五、治疗

动脉硬化可累及全身血管，好发于冠状动脉、髂动脉、股动脉、颈动脉、肾动脉和腹主动脉，常多个部位动脉硬化合并存在。REACH研究数据显示，18%～35%的CAD患者同时合并有外周动脉疾病。这对CAD患者的治疗和预后带来了新的挑战。

治疗的首要目标是缓解临床症状（药物治疗或血运重建），挽救PVD患者的下肢，进一步阻止心血管不良事件的发生。心血管不良事件二级预防的建议包括通过患者教育、改变生活方式和药物治疗等来控制心血管危险因素（如糖尿病、高血压和吸烟）。大多数患者也推荐使用抗血栓药物。

（一）危险因素的控制与治疗

1.控制血压

血压水平与心血管不良事件显著相关，血压应控制在140/90mmHg以下，糖尿病或慢性肾功能不全患者应控制在130/80mmHg以下。老年、虚弱患者需要考虑到对降压治疗的耐受性，防止体位性低血压。此外，降压使严重外周动脉疾病患者患肢血流下降，症状加重，故重症患者在降压时需考虑这种可能性，避免过度降压。

2.调节血脂、血糖

对于CAD和/或PAD患者，降低低密度脂蛋白能显著降低不良缺血事件的风险。

3.运动处方

对于患有跛行的患者，建议进行有监督的运动计划，以改善其功能状态和生活质量，并减少腿部症状。在患有PAD的患者中，采用行为改变的结构化社区或家庭锻炼计划，可能有助于改善步行能力和功能状态。

4.指南推荐（表2）

（二）抗栓治疗

1.抗血小板治疗

抗血小板治疗能有效抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的积聚，防止血栓形成；同时也通过抑制血栓烷A₂（TXA₂）的形成，抑制TXA₂所导致的血管痉挛。抗血小板药物能减少CAD和PAD患者心脑血管疾病死亡风险。所有CAD合并PVD患者应予以抗血小板治疗。一线治疗应用阿司匹林75～325mg/d。CAPRIE研究显示，氯吡格雷也是动脉粥样硬化疾病治疗的可选药物，甚至优于阿司匹林。对准备接受药物洗脱支架治疗的稳定型CAD患者，需联用2种抗血小板药物至少6个月；对于急性冠脉综合征患者，双联抗血小板药物的使用应至少12个月。这一疗程结束后，可根据实际情况调整为单药抗血小板。

2.抗凝治疗

直接口服抗凝剂因颅内出血风险低，其抗血栓作用得到了重新审视。APPRAISE-2研究和ATLAS ACS 2-TIMI 51研究评估了将两种不同的FⅩa抑制剂联合标准抗血小板药物治疗急性冠脉综合征的效果。APPRAISE-2研究结果显示，阿哌沙班联合双重抗血小板药物不仅不能显著降低心血管相关死亡，还会显著增加出血事件。ATLAS ACS 2-TIMI 51研究显示，低剂量利伐沙班联用双重抗血小板药物，可以降低心血管相关死亡，但非致死性出血事件有所增加。利伐沙班联合抗血小板药物治疗急性冠脉综合征已经在欧洲得到了批准（美国尚未批准）。稳定型CAD合并外周动脉疾病的标准疗法是单一使用抗血小板药物，例如阿司匹林或氯吡格雷。COMPASS研究比较了单用阿司匹林、单用利伐沙班以及阿司匹林联合低剂量利伐沙班治疗稳定型CAD合并外周动脉疾病的效果。结果显示，与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合低剂量利伐沙班能显著降低不良事件（心血管相关死亡、卒中或心肌梗死），但是出血风险也显著增加。有趣的是，即便是单用利伐沙班，与单用阿司匹林相比，都能带来不良事件的降低，虽然这种差异并无统计学意义。关于在标准抗血小板疗法中加入抗凝药物是否能在CAD合并外周动脉疾病的患者中带来真正的临床获益，仍需要更多的研究证实。新近指南对于抗栓治疗建议如表3。

（三）血运重建

血运重建术方法有血管内介入治疗和外科手术治疗2种，前者包括经皮球囊扩张、支架植入和激光血管成形术。外科手术包括人造血管和自体血管旁路移植术。

CAD合并PVD患者，由于髂动脉、股动脉的狭窄，不仅造成下肢血供减少，同时还给经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术导管进入带来了困难，降低了手术的成功率，同时还增加了手术并发症的发生率。对于冠状动脉旁路移植术（CABG），由于外周血管病变使主动脉内球囊反搏（IABP）导管通过髂动脉、股动脉变得困难，或者长期插管容易造成下肢缺血。CASS研究数据显示，CABG术后30天内，合并下肢PVD的患者病死率明显较高，神经系统、泌尿系统和呼吸系统并发症发生较无PVD患者增加。同时，CAD合并PVD的患者还面临着手术时机选择的问题：先治疗CAD可能会延误PVD治疗的最佳时机，可能导致下肢缺血坏死不得不截肢；而先治疗PVD，又会使得冠脉手术的风险大大增加。

通过全面的术前评估对围术期风险进行危险分层，根据分层的结果制定个体化治疗有助于进一步降低风险。病史采集和相关检验检查尤为重要，对于严重的心脏状态（急性冠脉综合征、严重的心律失常、失代偿性心力衰竭或严重的心瓣膜病），应立即给予治疗。Norgren等提出的心脏危险指数（cardiac risk index，CRI）可用来鉴别低危和高危非心脏血管手术者。CRI包含6项危险因素即缺血性心脏病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、高危手术、胰岛素治疗糖尿病和术前肌酐＞2mg/dl（1mg/dl=88.4μmol/L）。而血管手术围术期MI发生的预测因子包括高龄（＞70岁）、腹主动脉瘤手术、糖尿病、心绞痛、心电图平板运动试验ST段出现异常。

对于下肢病变血运重建的指南建议如表4。

（四）多血管床受累的患者诊治

多部位动脉疾病（MSAD）的定义是在至少2个主要血管区域中同时存在临床相关的动脉粥样硬化病变。MSAD在动脉粥样硬化累及1个血管床的患者中很常见，范围从CAD患者的10%～15%到严重的颈动脉狭窄或下肢动脉疾病患者的60%～70%。MSAD总是与较差的临床结果相关。然而，尚未证明对其他血管部位无症状疾病的筛查可改善预后。

对于任何表现为PAD的患者，有必要对症状和其他部位和/或CAD的体征进行临床评估，如果有临床怀疑，则可能计划进行进一步测试。没有迹象表明对PAD的任何表现都应进行无症状MSAD的系统筛查，因为这不会始终导致管理策略的改变。

在一些特殊情况下，无症状病变的识别可能会影响患者的治疗。对于接受冠脉旁路移植术（CABG）的患者，可以考虑进行ABI测量，尤其是在使用大隐静脉的情况下。同时，也应该对一部分具有高CAD风险的患者进行颈动脉筛查。

对于计划接受CABG并合并严重颈动脉狭窄的患者，应在近期有相关症状的患者中考虑进行预防性颈动脉血运重建，在多学科讨论之后，可在无症状的病例中考虑进行预防性颈动脉血运重建。对于计划进行无症状性狭窄的颈动脉血运重建的患者，可以考虑术前冠状动脉造影以检测CAD。