第二节　腕部、手部疼痛疾病

一、腕管综合征

【概述】

腕管综合征是由于各种原因导致腕管内压力增高，使正中神经通过腕管时受压而引起的相应症状。女性较多，急性腕损伤、腕部慢性劳损、糖尿病周围神经病变、黏液水肿可能是重要的易患因素。

【临床表现】

腕部疼痛，呈烧灼样或针刺样，屈腕动作时疼痛明显，劳累后疼痛加重，可放射至肘部，随后可出现拇指、示指、中指和环指桡侧感觉异常或麻木，改变上肢的姿势及甩手动作时疼痛和麻木可缓解。病情加重可出现手指感觉减退或消失，肌力减弱，肌肉萎缩，手指捏、握无力，精细动作受限。

【体格检查】

患肢桡侧三个半手指感觉减退或消失，大鱼际肌萎缩，拇对掌功能受限。腕掌屈试验（Phalen试验）阳性。

【辅助检查】

1.腕关节X线多无异常。

2.神经电生理检查可协助诊断。

3.B超检查可见阳性改变。

4.MRI检查可见阳性改变。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床症状和体征，结合辅助检查阳性结果即可明确诊断。

需与神经根型颈椎病、旋前圆肌综合征及胸廓出口综合征相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗 包括冲击波等物理治疗和以局部外用为主的中西医药物治疗。

2.注射治疗 局部注射消炎镇痛液或臭氧。每1～2周1次，半年内不超过3次。

3.小针刀疗法。

4.手术治疗 上述治疗无效或症状加重或有鱼际肌萎缩者可考虑手术治疗。

【康复和预后】

一般预后良好。应注意休息、避免腕部过劳和受凉，可促进康复和有效预防复发。

（黄佑庆）

二、腕部尺管综合征

【概述】

尺管也称Guyon管，是一个密闭的长约2cm的三角形骨纤维性管道，位于腕关节的掌尺侧，主要由腕横韧带的尺侧段与腕掌侧韧带的远侧部共同构成。在尺管内，尺神经分成浅感觉支和手掌深运动支。尺神经通过尺管时受到各种因素的卡压引起尺神经感觉、运动功能障碍，称为腕部尺管综合征。

【临床表现】

尺管综合征可表现为单纯运动型、单纯感觉型和混合型。主要有手内肌的肌力减弱，手掌尺侧及邻近一个半指的疼痛、麻木等感觉异常。

【体格检查】

患手小指、环指感觉异常或麻木，可出现小鱼际肌、第一骨间肌萎缩，小指展肌肌力下降。屈腕试验与腕叩诊试验（Tinel 征）可为阳性。

【辅助检查】

X线检查多无异常，B超检查可能发现尺管内异常病变和尺神经受压程度。电生理检测可能有助于疾病的诊断。

【诊断与鉴别诊断】

对于症状轻微的患者，传统的检测方法难以发现异常，从而诊断困难。但症状体征典型的患者结合腕部超声及神经电生理检测可明确诊断。

需与肘管综合征、腕管综合征、颈肋、脊髓肿瘤相鉴别。

【治疗原则】

1.保守治疗 局部制动休息；局部物理治疗及冲击波治疗；中西药内服外用；推拿；针灸等。

2.神经阻滞及针刀治疗 尺管内神经阻滞治疗或臭氧注射，也可在此基础上进行针刀松解治疗。

3.手术治疗，上述保守治疗效果不佳、反复发作且症状严重的患者，可行手术治疗。

【康复和预后】

一般预后较好。尺神经松解治疗后应及早开始功能锻炼。加强练习各指的伸屈活动和腕伸屈以及前臂旋转活动，防止失用性肌萎缩及粘连。

（郑 婧）

三、腕部腱鞘炎

【概述】

腕部腱鞘炎是指腕部肌腱在腱鞘长期反复过度机械性摩擦而引起的局部损伤性炎症。多见于长期频繁活动腕部者。

【临床表现】

起病多较缓慢，逐渐加重，局部可有肿胀，屈伸活动受限，背侧疼痛明显，屈曲时疼痛加重。

【体格检查】

腕关节背侧局部可有肿胀，压痛明显，腕关节屈伸活动受限。

【辅助检查】

X线检查多无异常。B超检查可见患腕部肌腱变性、肿胀、结节等。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史，结合临床症状、体征及B超检查结果可明确诊断。

