判断

胸闷是全科诊疗中常见症状之一，可以由器质性疾病引起，也可以由心理精神因素或生理性状态引发（见表2-13-1）。

胸闷也可以作为一些危急重疾病的早期症状，如急性心肌梗死、急性心肌炎、肺栓塞、张力性气胸、严重过敏性反应等，除胸闷外，还存在其他症状（见表2-13-2）。

二、详细问诊

1.起病情况

发病年龄、发病时间、起病形式、胸闷部位和性质、持续时间、加重缓解因素等。

2.伴随症状

很多疾病可以引发胸闷症状，首先询问有无危急重症症状，如剧烈胸痛、严重呼吸困难、大汗淋漓、濒死感、晕厥、意识障碍等；如果没有上述症状，则系统询问伴随症状有助于疾病诊断，如有无发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血等呼吸系统疾病；有无心前区疼痛、心悸、活动后气促等心血管系统疾病；有无恶心、呕吐、反酸、胃灼热等消化系统疾病；有无肌肉酸痛、肢体麻木、乏力、肌无力等神经肌肉系统疾病；有无头晕、乏力、体重异常、手抖、双下肢水肿等症状；有无失眠、焦虑、惊恐等精神心理性疾病。

3.治疗经过

既往是否有类似症状发作史、疾病诊治经过、治疗效果、药物使用情况。

4.既往史、个人史等

患者既往疾病史，是否有高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺间质性疾病等病史；近期有无剧烈活动、手术、外伤史，有无食物、药物过敏史，有无初次物品接触史；家族中有无遗传性疾病、心血管疾病、呼吸道疾病、肿瘤性疾病史。

5.生活事件

一些胸闷与情绪、压力、亚健康状态等精神心理因素相关，需了解患者工作、家庭情况及近期生活事件。同时胸闷是主观感受，询问胸闷对日常生活工作影响的程度，体现“全人”照顾思维。

三、鉴别诊断及处理

胸闷为非典型症状，很多系统的疾病都可以有胸闷表现，根据病史特点及特征，协助诊断胸闷病因。

1.呼吸系统疾病所致胸闷多因限制性通气或换气功能障碍引发胸闷，如胸廓畸形、胸腔积液、气胸等疾病限制胸廓活动度；肺部感染、间质性肺炎、肺大疱等影响换气功能障碍，此类疾病常合并咳嗽、咳痰、呼吸困难、深呼吸时胸闷加重等症状。如有发热，警惕诸如肺炎、肺结核等感染性肺部疾病；慢性咳嗽、胸闷，警惕肺癌、哮喘、肺间质性疾病、胸膜炎、尘肺等。

2.循环系统疾病所致胸闷多因心肌缺血缺氧、心排出量降低或高动力循环状态引起胸闷，如冠心病、心律失常、心力衰竭、心包炎、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌炎、扩张型心肌病等，此类疾病胸闷一般与运动、活动量等有关，如稳定型心绞痛的胸闷在运动中出现，休息可缓解。

3.消化系统疾病所致胸闷胃酸反流刺激或腹压增高引起，如胃食管反流病、大量腹腔积液、腹部巨大肿瘤等。胃食管反流病所致胸闷常与进食时间及食物种类相关，于餐后1h、或平卧位时出现，可合并反酸、胃灼热等不适，口服抑酸药后缓解，部分胃食管反流病含服硝酸甘油可出现缓解，需与稳定型心绞痛鉴别。

4.骨骼肌肉及神经系统疾病所致胸闷除胸闷外，这类疾病常合并其他症状，如肌肉无力、肢体麻木、肢体肌力减低、气促等。骨骼肌肉性胸闷可见于重症肌无力、急性多发性神经根神经炎累及呼吸肌时，因呼吸肌或胸部交感神经受累导致呼吸运动受限；颅脑疾病引发呼吸中枢功能障碍时，也可以引起胸闷。

5.全身性疾病所致胸闷全身性疾病造成缺血缺氧、高动力循环状态等会导致胸闷，常见的有甲状腺疾病、贫血、一氧化碳中毒、药物过敏等，常以胸闷、头晕、乏力等非典型症状为主诉就诊。

