病例7 右股骨干骨折患者的护理
患者，女性，21岁，主因“摔伤致右大腿疼痛、肿胀、活动受限8小时”急诊以“股骨干骨折”收入病房。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1.诊疗情况
入院后查体：
体温37℃，脉搏88次/min，呼吸19次/min，血压122/84mmHg。患者骑车时不慎摔伤右大腿，即感疼痛、活动受限8小时，来我院急诊室接受X线片检查，常规化验检查，临时制动后，为进一步诊治收入院。患者伤后无昏迷、头疼、头晕、气促、腹痛、恶心、呕吐等症状。患者无不良嗜好，二便正常，生活部分自理。入院后完善各项化验检查，遵医嘱给予低分子肝素钠5 000IU皮下注射每日1次预防血栓。患者为在校大学生，入院后情绪紧张、焦虑，害怕耽误学业，同时，担心此次骨折会对今后生活造成不良影响。
既往史：
既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病。否认肝炎结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认药物过敏史。
专科查体：
患者卧床，右髋未见皮肤损伤，右大腿可见中度肿胀、畸形。触诊：右股骨干压痛可及，叩击痛可及，骨盆分离试验阴性，骨擦音及反常活动因外伤疼痛未查。右下肢肢端皮温温暖，色泽正常，弹性好，毛细血管再充盈时间正常，足背动脉、胫后动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，皮肤触觉正常，足趾主动活动正常。
辅助检查：
X线示右股骨干骨折，移位轻度。双下肢深静脉彩超示：右下肢深静脉血栓形成。凝血功能检查提示：D-二聚体1 284μg/L。心电图、胸片等检查结果未见明显异常。
思维提示
［1］患者为大学在校生，面对突发事件的打击，表现为心理应对失效，担心此次骨折会对今后生活造成不良影响，护士应安慰、疏导患者，减轻其紧张、焦虑情绪，消除其不必要的心理负担。
［2］患者凝血功能检查提示：D-二聚体1 284μg/L。双下肢深静脉彩超示：右下肢深静脉血栓形成。患肢明确血栓形成，应做好相应护理。
2.护理评估
患者面对突发事件的打击，表现为心理应对失效，同时，担心此次骨折会对今后生活造成不良影响。患者凝血功能检查提示：D-二聚体1 284μg/L。双下肢深静脉彩超示：右下肢深静脉血栓形成，右下肢肿胀明显。
3.护理思维与实践方案
（二）实施手术后
1.诊疗情况
患者在联合麻醉下行“股骨干骨折带锁髓内钉固定术、下肢静脉造影、滤器植入术”，术毕返回病房，生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压128/75mmHg。带输液后补液、抗炎治疗，患肢伤口包扎完整，无渗出，足趾血运、活动、感觉均好。滤器植入处伤口加压包扎24小时，沙袋压迫6小时，伤口无渗出。遵医嘱肌注帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次。告知患者及家属去枕平卧、禁饮食6小时，待麻醉恢复后可适当抬高床头。术后常规补液、抗炎治疗，低分子肝素钠皮下注射预防血栓，嘱患者在非负重状态下主动进行患肢股四头肌收缩练习。术后第1日2PM患者测体温37.8℃，未作特殊处理，嘱患者多饮水；4PM测体温38.2℃给予化学冰袋物理降温；6PM测体温38.1℃给予赖氨匹林1支肌注，嘱患者多饮水；8PM测体温37.6℃，未作特殊处理；术后第2日6AM测体温36.9℃。
思维提示
［1］患者最高体温达38.2℃，应做好体温异常的护理。
［2］患者行下肢静脉造影、滤器植入术，应做好术后相应护理。
2.护理评估
患者行下肢静脉造影、滤器植入术，术后最高体温达38.2℃。
3.护理思维与实践方案
（三）出院前
1.诊疗情况
遵医嘱通知患者出院，向患者讲解术后注意事项，发放“出院患者温馨提示”。指导患者及家属康复期正确的功能锻炼方法，讲解药物使用方法及注意事项。
2.护理评估
患者出院后，应注意加强患者的功能锻炼，及正确的用药方案。
3.护理思维与实践方案
二、护理评价
患者年轻女性，骑车时不慎摔倒致伤，入院时，面对突发事件的打击，表现为心理应对失效，同时担心此次骨折会对今后生活造成不良影响。患者凝血功能检查提示：D-二聚体1 284μg/L。双下肢深静脉彩超示：右下肢深静脉血栓形成，有明确血栓形成。手术后，患者行下肢静脉造影、滤器植入术，术后高热，最高体温达38.2℃。护士做好其体温异常及术后护理。出院时，患者应注意加强患肢的功能锻炼及掌握正确的用药方案。
三、经验分享
下肢深静脉血栓形成：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是骨科常见的下肢骨折并发症，患者往往因骨折及术后疼痛不敢活动。近年来，发病率在逐年增加，其形成的三大主要因素包括：血液高凝状态、静脉血流滞缓和静脉管壁损伤。多发于下肢，血栓形成后，血栓远端静脉高压，从而引起肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张或曲张等临床表现，严重者还可以影响动脉供血，并使静脉瓣膜受损，遗留永久性的下肢深静脉功能不全，影响生活质量。血栓的蔓延可延静脉血流方向向近心端伸延，如小腿的血栓可以继续延伸至下腔静脉，当血栓完全阻塞静脉主干后，就可以逆行延伸，血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心继之栓塞于肺动脉，即并发肺栓塞。
防范措施：患者在骨折早期进行足趾主动的背伸、跖屈活动，股四头肌等长收缩运动，使用间隙充气加压装置或足底静脉泵，促进血液循环。多饮水并做深呼吸及咳嗽等动作，尽可能早期下床活动，必要时遵医嘱使用抗凝药物。
一旦发生深静脉血栓，患者应严格卧床休息，患肢制动，并根据医嘱使用抗凝药物或溶栓药物，必要时行下腔静脉滤器植入术，以防止血栓脱落危及生命。