第3章 正确诊断慢性乙型肝炎的前提
乙型肝炎病毒标志物的定性检测与定量检测
乙肝两对半是医院最常用的乙型肝炎病毒感染检测的血清学标志物，一共有3对，即乙型肝炎表面抗原和乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎e抗原和乙型肝炎e抗体、乙型肝炎核心抗原和乙型肝炎核心抗体。由于目前普通抽血检查还不能查出乙型肝炎核心抗原，只有两个一对和一个半对，俗称为两对半，又称为乙肝五项。这五项的具体意义如下。
1.乙型肝炎表面抗原（HBsAg）
是乙型肝炎病毒的外壳蛋白（可以将它想象成一个手表的外壳），本身不具有传染性，但它的出现常伴随乙型肝炎病毒的存在。
临床意义：为已经感染乙型肝炎病毒的标志，并不反映病毒复制和传染性的强弱。
2.乙型肝炎表面抗体（HBsAb或抗HBs）
当乙型肝炎病毒侵入人体后，刺激人体的免疫系统产生免疫反应，人体免疫系统中的B淋巴细胞分泌出一种特异的免疫球蛋白G。它可以和乙型肝炎表面抗原特异性地结合，在体内其他免疫功能共同作用下，可把病毒清除掉，保护人体不再受乙型肝炎病毒感染，故称乙型肝炎表面抗体为保护性抗体。
临床意义：为中和性抗体标志，为是否康复或是否有抵抗力的主要标志。
3.乙型肝炎e抗原（HBeAg）
源于乙型肝炎病毒的核心，是乙型肝炎核心抗原（HBcAg）的亚成分，或是乙型肝炎核心抗原裂解后的产物。乙型肝炎e抗原是可溶性蛋白。当乙型肝炎核心抗原裂解时，可溶性蛋白部分（即乙型肝炎e抗原）就溶于血清中，存在于血液循环中。
临床意义：为乙型肝炎病毒复制标志，持续阳性3个月以上则有慢性化倾向。
4.乙型肝炎e抗体（HBeAb或抗HBe）
是由乙型肝炎e抗原刺激人体免疫系统产生的特异性抗体，这种特异性抗体能够和乙型肝炎e抗原结合。
临床意义：为病毒复制停止标志，病毒复制减少，传染性较弱。但抗-HBe和抗-HBs不同，乙型肝炎e抗体不是保护性抗体，不代表患者有了免疫力。但对于乙型肝炎e抗原阴性的小三阳而言，因病毒发生了前C区基因变异，在复制时不产生乙型肝炎e抗原，因此常表现为乙型肝炎e抗原阴性，而乙型肝炎e抗体阳性，此种情况下的意义等同于乙型肝炎e抗原阳性。
5.乙型肝炎核心抗体（HBcAb或抗HBc）
乙型肝炎核心抗原虽然在血清中查不出来（它在血中很快被裂解），但是它具有抗原性，能刺激身体的免疫系统产生特异性抗体，即核心抗体，故检测抗-HBc可以了解人体是否有过乙型肝炎核心抗原的刺激，也就是说是否有过乙型肝炎病毒的感染。
临床意义：曾感染或感染期出现的标志。核心抗体IgM是新近感染或病毒复制标志，核心抗体IgG是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。
以前医院只能对乙肝两对半做定性检测，当某种标志物浓度较低时会出现检测不出来的误差。现在已经可以进行定量检测，因此如果怀疑有乙型肝炎的可能时，建议还是做定量检测更为可靠。
乙型肝炎病毒DNA检测建议到专业大医院
乙型肝炎病毒DNA检测是利用DNA检测乙型肝炎病毒的技术方法，是判断乙型肝炎病毒复制的常用手段。目前，乙型肝炎病毒DNA检测在乙型肝炎检查化验中使用得越来越普遍，这是因为乙型肝炎病毒DNA检测对确诊乙型肝炎和评估乙型肝炎治疗效果具有十分重要的作用。主要表现在以下七个方面。
1.了解乙型肝炎病毒在体内存在的数量。
2.乙型肝炎病毒是否复制？
3.传染性有多强？
4.是否有必要服药？
5.肝功能异常改变是否由乙型肝炎病毒引起？
