病例2　桡骨远端骨折患者的护理

患者，女性，82岁，主因洗澡时滑倒摔伤左腕，即感疼痛，伴腕关节肿胀畸形，手腕异常活动，来医院急诊，诊断为柯莱斯（Colles）骨折，给予闭合整复并石膏制动，为继续治疗收入院。

一、诊疗过程中的临床护理

（一）入院时

1.诊疗情况

入院时查体：

体温37℃，脉搏88次/min，呼吸23次/min，血压130/88mmHg，心肺腹部查体未见异常，手指感觉正常，活动可，桡动脉、尺动脉搏动良好。

既往史：

6年前因意外摔伤致锁骨骨折，腰椎压缩性骨折，骨质疏松症，贫血，便秘，慢性泌尿系感染，右眼白内障，有冠心病史。

专科查体：

左腕可见明显畸形、肿胀，桡骨远端压痛明显，关节活动障碍，左侧患肢末梢皮肤温暖，桡动脉搏动可触及。

辅助检查：

X线显示桡骨远端骨折，骨块向背侧桡侧移位，骨折块旋后骨折向掌侧成角，桡骨短缩。CT示关节内骨折情况，桡骨远端骨折粉碎移位旋转情况。

异常化验：

血红蛋白102g/L，尿中白细胞500/μL。

思维提示

［1］加强一般基础护理，24小时陪护。

［2］再损伤的风险评估：保证患者在院期间的安全。

［3］根据老年患者疾病的生理特点，制订系统康复训练计划。

2.护理评估

患者既往有多种基础病史，且年龄较大、虚弱、视力差，肌肉的协调性减弱，平衡困难，过去有外伤史，自我保护能力改变，患者有易发生外伤的危险。

3.护理思维与实施方案

（二）出院前

1.诊疗情况

患者病情平稳，患肢持续石膏制动治疗，建议出院后积极治疗相关的基础病。

思维提示

［1］患者既往有骨质疏松症，应系统地进行专科治疗，防止发生摔倒等不良事件。

［2］系统评估老年患者是否活动受限，身体平衡问题，活动易疲乏，是否能正确使用辅助设备等，患者是否能保持肢体末端的最佳功能位，并且有能力预防挛缩，为制订家庭护理计划提供依据。

2.护理评估

当前的健康状况是否能应用各种健康管理技巧，如肢体锻炼，注意饮食，纠正贫血，有规律地活动和休息，争取使用药物治疗，继续出院后相关的康复训练。

3.护理思维与实施方案

二、护理评价

通过规范的护理实施方案，患者能采取有效的应对方式，积极配合治疗和康复训练，生活自理能力逐渐恢复，治疗期间，无意外发生，石膏维持有效固定，皮肤完整性良好，未发生压疮。肢体处于功能位，康复训练到位，无废用综合征出现。针对老年患者疾病特点给予健康宣教。

三、安全提示

1.桡骨远端以松质骨为主，骨折出血血肿机化易导致粘连而影响功能，长期制动而发生创伤后骨萎缩，特点为腕和手指疼痛、肿胀、僵硬，骨质脱钙，因此及早运动康复训练对于提高功能疗效很有必要，它能有效地预防反射性交感神经营养不良的发生。

2.患者既往有骨质疏松病史，应详细评定安全指数，根据具体得分情况制订运动训练幅度，活动量以不引起再损伤为限。规避骨质疏松骨折的危险出现。

3.腕管综合征 因局部血肿，骨折移位和游离骨块的刺激和压迫，引起腕管容积变小，出现腕管综合征，应加强临床护理观察。

4.肩手综合征 老年患者常见，主要由于长期制动、疼痛，给功能锻炼带来不便，患者担心运动可能使骨折移位而引起肩关节及手部僵硬，活动明显受限。

5.缺血性并发症是石膏固定较常见且最严重的并发症，疼痛是患者患肢循环障碍最早症状，应倾听患者主诉，仔细观察患肢肿胀程度，皮肤温度和颜色有无感觉异常，以判断有无血运障碍。

