第十二节 咳嗽
病例
患者，女性，62岁，退休。
【S:Subjective】主观资料
反复咳嗽2年余，加重1周。
患者2年前无明显诱因出现咳嗽，阵发性干咳为主，夜间明显，无发热，无明显胸闷气促，自服“感冒”药物略有好转。之后咳嗽症状一直反复，感冒、冷空气、油烟、灰尘等诱发导致加重。间断社区门诊就诊，口服复方甲氧那明胶囊症状可缓解。近1周因家中更换皮质沙发后咳嗽加重，白天亦频繁咳嗽，持续咳嗽后感胸闷，伴喷嚏、流清涕，无畏寒、发热，无胸痛、心悸。
有过敏性鼻炎病史10余年。否认高血压、糖尿病病史，否认食物、药物过敏史。否认2周内其他地区、国家出入史及本地病毒性肺炎、疫区接触史。
【O:Objective】客观资料
1.体格检查
T 36.6℃，P 90次/min，R 21次/min，BP 130/88mmHg。神清，精神软，浅表淋巴结无肿大，口唇无明显发绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称，两肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，律齐，无杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。
2.初步辅助检查
血常规：WBC 4.5×109/L，中性粒细胞百分比60.0%，EO 8%。血清总IgE＞200IU/ml。胸部X线见双肺纹理增多。心电图：窦性心律。FeNo：106bbp。肺功能：肺通气及弥散功能正常，高渗盐水气道激发试验阳性。过敏原检测：粉尘螨17.6IU/ml，户尘螨10.3。
【A:Assessment】问题评估
1.首先，患者属慢性咳嗽范畴。结合患者起病诱因、气道敏感性增高表现、合并过敏性鼻炎病史及临床胸部X线片阴性、变应原阳性的检测结果及服用支气管扩张剂有效，诊断首先考虑常见疾病咳嗽变异性哮喘。
2.目前需关注的健康问题
（1）首先解除危险因素，避免接触过敏原。
（2）注意合并症：过敏性鼻炎。
（3）关注患者喜好，提高诊疗依从性。
【P:Plan】问题处理计划
1.诊断计划
（1）全面评估病情，首先除外重危症。通过询问咳嗽的诱因、特点、规律和伴随症状，药物使用情况等，以及详细的体格检查，积极寻找咳嗽的原因。
（2）患者慢性咳嗽病程长，可以转诊至上级医疗机构，进一步完善胸部CT、过敏原检测，动态观察肺功能、一氧化氮检测（FeNo）等检查，并同时完善胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related cough，GERC）、上气道综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）及变应性咳嗽（atopic cough，AC）等鉴别诊断检查。
（3）定期至专病门诊，复查各项指标，观察疗效，必要时进一步检查。
2.治疗计划
遵循哮喘控制诊疗循环原则：
定期至支气管哮喘专病门诊随访，复查各项指标，进行闭环式循环疾病管理。
（1）非药物治疗管理策略
1）控制风险因素：避免接触过敏源。积极干预各种诱发因素：室内外环境、吸烟、季节交替。
2）按需转诊专科门诊，完善规范化诊治方案。
（2）药物治疗：
患者诊断为咳嗽变异性哮喘，过敏性鼻炎，予布地奈德福莫特罗粉吸入剂160/4.5μg，1吸，2次/d，孟鲁司特片1片，每晚口服。
3.健康教育计划
（1）辨识风险因素，包括职业防控。
（2）增加对疾病的警惕性及时就诊。
（3）加强肺功能及呼吸科专科检查。
（4）掌握吸入器使用技能，提高依从性。
（5）按时规律、长期遵嘱用药及自我管理。
转归：1个月后，患者至全科门诊就诊，咳嗽症状明显好转，过敏性鼻炎症状缓解，复查FeNo降至66bbp，嘱其长期规范化治疗。3个月后复查肺功能及FeNo，评估，明确升或降阶梯治疗。
咳嗽是全科患者早期未分化疾病的常见症状之一，是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医生倍感困惑。在社区人群中，慢性咳嗽的患者患病率为10%，很多患者反复使用各种抗菌药物，是抗菌药物滥用的重灾区。慢性咳嗽给患者的工作和生活带来严重影响，高达50%的女性患者因为咳嗽导致尿失禁。
一、病情判断
咳嗽咳痰是人体正常的防御反射。按病程咳嗽可分为急性咳嗽（≤3周）、亚急性咳嗽（3～8周），慢性咳嗽（≥8周）。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。
当患者急性咳嗽怀疑肺炎、哮喘或COPD急性发作、肺栓塞、心衰等危及患者生命时，以及在做初步诊断后需进一步诊治者应转至有抢救条件的医疗机构。慢性咳嗽根据胸部X线检查有无异常分为两类：一类为胸部X线有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为胸部X线片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称“慢性咳嗽”）。
全科医生面对不同年龄段的患者，服务整个家庭。咳嗽也是儿童呼吸系统常见症状，而儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，不同年龄段儿童的病因亦有区别。
表2-12-1是依据中华医学会《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》及《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》整理出成人与儿童常见的慢性咳嗽病因，为全科医生首诊提供帮助。
表2-12-1 儿童与成人慢性咳嗽的异同
儿童慢性咳嗽以感染性疾病为主，尤其是学龄前儿童。另外需要关注学龄期儿童心因性咳嗽，家访家庭背景，父母是否有神经质，是否存在过度溺爱等因素尤为重要。儿童多为专科就诊，疾患相对单一，不再赘述。
二、详细问诊
（一）问诊要点
1.发病起源 警惕潜在的传染病接触史，及时对患者存在的传染来源进行推断或诊断，尤其关注疫区逗留史或与患者接触史。
（1）发病前两周内是否探视或护理过患者或疑似患者。
（2）发病前两周内是否接触过发热、咳嗽患者。