6.判断患者适合用哪类抗病毒药物？
7.判断药物治疗的疗效。
乙型肝炎病毒DNA检测的方法主要有：荧光定量聚合酶链反应（PCR）技术、竞争PCR技术、PCR酶联免疫吸附法、荧光标记引物法和PCR酶联化学发光法。临床上最常用的乙型肝炎病毒DNA检测方法是实时荧光定量PCR方法，但由于此技术要求较高，容易发生误差，目前只有为数不多的大型医院有条件使用实时荧光定量PCR方法。而且各家医院采用的仪器或者试剂可能有所不同，会造成检查结果的不同。因此在检查时，为了保证检查的准确性，一定要到大型的正规医院进行检查，且要结合其他指标综合判断，必要时反复检查。
小链接：乙型肝炎病毒复制过程
在医学上，病毒的繁殖被称为“复制”，在复制的过程中，有两个很重要的因素：一个是催化剂，另一个是模板。没有这两个因素，乙型肝炎病毒就不能复制。乙型肝炎病毒复制的“催化剂”就是乙型肝炎病毒DNA聚合酶。没有这种聚合酶的作用，乙型肝炎病毒的复制就会停止。
乙型肝炎病毒的基因组是由两条螺旋的DNA链围成的一个环形结构。其中一条较长负链已经形成完整的环状；另一条长度较短的正链，呈半环状。在感染肝细胞之后，这条半环状的DNA链就会以负链为模板，在催化剂—乙型肝炎病毒DNA聚合酶的作用下延长，最终形成完整的环状。这时的乙型肝炎病毒基因组就形成了一个完全环状的双股DNA。把这种DNA称作共价闭合环状DNA（即cccDNA），可以把它看作是病毒复制的原始模板。模板形成后，病毒基因会以其中的一条cccDNA为模板，利用肝细胞基因中的酶和DNA聚合酶的“催化”，一段基因又一段基因地复制，形成负链和正链。最后再装配到一起形成新的乙型肝炎病毒DNA颗粒。
│第一步：黏附│
乙型肝炎病毒侵入人体后，依靠其外膜（乙型肝炎表面抗原）能黏附在肝细胞膜上，当然，黏附的首要条件是乙型肝炎表面抗原先要识别肝细胞膜。一旦黏附成功，乙型肝炎病毒的外膜也就完成了它的使命，甩掉了外膜，乙型肝炎病毒钻进肝细胞内。
│第二步：脱壳│
乙型肝炎病毒核心部分来到肝细胞内，在肝细胞浆中还要脱掉它的“核壳”（乙型肝炎核心抗原及乙型肝炎e抗原），这样，就暴露出了它最核心部分，即乙型肝炎病毒DNA，乙型肝炎病毒大有“赤膊上阵”之意。乙型肝炎病毒DNA包含着乙型肝炎病毒的全部基因，主宰着乙型肝炎病毒的复制。
│第三步：入核│
乙型肝炎病毒DNA从肝细胞浆内进入肝细胞核，在这里它要进一步发育完善，形成了乙型肝炎病毒的“共价闭合环状脱氧核糖核酸”（乙型肝炎病毒-cccDNA）。这个cccDNA十分了得，它深深藏匿在肝细胞核内，而肝细胞核外面有一层坚韧的核膜，目前所有药物都难以通过这坚韧的核膜，因而对cccDNA也无可奈何，但cccDNA却掌控着乙型肝炎病毒所有的遗传信息，指令着乙型肝炎病毒的复制。因此，现有的药物想彻底消灭人体内的乙型肝炎病毒真比登天还难，这些药物只能抑制乙型肝炎病毒的繁殖或复制，“全部转阴”仍然是一种梦想。
│第四步：转录│
乙型肝炎病毒在这一阶段会以cccDNA为“模子”，像录音带似的把乙型肝炎病毒-cccDNA上的所有信息全都转录到“信息核糖核酸”（mRNA）上。这个转录过程需要人体内的酶类帮忙，因为所有的病毒都不能自己独立生活，必须有生物的机体帮忙，才能完成这个转录过程。乙型肝炎病毒也是这样，在人体酶类的帮助下完成它的复制环节。
│第五步：翻译│
