第四节　证型

《黄帝内经》对中风病以阴阳为纲辨治起了奠基推动作用。其后在阴阳辨证大纲影响下，汉代张仲景确立“内虚邪中”理论，提出中络、中经、中腑、中脏四证；金元时提出“内风”，对于病因病机的认识发生了质的飞跃；明清以后对疾病病机认识的加深促进了辨证分型的发展。结合西方医学的传入，运用西医学规范化、定量化研究中医中风，制定统一的标准。

一、辨证分型的起源

中风之证，始见于《黄帝内经》，而《黄帝内经》初不名为中风，而实名之为薄厥、煎厥、大厥。这些记载与现代中风病相吻合，并始有“外风”“内风”学说之分，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。人之为病，有外感之风，亦有内生之风。而天人之气，恒相感召；真邪之动，往往相因。故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应；即痰火食气从内发者，亦必有肝风为之始基，实乃内风之病机的高度概括。同时认为中风的发生与饮食、情志、烦劳过度等因素密切相关。而最重要的是，《黄帝内经》认为辨病阴阳为其大宗。《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·阴阳应象大论》谓：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”《黄帝内经》辨病以阴阳为纲的思想，贯穿于中医学各个领域，对中风病以阴阳为纲辨治起了奠基推动作用。

二、辨证分型的发展

（一）汉代

“中风”的病名最早见于《金匮要略》，同时张仲景更系统地介绍中风的病因病机、证候分型，从病因病机上说明本病主要以“外风”学说为主，确立“内虚邪中”理论，对中风病的辨证根据邪之深浅以及有无神志改变将中风病分为中络、中经、中腑、中脏四证并沿用至今。如《金匮要略·中风历节病脉证治》曰：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。这种分类辨证的理念，受到历代医家重视并在临床沿用至今，为后世对中风的认识和发展奠定了根本的基础。治疗上则多采用疏风祛邪，扶助正气的方药。

（二）唐代

孙思邈在《备急千金要方》中将中风分为“偏枯”“风痱”“风懿”“风痹”四类，指出：“偏枯者，半身不遂，肌肉偏不用而痛，言不变智不乱，病在分腠之间……风痱者，身无痛，四肢不收，智乱不甚。言微可知，则可治。甚则不能言，不可治；风懿者，奄勿不知人，咽中塞，窒窒然。舌强不能言，病在脏腑……风痹者，形如风状，得脉别也，脉微涩，其证身体不仁”。

（三）金元时期

对于中风病病因病机的认识发生了质的飞跃，认为中风是由“内风”所致。元代《医经溯洄集·中风辨》中指出：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也……殊不知因于风者，真中风也，因于火，因于气，因于湿者，类中风而非中风也。”不但首创了中医的真中、类中之说，促进了中风病由“外因致中”向“内伤积损”的重大转折，对中风病进一步深入研究具有重要的意义。

（四）明代

李中梓则根据中风后的两大类不同表现，以“闭”“脱”而名，实际上是从证而分。明代张景岳明确提出此病之发生与风无关，“中风”之名易致医者误解，认为更正其名十分重要，且于《景岳全书·非风》中提出“非风”之名：“古今相传，咸以中风名之，其误甚矣……意以‘非风’名之，庶乎使人易晓而知其本非风证矣。”

（五）清代及民国时期

王清任在其有限的脏腑解剖知识基础上于《医林改错·半身不遂本源》中将该病定名为“半身不遂”。张锡纯结合西医学知识提出来脑充血和脑贫血之说，提出：“……治内中风证（亦名类中风）血气并走于上者，即西人所谓脑充血证……治内中风证之偏虚寒者，即西人所谓脑贫血病也”，并自拟平肝汤结合针灸治肝阳暴亢、风火上扰型中风，创立了镇肝熄风汤。”张山雷、张伯龙等中医大家撰写《中风斠诠》《类中秘旨》等中风专著，认为中风专指内风为患而与外科无关，提出了以“镇肝息风、潜阳降逆、潜镇摄纳”等大旨为准则的观点，把中风的病机归结为“阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑”，张山雷在《中风斠诠》中指出：“与其仍类中之名，泛而不切，不能得其要领，毋宁以内风二字橥天下，而顾名思义，易得旨归”。

（六）现代中风病辨证分型

国内学者运用西医学规范化、定量化研究中医中风制定统一的标准。1993年11月通过并实施的“中风病证候辨证标准”将中风分为6个基本证型：风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证。1995年中华神经科学会全国第四次脑血管病会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中将中风分为超早期、急性期、缓解期、慢性期、恢复期、后遗症期。2007年周仲瑛主编的《中医内科学》将中风分为中经络、中脏腑和中风恢复期。其中中经络包括风痰入络证、风阳上扰证、阴虚风动证三型；中脏腑分为闭证、脱证、后遗症；闭证包括痰热腑实证、痰火瘀闭证、痰浊瘀闭证三型；中风恢复期包括风痰瘀阻证、气虚络瘀证、肝肾亏虚证三型。魏千程提出风痰瘀血、痹阻脉络，肝阳暴涨、风火上扰，痰热腑实、风痰上扰，气虚血瘀，阴虚风动，风火上扰清窍，痰热内闭清窍，痰湿蒙塞心神和元气败脱、神明散乱等9型。王永炎院士将中风病分为风证、火热证、痰湿证、血瘀证、气虚证、及阴虚阳亢证。现代文献频次前7位分别为气虚血瘀、痰热腑实、风痰上扰、痰瘀阻络、阴虚风动、风痰阻络、肝阳暴亢证；累计总频数44次，累计频率67.69%。症状、舌脉聚类分析可归为六证：气虚血瘀、风痰阻络、肝阳暴亢、痰热腑实、痰瘀阻络、阴虚风动证。全国脑病专业委员会专家对证候的规范化研究，对中风病的辨证分型包括：

1.1986年中华全国中医学会（现中华中医药学会）制定的《中风病中医诊断、疗效判定标准》

对中风病的病名、病类、证名分别给出了标准，将中风病分为中经络和中脏腑二大类：其中中经络包括肝阳暴亢、风火上扰证，风痰瘀血、痹阻脉络，痰热腑实、风痰上扰证，气虚血瘀证，阴虚风动证五型；中脏腑包括风火上扰清窍证，痰湿蒙塞心神证，痰热内闭心神证，元气败脱、心神散乱证四型。但该标准显得过于繁琐，而且客观性不足，而且每个分型包含2～4个证候，比较复杂。

2.《中风病诊断及疗效评定标准》

该标准提出的诊断标准7项，分别为：①风痰火亢；②风火上扰；③痰热腑实；④风痰瘀阻；⑤痰湿蒙神；⑥气虚血瘀；⑦阴虚风动。但在多年的临床应用中，发现也存在需要改进的地方，如有些条目重复，有些对症状、舌脉的描述模糊不清。

3.国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组中风病（脑梗死）诊疗方案

将中风分为6个基本证型：风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证，适用于中风证候辨别。

4.国家行业标准

将中风分为肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动、风火上扰清窍、痰湿蒙蔽心神、痰热内闭心包、元气败脱心神散乱9个证型。