第一篇　病例篇

病例1　尺桡骨干双骨折患者的护理

患者，男性，15岁，主因被重物砸伤右前臂1日后就诊于北京积水潭医院急诊科，诊断为“右尺桡骨骨干双骨折”，给予闭合整复，石膏外固定后收入院继续治疗。

一、诊疗过程中的临床护理

（一）入院时

1.诊疗情况

入院后查体：

体温36.2℃，脉搏84次/min，呼吸22次/min，血压120/80mmHg。了解患者受伤的原因、时间，受伤的姿势，外力的方式、性质，骨折的轻重程度，伤后急救处理，受伤时的身体状况及病情发展情况做好相应记录。

既往史：

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。

专科查体：

伤后患肢前臂肿胀、疼痛、活动受限，尤以前臂旋转功能受限明显，并可见局部明显畸形，物理检查包括详细的桡神经、正中神经、尺神经的运动和感觉功能评估，未见异常体征。诊断主要依据明显的外伤史及力学检查结果，X线检查应拍摄正侧两个位置，包括肘关节和腕关节，既能避免遗漏上下尺桡关节的合并损伤，又能借此判断桡骨近端骨折端的旋转位置。

异常化验：

患者所有化验检查均在正常范围之内。

思维提示

［1］未成年损伤，有其特殊的生理特点，强化个性化护理及家庭成员的积极配合与监护。

［2］持续有效的石膏制动，做好相应的石膏护理。

［3］根据受伤机制的分析及解剖特点，观察预防骨筋膜室综合征。

2.护理评估

完善各项化验检查，患肢制动，观察末梢血运、感觉、活动功能，同时指导患者做手掌的伸手握拳运动，患者一般情况好，能积极配合，但仍存在焦虑、疼痛等问题。

3.护理思维与实施方案

（二）出院前

1.诊疗情况

出院前行常规拍片，各项检查，无异常后可带药出院。患者已适应石膏外固定治疗，并自觉保护。

思维提示

介绍出院后相关注意事项，鼓励患者积极用左手替代右手功能，生活达到自理，积极尽早回归学校，重新适应新的生活模式。

2.护理评估

做好出院时患者心理、药物知识水平及康复期的护理宣教。

3.护理思维与实施方案

二、护理评价

患者治疗期间，疼痛症状有所减轻，损伤的肢体的血液循环得到重点观察。患者及家属能积极配合，维持有效的石膏固定。并能掌握皮肤的自我保护方法，患肢活动耐力逐渐增加，在心理和认知状况方面无过度紧张情绪，对并发症的预防的认知有了一定的了解，掌握康复训练内容和注意事项。

三、安全提示

1.前臂是骨筋膜室综合征的好发部位之一，骨筋膜室综合征的初期多表现为局部明显的间隔区肿胀和不同程度的被动牵拉痛，若出现患肢持续性剧烈疼痛呈进行性加重，特别是指呈屈曲状态，被动牵拉指时更会引起不可忍受的疼痛，需与创伤引起的疼痛相鉴别，若患肢脉搏消失，则提示有晚期骨筋膜室综合征导致动脉闭塞或血管损伤的可能，应结合患肢其他临床症状进行观察及综合分析，给予危机干预措施。

2.早期应限制前臂旋转运动，当骨折处已有部分愈合时，通常需4周时间。根据X线片及全身情况综合评定，应及时做前臂旋转运动，防止骨间膜痉挛而影响前臂旋转功能。

3.并发症

（1）软组织损伤严重者，可产生前臂骨筋膜室综合征和缺血性肌痉挛。

（2）尺桡骨交叉愈合或畸形愈合，影响前臂旋转功能。

（3）骨折不愈合。

四、经验分享

1.对于青少年损伤引起的焦虑，需采取的特殊措施，包括首先建立一个相互信任的关系，鼓励患者说出自己的感受，使患者参加一些游戏活动，允许患者出现退化性行为，提供促进舒适的措施，鼓励家长参与患者护理治疗活动。提供必要的信息，减少家长由于模糊不清而产生痛苦、焦虑，针对新情况，帮助患者和家长做好准备。

2.在健康教育之前，要先进行评估，以便确定要教的内容、教授的方式、开始学习的时间以及在整个教学过程中所涉及的其他人员。允许每个人按自己的方式进行学习，另外，护理对象的学习动机是影响学习效果的最重要因素。

3.疼痛的护理

（1）找出引起疼痛的原因，手术切口疼痛在术后3日内较剧烈，以后逐日递减，组织缺血引起的疼痛，表现为剧烈疼痛呈进行性，肢体远端有缺血体征。手术3日后，如疼痛呈进行性加重或搏动性疼痛，伴皮肤红肿热，伤口有脓液渗出，则为继发性感染引起。

（2）手术切口疼痛，可用镇痛药，缺血性疼痛须及时解除压迫，松解外固定物，如发生骨筋膜室综合征须及时切口减压，发现感染时报告医生处理伤口，并应用抗生素。

（3）移动患者时对损伤部位要重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，以免引起或加重疼痛。

4.预防血管痉挛 行神经修复和血管重建术后，可出现血管痉挛，须避免一切不良刺激，严格卧床休息，石膏固定患肢2周，患肢保暖，保持室温25℃左右，不在患肢测量血压，镇痛，禁止吸烟，1周内应用扩血管药、抗凝药，保持血管的扩张状态，密切观察患肢血液循环的变化，检查皮肤颜色、温度、毛细血管回流反应、有无肿胀或干瘪、伤口渗血等。