在mRNA上已录取了乙型肝炎病毒的所有信息，然后就是“翻译”了，其实就是开始制造病毒蛋白。mRNA通过“翻译”过程，可将乙型肝炎病毒的各种蛋白制造出来，如乙型肝炎病毒的外膜蛋白（乙型肝炎表面抗原）、核壳蛋白（乙型肝炎e抗原、乙型肝炎核心抗原）、乙型肝炎病毒DNA多聚酶等。至此，乙型肝炎病毒的外膜有了，乙型肝炎病毒的核壳也有了，这些东西只是零件，飘浮游离着的，还有重要的乙型肝炎病毒最核心部分没有“制造”出来。
│第六步：逆转录│
把乙型肝炎病毒的遗传信息从DNA转录到RNA上叫作“转录”，是正常的“顺转录”；而将乙型肝炎病毒的遗传信息从RNA上再转录到DNA上，叫作“逆转录”。那么，乙型肝炎病毒mRNA上的遗传信息最后就转录成了乙型肝炎病毒的DNA，这时，乙型肝炎病毒的最核心部分（即乙型肝炎病毒DNA）也算制造完成。
│第七步：组装│
从第五步和第六步的复制看来，乙型肝炎病毒的所有零件均已制作完毕，到了第七步也就简单了，把这些零件进行组装，装配妥了，乙型肝炎病毒的复制也算大功告成了。
乙型肝炎病毒就是这样繁殖或复制的。看起来好像挺复杂，其实乙型肝炎病毒复制过程是很快的，一个复制周期不到48小时。复制出的下一代乙型肝炎病毒或侵入另外的健康的肝细胞，或被释放到血液中去，在人们抽血化验时也就被检测到了。
正确判断肝功能检测结果
肝功能是判断肝是否有炎症及炎症轻重的最常用方法，但肝有强大的代偿功能，即当很大一部分肝细胞受到损伤时，其余残存的肝细胞则仍可能担负起肝的代谢功能，而表现出肝功能检查完全正常的情况。临床上不少已经查出肝硬化的患者，肝功能检查仍然正常，就是这个道理。因此，不能完全凭肝功能正常就简单地说肝没有炎症，必要时需进行肝细胞活性组织病理检查确定真实的病情。
还有一种情况是有人对自己的肝功能指标轻度升高的状况过于轻视，认为肝功能指标稍微高一点没有大碍，自己不吃药多年也不变化。其实，没有炎症就没有肝硬化，肝功能失常无论高低，只要超出正常值了就要高度重视。长期的肝脏炎症存在，就好像我们的皮肤，如果经常处于破溃状态，则必然会形成疤痕的。肝长期处于炎症状态，先从局部形成结节，慢慢地就形成了越来越明显的肝硬化了。
防范乙型肝炎e抗原阴性慢性乙型肝炎的特殊性
王先生一年前体检出乙型肝炎，去问体检医生，医生一看是小三阳，肝功能和B超检查正常，就告诉他是乙型肝炎病毒携带者，不用治疗。哪知道，今年再体检时肝功能虽然是正常的，但B超已经显示肝硬化。他实在想不通，自己肝功能一直正常的，怎么就肝硬化了呢？
原来，乙型肝炎e抗原阴性的慢性乙型肝炎，又称为恶性小三阳、假小三阳，占小三阳患者的30%左右。这类患者，是因病毒发生了前C区基因变异，出现了假的小三阳结果。这种变异病毒在复制时不产生乙型肝炎e抗原，因此常表现为乙型肝炎e抗原阴性，而乙型肝炎e抗体阳性。这种情况常被人误认为是病毒静止状态而忽略了它的监测和治疗。但这种变异的病毒并不“老实”，它在体内一直处于复制状态，患者常伴有持续性或间歇性血清ALT升高，导致病情不断进展。这种状态的病毒使用干扰素治疗的疗效往往不佳，而且容易产生耐药。从预后上看，此种小三阳较大三阳患者更容易发生肝纤维化、肝硬化和肝癌。因此，人们称它为恶性小三阳、假小三阳，以提醒人们重视此类情况。
临床上见到不少肝癌已经破裂的年轻患者，一检查大部分就是乙型肝炎e抗原阴性的慢性乙型肝炎小三阳，因此强烈建议此类小三阳患者在肝功能正常时就要进行治疗和更加密切的观察，首次检查发现为小三阳的患者一定要去医院检查一下乙型肝炎病毒DNA，以鉴别真假“小三阳”。如果乙型肝炎病毒DNA阳性，就很可能是这种前C区变异的乙型肝炎病毒感染。