病例24 脊柱侧弯患者的护理
患者，男性，10岁，发现腰背部畸形1个月，门诊以“特发性脊柱侧弯”收入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温36.9℃，脉搏98次/min，呼吸24次/min，血压125/76mmHg。患者1月前无明显诱因发现胸腰段呈S形侧弯，肋骨旋转畸形，伴背部异常毛发，不伴牛奶咖啡斑。不伴腰痛、大小便功能障碍、间歇性跛行、憋气、心悸、劳累后呼吸困难，就诊于我院，以“特发性脊柱侧弯”收入院。患者自发病以来精神、食欲良好、无不良嗜好，大小便正常，生活自理。
既往史：
既往体健。否认冠心病、高血压等其他慢性疾病。否认肝炎、结核等传染病病史。否认重大外伤、手术史。否认药物过敏史。
专科查体：
站姿正常；脊柱畸形右肩高于左肩，胸腰椎呈S形弯曲，弯腰后可见剃刀背，脊柱无叩击痛。
辅助检查：
X线正位示胸腰椎呈S形侧弯，下弯为主弯，凸向左侧，顶椎为L1，上下端椎为T11、L4，Cobb角为65.5°；上弯凸向右侧，上下端椎分别为T6、T10，Cobb角为56.9°。左侧Bending：下弯Cobb角为42.4°，较正位像纠正23.1°，上弯Cobb角为56.7°，较正位像无明显变化。右侧Bending像上弯Cobb角为49.7°，较正位像纠正8°。侧位像：胸腰段后凸成角，Cobb角39.7°。心电图：大致正常心电图。超声心动：各房室内径大致正常，室壁厚度正常，主动脉及肺动脉内径均正常。血流现象未见明显异常。肺功能：最大自主通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）实测/预计比103%，肺功能通气基本正常，肺容量测定正常。肌电图：神经功能未见异常。胸椎CT平扫+三维重建：脊柱侧弯，椎体未见发育分解不良及椎体发育不全。颈椎MRI平扫：脊髓内未见异常。胸椎MRI平扫：脊髓内未见异常。
异常化验结果：
未见异常。
思维提示
患者由于严重的外观畸形可能出现心理上的负面情绪，需做好心理护理。
2.护理评估
患者由于严重的外观畸形可能出现心理上的巨大压力及负面情绪。患者性格内向，沉默寡言，主诉对手术治疗担心、恐惧。
3.护理思维与实施方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
手术当日，体温 36.6～37.5℃，脉搏 80～96次 /min，呼吸 18～22次 /min，血压 131～146/80～92mmHg。患者在全麻下行“胸椎板减压、经椎弓根截骨、侧弯矫正、椎弓根螺钉内固定、植骨融合术”，术毕安返病房，伤口外敷料包扎完整，无渗血，双下肢感觉活动对称无减弱，尿管通畅，尿液为淡黄色、清亮，给予24小时心电监护及低流量吸氧。告知患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁食、水，麻醉恢复后可轴向翻身，进行双下肢功能锻炼。术日晚患者主诉疼痛，难以忍受。24～48小时后护士协助患者佩戴胸腰骶支具下床活动，同时拔除尿管，并向家属讲解胸腰骶支具佩戴方法。
思维提示
［1］患者麻醉恢复前需去枕平卧，麻醉恢复后可轴向翻身，24～48小时后可佩戴支具下床活动。卧床期间患者躯体移动受限，部分自理能力缺陷，护士需协助患者满足基本生理需求。
［2］患者主诉疼痛，难以忍受。可能与手术切口及术中神经根牵拉有关，需做好疼痛的护理。
［3］患者留置尿管24～48小时，有发生泌尿系感染的危险。
2.护理评估
患者麻醉恢复前需去枕平卧、禁食、水。术日晚主诉疼痛，难以入睡。
3.护理思维与实施方案
（三）出院前
1.诊疗情况
出院前行“胸腰椎正侧位”、血常规检查，护士给予患者及家属出院指导。各项检查无异常后可带药出院。
思维提示
护士需向患者及家属讲解出院指导，主要包括：佩戴胸腰骶支具的方法、佩戴时间、康复期功能锻炼注意事项、术后复查时间、日常生活保健知识等。
2.护理评估
做好出院时患者心理及康复期的护理宣教。家属未能正确演示胸腰骶支具佩戴方法。
3.护理思维与实施方案
二、护理评价
患者从入院到出院，实施系统的护理措施。入院时积极与患者及家属进行沟通，了解患者的心理状态，为患者做好了心理护理，手术后不仅满足了患者术后的基本生理需求，对患者的尿管、伤口等均进行了良好的护理，避免了泌尿系感染，又有效地避免了跌倒、坠床的发生。出院前，向患者讲解术后康复期的护理。在整个发病期，术前心理护理及术后康复期护理尤为重要。
三、安全提示
有发生跌倒、坠床的危险：患者手术后翻身时有坠床的危险；24～48小时后下床活动时有发生跌倒的危险。护士应积极做好预防工作，了解患者一般情况，包括年龄、神志、肌力等。评估患者发生跌倒、坠床的风险因素；定时巡视患者，固定好病床脚刹、加床档、合理安排陪护；嘱患者穿防滑鞋，保证病房地面干燥，灯光照明良好、病房设施摆放合理。
四、经验分享
1.心理护理
患者由于严重的外观畸形可能出现心理上的负面情绪。患者会不满自己外形所带来的缺陷，与同龄人、正常人相比，身体的缺陷会使他们陷入深深的自卑感。对于疾病的认识不够或不能接受，以及对疾病的恐惧感会使得患者陷入巨大的压力。因此，护士在对患者的护理当中，心理护理显得尤为重要，护士应积极与患者进行沟通，评估患者及家属对患者所患疾病的反应，采取的态度，接受和应对能力。给予患者温馨的护理（温馨的笑脸、温馨的护理、关爱的眼神等）和生活上的帮助、照顾，并认真为患者及家属讲解疾病相关知识、治疗效果及预后，使其对疾病有正确的认识，从而对疾病的康复抱有积极乐观的态度。
2.腰背肌锻炼的方法
术后3个月，先采用飞燕式，再依次五点、四点、三点支撑法，3～4次/d，每次10组。
飞燕式：患者俯卧于床上，去枕，双上肢、双下肢、头胸及腰部用力后伸。
五点式：患者仰卧于床上，去枕屈肘屈膝，腰离开床面，以头、双肘部及背部撑床，支撑起整个身体。
四点式：患者仰卧于床上，头及腰部离开床面，以双手双脚撑床，支撑起整个身体。
三点式：双肘屈曲贴胸，以双脚、头部为三支点撑床。
3.日常生活保健
（1）教会患者及家属正确起床方法：先侧卧，用一手撑身体，保持脊柱平直。先坐于床旁，然后再立于床旁，以防直立性低血压。
（2）告知患者日常生活应保持正确的站、坐、卧姿。站、卧位时应保持脊柱生理弯曲，翻身时应轴向翻身，坐位时应背部紧靠椅背。日常学习中，背包应以双肩背带书包为宜，调整课桌和座椅的高度，保持端坐学习。
（3）告知家属应定期观察患者双侧背部是否等高，如发现双侧背部不等高，及时到医院就诊。
（4）免体育活动半年至1年，禁止剧烈运动，避免过度劳累。