第二章 内科疾病
第一节 外 感 病 证
一、感冒
毛某 女 50岁
初诊：1988年1月24日。感冒后鼻塞欠通，两耳闭塞，夜寐不安，苔薄，脉濡细。风寒外袭，肺气失宣。治拟祛风宣化。
桑叶10g牛蒡6g净蝉蜕4g苏叶梗10g蔓荆子10g生白芷10g黄芩6g桔梗3g生甘草6g藿香10g水炙远志3g石菖蒲10g
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按：此例为风邪上犯，清窍闭塞而致鼻、耳闭塞不通。方中桑叶、牛蒡子、蝉蜕、藿香、苏叶梗、蔓荆子、白芷、桔梗均可祛风解表。方中牛蒡子、蝉蜕均为沈老所喜用的治疗外感感冒之有效药。
陈某 女 51岁
初诊：1988年8月7日。感冒鼻塞流涕，头胀头痛，喉中痰黏，苔薄，脉滑。治拟祛风宣肺，化痰通窍。
蝉蜕5g光杏仁10g牛蒡6g苏叶梗（各）6g生甘草6g桔梗3g藿香15g薄荷（后下）5g黄芩9g蔓荆子10g水炙远志5g全瓜蒌（切）15g火麻仁（打）12g
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二诊：8月10日。咳嗽痰黏，咽痒不适，头痛已平，苔腻，脉滑。再拟清肺化痰，顺气止咳。
前胡6g牛蒡6g薄荷（后下）4g鱼腥草15g山海螺15g生甘草6g桔梗3g制半夏10g陈皮4g冬瓜子12g水炙远志5g合欢皮10g黄芩9g鲜芦根1支（去节）
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按：夏月感冒，以风热夹湿为常见，其典型症状是鼻塞流涕、头痛、咳嗽有痰，苔薄或微腻，脉浮滑。因此治疗上以祛风为主，兼化痰湿。又所谓风邪入犯，上先受之，故而风热之邪闭塞头目清窍，则头胀头痛。方中用蝉蜕、薄荷、蔓荆子等药既疏散风热，又可清利头目；藿香辛温既散风热，又化暑湿，与辛凉之药相辅为用；杏仁、苏叶、苏梗、桔梗合为杏苏散，治疗风热感冒咳嗽；又肺与大肠相表里，通大肠可以泻肺火，患者年纪偏大，故用全瓜蒌、火麻仁化痰止咳，润肠通便，缓下不伤正。
经初诊3剂药治疗后，患者头痛、鼻塞的症状已经消失，尚咳嗽有痰，痰黏不易咳出，治疗上以化痰为主，与初诊时的疏散风热有所不同，用药时清热化痰、燥湿化痰、化痰排脓三管齐下。半夏、陈皮出自二陈汤，燥湿化痰；鱼腥草、山海螺、冬瓜子化痰排脓；前胡、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清肺化痰。
由于热邪灼伤肺阴，肺阴虚痰液少而黏，故辅以养阴生津，使肺燥得以滋润，痰液容易咳出，黄芩、芦根清热养阴生津，体现了补泻结合的原则。
胡某 女 57岁
初诊：1976年7月13日。头昏且胀，胸闷纳呆，背脊酸痛，苔薄腻，脉濡细而滑。肝肾不和，湿热阻络。治拟芳香和胃，柔肝清神。
广藿佩（各）9g桑叶9g制半夏6g陈皮3g黄芩9g蔓荆子9g白蒺藜12g炒苡仁9g络石藤12g川独活9g炒麦芽12g
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按：本案为夏月感冒，为暑令多见之证，以风热夹湿为多。处方用藿香、佩兰、半夏、陈皮芳香化湿醒脾，乃出自藿香正气散。藿香既能疏散表寒，又可去脾胃之湿浊，患者湿热之证明显，故以祛风化湿为先，桑叶、蔓荆子可疏散风热。因土虚湿困，木乘之，故取抑木扶土之意，治疗辅以健脾平肝。炒苡仁、炒麦芽健脾开胃，络石藤、独活通络止痛，黄芩、白蒺藜清热平肝。原方芳香化浊，清暑解热，用药精当合理，故3剂而奏效。
二、湿阻
林某 男 51岁
初诊：1994年7月20日。胸闷嗳气，纳呆，偶觉口甘，小便色赤，苔厚腻、色白，舌胖，脉滑。脾虚湿阻，肝胃气滞。治拟健脾化湿，疏肝和胃。
党参15g苍白术（各）10g云苓12g薤白头12g全瓜蒌（切）20g炒苡仁15g娑罗子15g八月札12g平地木30g白蒺藜15g制半夏12g青陈皮（各）4g石韦20g
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另：猴菇菌片3瓶，每次3片，每日2次。
二诊：7月28日。脾弱湿阻，气滞欠利，胸闷不舒，纳呆便软，苔垢腻色白，脉濡滑。再拟健脾化湿，和胃顺气。