四、经验分享

1.睡眠型态紊乱是老年人最常见的主诉，老年人入睡更困难，更易觉醒，而且花更多的时间在瞌睡期而做梦期的时间减少，表现为白日嗜睡症状、入睡困难和夜间频繁醒来，老年人对安眠药的敏感性增加，由于肾功能减退使药物毒性作用增加并造成有害的影响。例如便秘、意识障碍和妨碍睡眠的质量，这些都必须引起临床护理的重视。

2.老年人跌倒的原因及预防

（1）跌倒的原因

1）生理性因素：①肌力变化，由于肌肉力量的减退和协调能力下降，致使老年人步法紊乱，平衡失调，脚跟着地，动作缓慢、不稳，容易跌倒。②关节软骨变化，关节稳定性降低，诱发跌倒。③胸廓变化，由于呼吸系统功能的减退容易使骨折的老年人患肺炎。④视觉、前庭、本体感觉的变化，涉及空间定向能力的视觉功能与人的姿势稳定尤为相关，前庭功能的减退可引起站立时摇摆不稳及头晕，易引起跌倒。⑤女性生理变化，女性绝经后雌性激素水平下降，易导致骨质疏松和代偿性骨质增生，引起跌倒。

2）病理性因素：①跌倒综合征，多种感觉缺陷，前庭步态和平衡功能失调，以及显性或隐匿性疾病所产生的与跌倒有关的症状，如眩晕、心悸等。②中枢神经系统疾病，影响老年人稳定能力的疾病，帕金森病，脑积水及脑卒中等。③周围神经病变，它是影响下肢站立不稳并造成老年人跌倒的真正危险因素。④循环系统疾病，心律不齐、心肌梗死、脑梗死、椎动脉供血不足、高血压、低血糖、贫血和脑血管意外等。⑤慢性病是跌倒的主要危险因素之一，如高血压、脑卒中后遗症。⑥维生素D缺乏。⑦功能损害，深感觉障碍，认知被损害，特殊定向的损伤。⑧其他，风湿性关节病，甲状腺病，虚弱，运动损伤、运动器官的畸形使平衡下降而易导致跌倒等。

3）药物因素：服用镇静药，精神类药品，降压药等。

4）心理因素：包括平衡信心和跌倒当时的情绪。

5）其他因素：包括文化、生活习惯，是否进行身体锻炼，性别等方面。

（2）跌倒的预防：对处于不同类型危险因素的个人，最有效的预防应是多元化干预和个体化方案指导相结合。

1）对改善肌肉力量，平衡和步态实施训练计划。

2）重新评估并调整所服药物，用药要有明确的适应证，尽量避免同种类和同种作用的药物重复使用。

3）治疗相关疾病。

3.评估危险因素 该病例中，临床资料中有些是已存在的异常情况，有些目前还在正常范围，但由于有危险因素存在可以预测，若不采取相应的护理措施，就必然会发生健康问题，这一点必须引起临床关注。

4.老年人康复活动时需要特别注意的事项

（1）基础病前驱症状的观察：是否有头痛，头晕，心慌等症状。

（2）关节的所有运动轴位和运动平面。

（3）采取多次重复的方式。

（4）关节活动范围练习必须和肌力练习同步进行。

（5）关节活动范围禁忌暴力，幅度由小到大，循序渐进。

5.骨折愈合的特点 老年骨折为骨质疏松性骨折，其骨折的特点与骨质疏松的特点有关，骨质疏松性骨折的愈合过程与正常骨骼一样，骨质疏松并不影响骨折的早期愈合过程，但在骨愈合的晚期，骨的吸收仍较旺盛，骨矿化较少，胶原纤维形成不足，骨痂茂盛及骨形成迟缓。老年人骨折康复治疗期间应针对骨质疏松进行治疗，康复的优势在于强调除药物治疗外的运动疗法及良好的生活方式。