七、专业人员的普识教育与多学科协作治疗

（一）糖尿病肾病专业人员的普识教育

糖尿病肾病患者群的日益庞大，并普遍存在于社区、基层医院以及各个专科住院患者中。70%左右的糖尿病肾病患者处于相对较早的阶段（CKD1～3期），患者肾脏损伤的临床表现并不突出，很多患者就诊于内分泌科、心内科、眼科等专科，没有被及时诊断或重视。进入肾内科就诊的患者，接诊医生对于涉及的糖尿病相关眼病、心脏病、足病、以及在非介入性下肢缺血的抗栓治疗等专科性极强的相关知识存在短板。由于糖尿病肾病已经作为一种常见、多发的疾病，相关学科知识的普识教育极为重要。这些知识包括糖尿病肾病的早期筛查、饮食管理、患者宣教、一般对症治疗、血糖、血压、血脂控制、感染疾病以及心脑血管疾病的二级预防等，也需要专业人员对相关知识点的最新进展有透彻的了解，以便准确应对相关的临床事件。普识教育的对象应当包括第一线从事相关专科的各级医生、社区医生、护理人员和健康教育人员等。

（二）多学科协作治疗

多学科协作团队（multi-disciplinary team, MDT）通常指来自两个以上相关学科，一般包括多个学科的专家，形成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议，提出诊疗意见的临床治疗模式。糖尿病肾病患者往往并发症多，涉及的学科广泛，为了形成长期的、有序的、规范化的多学科协作模式，需要组建多学科协作综合治疗团队。对于专科问题特别强的如视网膜病变、周围神经病变、糖尿病足、营养评估及治疗、心脑大血管并发症、复杂性重症感染、终末期肾病、心理疾病等需要MDT，而非多个专科分别治疗。多学科诊疗并不同于常规的“全院大会诊”，专家之间对相互领域的知识比较熟悉，相互之间沟通顺畅、互相合作有效及时，各负其责又无缝衔接。诊疗意见代表所在团队的真实水平，而不是个别专家的个人意见。

MDT可以整合各学科专业技术的团队优势，不同专业背景的专家为患者量身定做诊疗方案，从而提供专业化、精准化、个体化、规范化和全程、全方位的“一站式”诊疗服务。提高糖尿病肾病的诊疗水平。MDT有利于整合医疗资源，有效避免治疗不足、过度治疗、重复治疗、无效治疗，节约时间及经济成本。MDT实现了资源共享，利于糖尿病肾病专科人才的培养和学科团队建设。实现“以患者为中心”的医疗服务理念，避免患者游走于不同的学科之间带来的不便，以及因不同的学科的关注点不同给患者带来的对糖尿病肾病治疗概念上的偏差，真正提高服务质量。

以糖尿病肾病合并急性冠脉综合征（acute coronary syndrome）为例，多学科团队需评估危及生命因素病情，按照轻重缓急确定处理的顺序和节奏，了解心血管危险因素和急诊处理措施、肾脏疾病的病程、血糖和血压控制水平、透析治疗、抗凝和其他糖尿病并发症等。在糖尿病患者群中，通过协调有序的医疗措施可以避免患者出现心血管和全因死亡的风险。