需与类风湿关节炎及桡骨茎突狭窄性腱鞘炎相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗 局部制动，热敷、理疗等。

2.注射治疗 局部注射消炎镇痛液或臭氧，1～2周一次，半年内不超过3次。

3.针刀治疗。

4.冲击波治疗。

【康复和预后】

预后良好。在治疗期间应减少腕部活动，促进康复。

（于建设）

四、腕部腱鞘囊肿

【概述】

腱鞘囊肿常见于腕背部，也可见于腕关节掌侧面。腱鞘囊肿的发病机制尚不明确，腕部腱鞘囊肿可能与腕部活动较多有关，好发于20～40岁，女性多于男性。

【临床表现】

表现为腕部半球形的囊性肿物，表面光滑，可推动。一般生长缓慢，可无明显的临床症状。若囊性肿物较大，局部可有酸胀无力感，亦可伴酸痛及放射痛。发生于腕背者可致腕力减弱；若压迫正中神经及尺神经，可出现相应神经的感觉及运动功能障碍。

【体格检查】

腕部可触及表面光滑、质略韧，与皮肤无粘连，且可推动的囊性肿物，可有囊性感或波动感。可有压痛。

【辅助检查】

超声检查有助于明确诊断。

【诊断与鉴别诊断】

结合症状、体征及超声检查，腱鞘囊肿可明确诊断。

需与腱鞘巨细胞瘤、表皮样囊肿、类风湿结节、痛风石、腱鞘纤维瘤、脂肪瘤等进行鉴别诊断。

【治疗原则】

没有明显症状的患者，可不需处理。早期可适当休息并配合理疗。对囊液可进行抽吸后注射消炎镇痛液，也可应用针刀或冲击波治疗。

【康复和预后】

减少过度腕部活动，避免急慢性损伤，促进腱鞘囊肿的康复，减少复发机会。预后良好。

（郑 婧）

五、腕背隆突综合征

【概述】

手部第2、3掌骨基底部背侧的骨质增生导致第2、3腕掌关节背侧出现局限性骨性隆突，诱发局部疼痛和手腕无力等临床症状称为腕背隆突综合征。本病病因和发病机制尚不明确，大多认为是因急性或慢性劳损导致的一种创伤性骨关节病。

【临床表现】

临床主要表现为腕背部逐渐隆起的骨性畸形、局部疼痛，特别是手腕用力背伸时疼痛加剧，持物或劳动时手腕部酸胀无力。

【体格检查】

第2、3腕掌关节背侧可见质硬的骨性隆起，在腕掌屈时更明显，局部有压痛，腕关节活动基本正常。

【辅助检查】

超声检查可以鉴别局部隆起为骨性或囊性包块。X线片可见有腕掌关节间隙变窄，毗邻骨骨质增生。茎突子骨或第2大多角骨子骨，偶可见骨折或脱位。

【诊断与鉴别诊断】

对于腕背部隆突畸形患者，有明确的职业史，包块质地坚硬，结合B超和X线检查结果即可明确诊断。

需与腕部腱鞘囊肿、腕部神经鞘瘤与腱鞘巨细胞瘤进行鉴别诊断。

【治疗原则】

腕背隆突综合征如无临床症状，可不需特殊处理，有症状时可局部注射治疗、冲击波治疗和其他物理治疗。

保守治疗无效或者局部隆起较大，症状明显的患者，可行手术治疗。

【康复和预后】

腕背隆突综合征预后良好，但劳累后易复发。

（郑 婧）

六、腕关节扭伤

【概述】

腕关节由桡腕关节，桡尺远端关节、尺腕关节和8块腕骨及腕骨间关节和韧带组成。腕关节可做背伸、屈曲、桡及尺侧偏斜及旋转等活动。腕关节扭伤指由直接或间接暴力所引起的腕关节周围韧带、肌腱、关节囊等软组织的损伤。

【临床表现】

腕关节扭伤可分为急性和慢性损伤。

急性损伤多有外伤史，表现为腕部肿胀、疼痛、局部有淤血，压痛明显，功能明显受限、活动时疼痛加剧。损伤韧带牵拉试验阳性。

慢性损伤多有劳损史，局部肿胀不明显，疼痛轻微或偶有疼痛，腕关节无力或不灵活，做较大幅度的活动时，则患处疼痛明显。

【体格检查】

腕关节轻、中度扭伤时可有局部肿胀和压痛，患手不能持重，腕关节活动时疼痛加重，若出现严重扭伤时甚至出现关节变形。

【辅助检查】

X 线或CT检查可排除骨折和脱位，B超及MRI检查对腕关节韧带、肌腱及血管神经等软组织损伤的诊断有较大帮助。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、症状、体征及辅助检查可明确诊断。

