三、诊断

动脉粥样硬化是一种引起全身动脉血管损伤的缓慢进展的疾病，累及供应不同脏器的动脉血管。根据不同血管部位的受损程度不同，出现的症状和严重程度可能不一，有些患者可终身无症状，有些则可发生急性血管事件，表现为心绞痛、心肌梗死、脑卒中、急性下肢缺血、急性肾功能衰竭、急腹症，甚至猝死。早识别、早诊断、早治疗对患者的临床预后至关重要。

1.临床病史

患者大多存在动脉粥样硬化高危因素，如吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等。可出现典型的心绞痛症状，如劳力时突发的胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可出现放射痛，同时也可表现为表情焦虑、皮肤苍白、发冷或出汗。有时会出现间歇性或永久性神经功能丧失、腹痛。下肢动脉疾病患者可出现间歇性跛行、静息痛，严重时可出现坏疽。同时，还需要结合患者的个人史和家族史，包括脑血管病、主动脉瘤和下肢动脉疾病等。

2.体格检查

对于合并周围血管疾病的患者，可出现外周搏动减弱或消失，有时可闻及颈动脉、肾动脉或股动脉杂音等，对诊断有提示意义。

3.实验室检查

部分患者有脂质代谢异常，表现为血总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、载脂蛋白B和脂蛋白（a）增高，高密度脂蛋白和载脂蛋白A降低；部分患者会出现空腹血糖和/或餐后2小时血糖升高，糖化血红蛋白升高等。另外，还可出现C反应蛋白等炎症指标的增高。

4.辅助检查

（1）踝臂指数（ankle-branchial index，ABI）：

ABI是一种简便易行的无创性诊断下肢动脉疾病的方法，广泛用于心血管疾病的临床评估。AB可用血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝脉收缩压后计算得出，左（右）侧ABI=左（右）踝收缩压高值/双上肢收缩压高值。ABI的正常值在1.0～1.4。静息下ABI≤0.9诊断外周动脉疾病的敏感性为90%，特异性为95%。ABI＞1.4能够较好地预测心血管事件和死亡的发生，这部分患者需接受进一步的检查和治疗。

（2）心电图检查：

心电图检查是诊断心肌缺血最常用的无创性检查。当临床高度怀疑CAD，而静息心电图显示正常时，可考虑动态心电图或者心脏负荷试验（动力性负荷或药物负荷实验）。

（3）多普勒超声检查（Doppler ultrasound，DUS）：

可用于检测和诊断心肌缺血及血管损害，达到定位损害部位及衡量损害程度的目的。对于卒中/短暂性脑缺血发作的患者，DUS具有较大的提示意义。

（4）多层螺旋 CT 血管造影（computer tomography angiography，CTA）：

CTA 血管和脏器成像良好，同时还具有检查时间短、准确率高的特点。大多数情况下，是诊断外周血管疾病及冠脉疾病的首选手段。但对于碘造影剂过敏、孕妇及严重肾功能不全患者，应选择其他方式。

（5）磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）：

用于心血管形态和功能学研究，有很高的信噪比，可快速获取资料。

（6）血管造影（angiography）：

是CAD和PVD诊断的“金标准”，但属于有创操作。

（7）血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）：

IVUS 是将微型超声探头通过导管送入冠状动脉/外周血管，在血管腔内显示血管的横截面，不仅能显示管腔狭窄情况，还能了解血管壁的病变情况；同时，对主动脉夹层真假腔的判断有辅助作用。

（8）其他：

光学相干断层扫描、冠状动脉血管镜、血管内多普勒血流速度测定、血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）等，均有一定的应用。

（9）对于可疑外周血管疾病筛查及诊断指南推荐：

虽然外周动脉疾病对CAD患者的临床预后有着显著的影响，但关于是否在CAD患者中常规实行外周动脉疾病筛查仍然存在争议。在一项设计8份关于外周动脉疾病筛查临床指南的荟萃分析中，有5项支持用ABI来进行外周动脉疾病筛查，另外3份认为常规筛查不能带来足够的临床获益。AMERICA（Aggressive detection and Management of the Extension of atherothrombosis in high Risk coronary patients In comparison with standard of Care for coronary Atherosclerosis）研究是目前唯一一项关于是否在高危CAD患者（3支病变或者年龄＞75岁的新发急性冠脉综合征患者）常规筛查外周动脉疾病的随机对照试验，虽然研究筛查出了21%的外周动脉疾病患者，但是研究结果显示这种筛查在2年的随访期内并未带来显著的临床获益。但该研究也存在着样本量过小、目标人群局限于高危CAD患者等局限性。因此，关于是否需要在所有CAD患者中常规进行外周动脉疾病筛查仍未有定论。

2016年美国ACC/AHA以及2017年欧洲ESC/ESVS更新了PAD管理指南，对于PAD的筛查及诊断进行了推荐的更新。目前主要推荐见表1。