（3）发病前两周内是否到过外地，包括肺炎流行地出差、旅游、探亲等。
（4）发病前两周内是否到过空气污染、人口拥挤的公共场所和地方。
（5）发病前两周内是否接触过家养或野生动物。
（6）是否有聚集性发病。
2.咳嗽特点 发病年龄、咳嗽起病的急缓和病程长短，咳嗽性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响等。
3.伴随症状 是否伴有咳痰，痰液的数量、颜色、气味及性状等。是否伴有发热、胸闷、胸痛、呼吸困难、呕吐、咯血等。
4.诊疗经过 既往检查和诊治情况，用药后的反应，包括诊断性治疗内容。
5.既往病史 有无高血压、心脏病、呼吸系统疾病、胃病史。有无过敏性疾病史和家族史；有无大量吸烟、职业性接触粉尘、化工物质；有无接触过结核患者；是否服用过血管紧张素转换酶抑制剂。
6.咳嗽相关的背景因素，包括生活方式、心理、家庭、社区、社会背景等。
7.询问和引导患者的就医行为，并了解就医的需要及期望。
（二）采用全科RICE问诊方式
RICE问诊是全科医疗中常用的以患者为中心的问诊方法，强调患者是自己的专家，要求全科医生在有限的接诊时间了解患者就诊的原因、想法、忧虑和对结果的期望，强调良好的医患关系和患者沟通，更好地了解患者就诊的需求。
R（reason）：告诉我，您今天为什么来？
I（idea）：您认为自己出了什么问题？
C（concerns）：您主要的担忧是什么？还有哪些不舒服？
E（expectations）：您希望我帮您做些什么？对诊治还有哪些想法？
三、鉴别诊断
（一）急性咳嗽的鉴别要点
急性咳嗽的诊断重点是应辨识需及时救治、紧急转诊的重危症。如急性心肌梗死、左心功能不全、重症肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。常见病因主要有普通感冒和急性气管-支气管炎。但需警惕聚集性不明原因肺炎征象，尤其是全科医生，需关注公共卫生事件并及时上报。在任何时期，出现咳嗽伴发热和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与其相关的流行病学史相关者（如患者发病前14d内曾到有流感或肺炎暴发的单位或社区、与可疑病例共同生活或有密切接触、从流行的国家或地区旅行归来等）需要考虑传染性疾病如流感、不明原因肺炎可能。尤其需要识别突然起病、迅速传播、易传染、有季节性的一类发病率高、人群普遍易感的疾患，做到早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗，以防流行。同时加强自我和周边人员的防护，如佩戴口罩、手卫生，尽可能减少聚集，切断传播途径，保护易感人群。
原有慢性呼吸系统疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。此外，环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。
急性咳嗽的诊断流程见图2-12-1。
图2-12-1 急性咳嗽的诊断流程图
（二）亚急性咳嗽的鉴别要点
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为CVA、EB、UACS等。PIC诊治，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。避免造成EB、CVA的漏诊，建议有条件时应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查。
亚急性咳嗽的诊断流程见图2-12-2。
图2-12-2 亚急性咳嗽诊断流程图
（三）慢性咳嗽的鉴别要点
1.重视患者起病诱因及病史特点，并关注相关的背景因素包括家庭状况。病史应涉及耳鼻咽喉和消化系统病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。如有职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史，停止暴露或用药后咳嗽缓解则可明确诊断。
2.辅助检查全面，遵循由简单到复杂，先常见病，后少见病。应首先考虑UACS、CVA、EB、GERC、AC等常见病因的可能。因此，建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查，见图2-12-3。
3.观察病因针对性选择辅助检查并建立诊治流程。如检查条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因。诊断和治疗两者应同步或顺序进行。
4.及时评估疗效 治疗无效时应综合考虑影响因素及潜在风险，需重新评估，进一步诊治。
四、初步处理
咳嗽是常见的健康问题，初始多处于疾病的未分化阶段。早期若未及时诊治或病因复杂不能明确，急性咳嗽迁延不愈往往演化成亚急性、慢性咳嗽。慢性咳嗽是临床诊治的重点和难点。故本章节重点介绍慢性咳嗽。
（一）慢性咳嗽常见病因的处理
见表2-12-2。
表2-12-2 成人慢性咳嗽常见病因的诊断及治疗
图2-12-3 慢性咳嗽病因诊断流程图
ACEI. 血管紧张素转化酶抑制剂；CT. 计算机断层扫描术；CVA. 咳嗽变异性哮喘；UACS. 上气道咳嗽综合征；EB. 嗜酸性粒细胞性支气管炎。
（二）常用对症处理药物
1.镇咳药
（1）中枢性镇咳药：
可待因（磷酸可待因）、右美沙芬（美沙芬，右甲吗喃）等。
（2）外周性镇咳药：
苯丙哌林（磷酸苯哌丙烷，哌欣）、那可丁等。
2.祛痰药
溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、盐酸氨溴索、桉柠蒎肠溶软胶囊。
3.复方制剂
复方愈创木酚磺酸钾口服溶液、复方愈创甘油醚口服溶液、复方甲氧那明。
（三）转诊指征
1.咳嗽伴突发呼吸困难、哮喘等可能会危及生命的疾病，尽快转诊。
2.咳嗽病因无法明确时，或怀疑为结核病、肺内占位、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、咳嗽变异性哮喘等需要进一步检查和专科治疗的疾病，及时转诊。
3.引起咳嗽的基础疾病病情加重，药物治疗效果不佳者。
4.出现新的体征或原有体征加重者。
（贺群）