6.精神性疾病所致胸闷一些心理精神因素，如焦虑症、抑郁症、惊恐发作、癔症等可有胸闷症状，可通过精神症状或心理测评鉴别。

7.部分生理性胸闷如妊娠、肥胖、亚健康人群也可以出现胸闷不适，考虑亚健康性胸闷患者必须先排除器质性疾病。

四、初步处理

（一）首诊处理

胸闷常为非典型症状，病情可轻可重。

1.判断是否存在危急重症

如胸闷合并剧烈胸痛、呼吸困难、面色苍白、大汗淋漓、神志改变或意识障碍、低血压、血氧饱和度降低、不能平卧、四肢冰冷、皮肤瘀斑、气管偏移、双肺布满干湿啰音、奔马律等提示临床危急重症，及时稳定生命体征、紧急转诊。

2.判断是否为器质性疾病

根据病史、体格检查等初步判断胸闷为器质性疾病所致，如为初诊，转诊专科医院进一步检查，以明确诊断和治疗方案；如为复诊，根据情况予针对性治疗或转诊。

3.心理精神性胸闷或生理性胸闷

根据病史、体格检查等考虑为心理精神性胸闷或生理状态性胸闷，针对性治疗，密切观察病情、定期随访，必要时转诊。

（二）体格检查

针对胸闷症状，重点体格检查如下：

1.生命体征

体温、脉搏、呼吸、血压。

2.一般情况

体形、营养状态、急慢性面容、呼吸状态、体位、皮肤湿度、有无瘀斑、浅表淋巴结有无肿大。

3.头颈部体格检查

头颅五官有无外伤、畸形，睑结膜是否苍白、气管是否居中、颈静脉是否怒张，甲状腺有无肿大及结节，有无血管杂音。

4.胸部体格检查

胸廓是否对称、有无畸形、有无压痛，肺部叩诊有无过清音、鼓音，肺下界移动度有无缩小；肺部听诊有无呼吸音减弱、啰音、异常呼吸音、胸膜摩擦音等。

5.心脏体格检查

有无心尖异常搏动、心包摩擦感、心脏浊音界扩大，注意心脏听诊，心率、心律是否规则、有无心律不齐，注意心音强弱、有无异常心音、额外心音如奔马律、开瓣音、喀喇音、人工瓣膜音等，各瓣膜区有无杂音、心包摩擦音。

6.其他体格检查

腹部有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，有无触及包块、肠鸣音是否异常、有无血管杂音等；双下肢有无水肿，脊柱四肢有无异常，肢体肌力、肌张力是否正常，神经系统检查有无异常。

（三）辅助检查

1.社区卫生服务机构根据情况完善血常规、心电图、随机血糖、生化指标、甲状腺功能、心肌酶学、血氧饱和度、胸部X线、焦虑量表筛查等检查。

2.必要时转诊专科医院进一步完善24h动态心电图、超声心动图、运动试验、冠状动脉造影、胸部CT、感染指标、痰培养、肿瘤指标、电子内窥镜、肌电图等检查。

（四）后续处理

1.原发疾病处理

对于病因明确者，针对性治疗，如呼吸系统感染者予抗感染、止咳、化痰等治疗；缺铁性贫血患者根据贫血程度给予补铁治疗。

2.生活指导

根据病情及患者实际情况，给予针对性生活指导及健康宣教。例如：对高血压、糖尿病、慢性基础疾病患者，针对性建议低盐低脂、优质低蛋白饮食、糖尿病饮食、合理运动等；对气胸或慢性肺疾病患者，指导呼吸肌锻炼，避免剧烈运动、避免便秘；肺大疱或慢性阻塞性肺疾病引发气胸的患者，在复查康复后2周内不建议航空飞行或潜水等活动。

3.心理疏导

心血管疾病或慢性呼吸性疾病长期胸闷会导致心理问题，适当给予梳理与安抚，帮助患者正视疾病，积极面对，提高生活质量；对于精神心理因素所致胸闷者，定期随访，帮助患者减轻焦虑紧张情绪。

（五）转诊时机

1.心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等危急重症者。

2.器质性疾病或者较严重心理精神疾病所致胸闷者。

3.胸闷合并严重基础疾病者。

4.胸闷诊断不明或经治疗后效果不佳者。

（尹朝霞　汪茜茜）