党参15g苍白术（各）10g云苓12g薤白头12g全瓜蒌（切）30g制半夏12g青陈皮（各）4g炒苡仁15g广藿香15g苏叶梗（各）10g娑罗子15g八月札12g平地木30g石韦20g
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三诊：8月7日。服药后胃脘作胀减轻，口甘亦减，小便浑赤减轻，苔白腻略化，脉濡滑。脾弱湿阻，胃气不和。再拟健脾化湿，和胃顺气，佐以活血疏肝之品。
党参15g苍白术（各）10g云苓12g薤白头12g制半夏12g青陈皮（各）4g广藿香15g娑罗子15g八月札12g桃仁10g炒苡仁12g平地木30g白蒺藜15g梗通草10g石韦20g
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四诊：8月23日。脘中作胀见轻，嗳气欠畅，便结，苔白腻渐化，脉滑。脾弱湿阻。再拟健脾化湿，活血疏肝，佐以和胃之品。
党参12g苍白术（各）10g云苓10g炒苡仁12g桃仁12g全瓜蒌（切）20g娑罗子15g八月札12g白蔻仁0.5g制半夏10g平地木30g青陈皮（各）5g石韦20g
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按：“太阴湿土，得阳始运”，脾胃为湿邪所困，故见胸闷纳呆，舌苔白腻，当以辛温香燥行气除满，故取平胃散之半夏、陈皮、苍术燥湿健脾。又“气化则湿化”，患者年逾五旬，脾胃必虚，尤当健脾益气，扶正以祛邪。党参、云苓、白术出自四君子汤，健脾益气；半夏、陈皮、苍术出自平胃散，燥湿健脾和胃；土虚木乘，湿阻而气滞，则见胸闷嗳气，因此补益同时又不忘疏利，以大队疏肝理气、散结止痛之品辅助补益之物，才可起到养正兼顾疏利，祛邪而不伤正的疗效。薤白、瓜蒌、娑罗子、八月札、青皮、平地木、白蒺藜共奏平肝疏肝、理气止痛之功；方中石韦利尿通淋治小便色赤，乃对症治疗。
二诊时仍有胸闷纳呆，苔白腻，可知其湿邪尚重，故取平胃散，再加藿香，乃取藿香正气散意以增强化湿药力。二诊后，疗效明显，胃脘作胀减轻，舌苔也渐化，患者仍表现出脾虚症状，故再拟健脾化湿，疏肝和胃顺气。三诊用《温病条辨》三仁汤，取苡仁淡渗利下焦，半夏行气运中焦，通草清热利湿，合用可运化中焦，开利下焦，使湿有出路，达到化湿的目的。桃仁在方中既可活血辅助疏肝理气，又可通大便以利于祛湿。四诊去通草，加蔻仁辛苦芳香，化湿醒脾，并加全瓜蒌以润肠通便。
林某 男 52岁
初诊：1995年1月25日。胃脘易于饱胀不适，纳呆，夜寐欠安，小便有时浑浊，苔白腻，脉滑。脾虚湿阻。治拟养血健脾，和胃化湿，佐以安神。
党参15g苍白术（各）9g云苓12g制半夏12g生苡仁12g桃仁10g平地木30g广郁金15g八月札12g白蔻壳4g青陈皮（各）4g水炙远志5g六曲10g防风10g石韦20g
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二诊：2月20日。胃中嘈杂，时而作胀，夜寐不安，小便浑浊，两耳响鸣，苔薄腻，根后为甚，脉滑。再拟健脾化湿，和胃安神。
党参15g炒白术10g茯神10g制半夏10g陈皮4g炒苡仁12g桃仁10g平地木30g白蒺藜15g水炙远志5g合欢皮10g生甘草10g鸡血藤20g石韦20g
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按：初诊时患者胃脘时常饱胀不适，纳呆，苔白腻，属比较典型的脾虚湿阻；脾统血，肝藏血，肝郁脾虚，血不养心则夜寐不安，因此用大剂健脾益气，化湿醒脾之药为主，疏肝安神为辅。此法得见于东垣所云之“治湿不利小便非其治也”，沈老认为健脾益气即“利小便”，非为用利小便之药物也。《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指明了脾在水液代谢中的中心地位，故而治湿当以健脾为法。方中党参、云苓、白术（四君子汤）同六曲健脾益气开胃，半夏、陈皮、苍术合用取平胃散义，合苡仁、白蔻、石韦化湿醒脾、淡渗利湿，青皮、平地木、郁金、八月札疏肝理气，远志安神定志。二诊中加用茯神、合欢皮、鸡血藤以加强养血安神，平地木、白蒺藜平降肝阳以治耳鸣。