第二节　胸椎根性神经痛

【概述】

胸椎根性神经痛（thoracic segmental neuralgia）又称胸神经痛，是指胸段脊神经前后支及分支病变或损伤所导致的沿神经走行分布的放射性疼痛综合征，常可累及胸椎旁交感神经及血管。其病因包括创伤、感染、肿瘤、退行性变等多种因素。胸椎骨与软骨及肌肉韧带的退行性病变及重度骨质疏松胸椎压缩骨折刺激胸脊神经引起神经痛。细菌感染、如脊柱结核、椎旁组织感染等均可合并胸神经痛。

【临床表现】

1.疼痛部位

自胸背部开始沿着受侵胸脊神经至前胸、肋弓下或者前腹壁，呈半环形或者环形条带样分布的一过性的剧烈的放射性疼痛，常合并某些内脏症状如心前区疼痛、胃部不适、腹痛等。

2.疼痛性质

临床表现复杂多样，包括自觉症状和诱发症状。疼痛部位与其受损区域一致，以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较为多见，常常伴有情感障碍，且病程较长。

3.加重及缓解因素

变动体位、深呼吸、咳嗽、寒冷等加重疼痛；患者常常表现为小心翼翼，不敢大声说笑，带状疱疹性胸神经痛因长时间制动致脊神经血供减少，神经水肿加重，表现为夜间疼痛加重。

【体格检查】

1.胸椎棘突、棘突旁、胸椎旁、肋骨间或肋缘有压痛。

2.胸椎转移瘤或者胸椎终板炎及椎间盘炎时胸椎叩击痛多为阳性，往往与压痛同时存在，胸椎磁共振有助诊断。

3.带状疱疹性胸神经痛在受损神经支配区皮肤上可见红斑、簇集样丘疹及水疱，脊柱疱疹部位在所侵犯神经节下移1～2个节段，轻微的刺激可引起触痛。疼痛表现为发作性的沿肋间神经走向的刺痛或灼痛。

4.受累神经分布区常有浅感觉减退或者痛觉超敏及痛觉过敏。

【辅助检查】

1.实验室检查

多数实验室检查无异常，但根据原发病不同可能具有相应异常的实验室检查指标。感染、疼痛剧烈者白细胞增高；带状疱疹患者免疫球蛋白及淋巴细胞亚群异常；脊柱转移瘤患者呈相应的肿瘤表现。

2.X线检查

胸片、脊柱正侧位片可明确骨质损伤。椎体压缩骨折特征为椎体高度丧失，前低后高，楔形改变。

3.胸椎CT

区别良恶性椎体骨折，辨别椎体及辅属结构的异常。

4.胸椎磁共振：

明确胸椎间盘病变、黄韧带肥厚以及脊椎关节退行性变，炎性改变，神经鞘膜瘤及椎管内、髓内肿瘤。

5.红外热成像检查

通过比较组织的热辐射反映组织代谢强度，与结构影像结合，可提示病变的部位和性质。椎体转移瘤时常表现为脊柱旁另一条与脊柱凹陷相平行的热条带改变。在带状疱疹早期疼痛皮疹未出现时及急性期，可显示脊柱区及周围神经分布区均明显高温表现。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

（1）根据临床特征，结合体格检查与辅助检查，多数容易确诊。由于不同原因所致胸神经痛治疗方法不同，需要进行病因诊断。

（2）根据病程与疼痛是否进行性加重，有无感觉、运动平面，鉴别胸神经痛是否为脊髓病变。

2.鉴别诊断

（1）心源性胸背痛：

具有心源性疼痛的特征性表现，查体无胸椎叩击痛及椎旁压痛。

（2）心因性胸背痛：

精神心理因素和功能性胸背痛有关，一般通过精神心理治疗可以明显缓解。

【治疗原则】

明确病因，针对病因治疗，同时有效镇痛。对源于胸椎骨转移瘤、椎管内肿瘤等病因，尽早进行手术治疗。

1.药物治疗

可选用非甾体抗炎药、离子通道调节药加巴喷丁、普瑞巴林。神经受损者应用B族维生素、神经妥乐平。局部应用5%利多卡因贴、8%辣椒碱软膏等；地奥司明等消除水肿药物也能有效缓解神经根性疼痛。根据病情使用三环类抗抑郁药及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。同时注意抑郁、焦虑等共患病的治疗。

2.神经阻滞治疗

在排除椎管内肿瘤、感染等神经阻滞治疗禁忌证后，超声引导下神经阻滞治疗是胸椎根性神经痛治疗的常用方法，可迅速缓解疼痛症状，并有助于病因诊断和治疗。

3.神经调控技术

包括经皮电刺激（TENS）、背根神经节脉冲射频术（PRF）、脊髓电刺激（SCS）等，可用于带状疱疹性神经痛和胸椎转移瘤引起的胸神经痛等治疗。

【康复和预后】

胸椎根性神经痛由于病因不同，预后差别较大。退行性病变预后良好，但是少数高龄患者并发带状疱疹后遗神经痛者病程长，部分患者疼痛控制不理想，肿瘤性疼痛首先要处理病因，然后根据患者个体情况采用不同的疼痛治疗方案。

（王祥瑞）