四、代谢与心血管疾病

早在20世纪60—70年代，心血管作为循环系统，以血液运输为热点，建立了微循环学说，包括血管活性药物、交感阻断及血运重建；20世纪70—80年代，以靶血管灌注和保护为热点，包括缺血/再灌注损伤和细胞保护概念；20世纪80—90年代认为心血管是内分泌器官，研究热点转为心血管组织自身内/旁/自分泌功能、心血管重塑、心血管疾病内膜起源等；21世纪以来，心血管疾病被认为是机体代谢稳态失衡的局部组织表现，热点也转向代谢综合征、胰岛素抵抗等。

代谢性心血管疾病已经成为冠心病等疾病的重要诱因，我国代谢性心血管疾病发病率居高不下，成为心血管疾病的重要危险因素。由于发病原因复杂等因素，我国代谢性心血管疾病的控制情况并不理想。在我国，糖尿病患者是一个庞大的人群，且通常合并各种心血管危险因素（如高血压、血脂异常、肥胖等）。代谢性心血管疾病对预后的影响较大，建立代谢性心血管疾病的综合管理模式现已迫在眉睫。最近ESC指南关于代谢性心血管疾病的更新中，强调了“多因素管理”，推荐糖尿病合并心血管病患者应考虑进行多因素综合管理。

有学者利用宁波市鄞州区一级健康管理系统及电子健康记录系统，建立了一个纵向的以人群为基础的对于心血管疾病患者护理和预后调查的双向队列研究（CHERRY研究）。该调查研究包括了宁波市鄞州区1 038 704例18岁以上的中国籍成年人，研究始于2009年1月1日，到2015年12月31日结束，有22 750例患者死亡。研究表明，有12.2%的≥18岁的中国人群至少罹患一种代谢性心血管疾病，随着年龄增加，多重代谢紊乱发生率增加，≥40岁的人群中发生率为5.2%，近3%的人群存在多重代谢紊乱，≥60岁人群中代谢紊乱的概率为11.6%。

代谢影响心血管疾病的多种方面，AHA在2020年最新发表的关于生活方式和危险因素矫正在减少心房颤动中应用的科学声明，其关键内容在于阐述改善生活方式和控制危险因素是优化房颤综合管理的核心。目前在房颤卒中预防和节律控制策略上已取得长足进步，但由于肥胖、缺乏运动、呼吸睡眠暂停、糖尿病、高血压和其他可改变的生活方式等危险因素持续增加，导致房颤发病率持续上升，因此从可改变的危险因素入手对房颤一级和二级预防或治疗可能有很大的改进空间。

同时，中国首部针对具有改善心肾结局作用的一类降糖药物的专家建议发表在2020年3月《中国循环杂志》。其主要亮点包括充分纳入最新证据、注重心肾获益、强调获益大于风险、扩大适用人群范围，建议及早启动治疗、与临床实用性紧密结合。该建议认为，对于2型糖尿病患者的抗高血糖药物的选择，应该优选对心血管和肾脏具有明确临床获益证据的药物。对于患有2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或慢性肾脏病的患者，药物治疗方案要首选已被证实改善心血管和肾脏结局的GLP-1受体激动剂与SGLT2抑制剂，并及早启动治疗，坚持长期治疗。而心力衰竭患者，无论是否合并2型糖尿病，建议新增SGLT2抑制剂作为基础治疗药物之一，但值得注意的是，用于eGFR＜45ml/（min·1.73m²）的患者时，更应密切随访，谨慎使用。虽然GLP-1受体激动剂与SGLT2抑制剂安全性和耐受性好，但是在使用过程中仍应注意掌握好注意事项和用药原则。