四、CTO开通技术及策略的选择

共识根据导丝方向（正向和逆向）和是否使用了内膜下重回真腔技术把CTO开通策略分为4种，即正向导丝技术、正向夹层再回真腔技术（ADR）、逆向导丝技术和逆向夹层再回真腔技术，这种分类法简单明了且概括全面。

（一）正向导丝技术

正向导丝技术是目前使用最广泛的CTO开通技术。导操作中的技术要点有：

1.导丝的选择

取决于CTO病变特点。如果存在锥形残端或带有微通道的功能性闭塞，则首先使用带有聚合物涂层的低穿透力锥形导丝，然后根据需要升级为中等或高穿透力导丝。如果近端纤维帽较钝，通常使用中等穿透力的带聚合物的导丝或复合双芯导丝开始正向攻击。在高阻力的近端纤维帽或在闭塞体部遇到阻力较大时，可能需要使用更坚硬，高穿透力的导丝。但是，在通过近端纤维帽1～2mm之后，应逐步降低至较柔软穿透力较低的导丝，才能在CTO段安全前进。

2.对侧造影

对于确定导丝行进的位置至关重要。

3.根据导丝所处的位置决定下一步的操作策略

如果导丝进入远端真腔，则将微导管推进到远端真腔，然后通过微导管将专用的CTO导丝替换为工作导丝，以最大程度地减少PTCA和PCI过程中远端血管损伤和穿孔；如果导丝穿出血管结构，应将其撤出并重新进行穿刺，这时绝对不能让微导管或球囊等器械随导丝跟进造成穿孔；如果导丝进入内膜下，可以尝试调整导丝方向回到真腔，但是如果此操作失败，则可以将导丝留在原处，作为指引使用第二根导丝进行穿刺进入远端血管真腔（平行导丝技术），同时可以通过双腔微导管或使用血管内超声来提高手术成功率（衍生的平行导丝技术），还可以使用ADR技术。应当避免导丝一直从内膜下越过远端纤维帽继续推进，因为这会导致血肿形成，导致管腔受压并降低手术成功率。

（二）ADR技术

导丝进入内膜下间隙，然后通过CTO内膜下交叉再进入远端真管腔。最早的导丝重回真腔技术被称为STAR技术（内膜下追踪，远端再进入血管真腔，但可控性差）。这通常需要在很长的冠状动脉节段置入支架，并丢失较多侧支，从而导致广泛的血管损伤。目前STAR技术已发展成一种在Stingray球囊辅助下重回真腔技术（ADR）。ADR是一项重要的进步，因为它们可最大程度地减少血管损伤，限制内膜下假腔长度和减少支架的植入。

（三）逆行导丝技术

逆行导丝技术与正向导丝技术的不同之处在于，导丝通过侧支通道或通过桥血管到达闭塞病变远端，从远端血管进入闭塞段病变，导丝逆着原始血流方向前进。如果闭塞段较短，特别是在远端纤维帽呈锥形的情况下，可以尝试直接逆向导丝通过。

（四）逆向夹层再回真腔技术

最常用的逆行夹层再回真腔通过技术是反向CART（reverse controlled antegrade and retrograde tracking）技术。在比较困难的反向CART操作中，血管内超声可以帮助寻找失败的机制并增加成功的可能性。延长导管的使用也可以促进反向CART技术的成功。

如何选择开通策略，取决于CTO病变特点、可获得的器械以及术者的经验。现有的一些CTO流程图，如Hybrid、AP-CTO和Euro-CTO流程图可以为我们策略选择提供很好的参考。正向开通方法通常作为CTO-PCI首选策略，一是相比逆向方法发生并发症的风险更小，其次即使以后转化为逆向方法也需要正向的准备。但是，对较复杂的CTO，如CTO近端纤维帽显示不清或开口闭塞的CTO，逆向方法仍是提高成功率的关键，甚至可以作为首选策略。对于某些近端纤维帽模糊又没有良好侧支血管或桥血管时，正向开通可借助血管内超声（IVUS）或术前冠脉CTA来辅助；近端内膜下绕行纤维帽进入闭塞的技术，如球囊辅助内膜下进入技术（BASE技术），即在近端纤维帽以近的节段用球囊扩张主动制造夹层，然后导丝沿夹层进入内膜下绕行近端纤维帽到达CTO闭塞节段。