需与腕掌关节炎、腕部腱鞘囊肿、腕管综合征、尺管综合征等疾病进行鉴别诊断。

【治疗原则】

1.一般治疗 急性损伤24小时内，可采用冷敷、加压包扎。损伤24小时后可采用各种理疗；重度损伤建议由骨科处理。

2.药物治疗 外用中西药物消肿止痛，短期口服非甾体抗炎药。

3.注射治疗 局部痛点可注射消炎镇痛液或臭氧。

4.针刀治疗。

5.冲击波治疗。

6.手术治疗 损伤较严重时需手术治疗。

【康复和预后】

腕关节复位固定的患者早期要限制腕关节的活动。手术治疗的患者行早期康复治疗有助于功能的恢复。预后总体较好。

（郑 婧）

七、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

【概述】

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是因拇指或腕部过度活动，使拇长展肌和拇短伸肌肌腱在桡骨茎突部腱鞘内长期反复过度摩擦，导致该处肌腱与腱鞘局部发生水肿、粘连、增生和无菌性炎症反应，造成肌腱在腱鞘内的滑动受阻所致。本病女性多见，好发于手工劳作者。

【临床表现】

多慢性起病，患侧桡骨茎突及拇指周围疼痛，拇指活动时疼痛加重，致腕部及拇指活动受限。

【体格检查】

患侧桡骨茎突压痛及摩擦感，可有轻微隆起的结节，局部可有轻度肿胀，握拳尺偏试验（Finkelsein 征）阳性。

【辅助检查】

X线多无异常；B超检查更有诊断意义。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、症状和体征及B超检查即可诊断。

需与类风湿关节炎及腕部腱鞘囊肿进行鉴别诊断。

【治疗原则】

1.一般治疗 减少腕部活动，可予以热敷、理疗。

2.药物治疗 可外用中西药物，短期口服非甾体抗炎药。

3.注射治疗 局部注射消炎镇痛液或臭氧。每1～2周1次，半年内不超过3次。

4.小针刀疗法。

5.冲击波疗法。

【康复和预后】

一般预后良好。应注意休息、避免腕部过劳和受凉，可促进康复和有效预防复发。

（姚 旌）

八、尺骨茎突狭窄性腱鞘炎

【概述】

尺骨茎突狭窄性腱鞘炎又名尺侧伸腕肌腱腱鞘炎，是因腕部尺侧过度活动，使尺侧伸腕肌腱在尺骨茎突部腱鞘内长期反复过度摩擦，导致该处肌腱与腱鞘局部发生水肿、粘连、增生和无菌性炎症反应而引起的，临床上较少见，女性较男性多见。

【临床表现】

常有腕部外伤史，或腕关节过伸扭转劳作的工作史，主要表现为尺骨茎突疼痛，前臂旋后或腕关节过度背伸等牵拉腕伸肌的动作可使疼痛加重，疼痛可沿尺侧向肘部及手指放射，可出现捏物及端碗困难。

【体格检查】

患侧尺骨茎突后外侧可扪及因腱鞘增厚形成的突起，有压痛，局部可轻度肿胀。伸腕桡倾试验阳性。

【辅助检查】

X线多无异常；腕关节B超检查可见尺侧肌腱增厚、腱鞘积液、腱鞘狭窄等表现。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、症状和体征，不难做出诊断。

需与类风湿关节炎、腕部腱鞘囊肿、腕管综合征疾病相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗 减少腕部活动。局部可予以热敷、理疗。

2.药物治疗 可外用中西药物，必要时短期口服非甾体抗炎药。

3.注射治疗 注射消炎镇痛液或臭氧治疗。每1～2周1次，半年内不超过3次。

4.小针刀疗法。

5.冲击波疗法。

【康复和预后】

治疗效果好，但易复发，患者应注意劳逸结合，切忌骤然增加手及腕部的劳动强度，避免腕关节过度背伸或损伤。

（姚 旌）

九、拇指基底关节综合征

【概述】

拇指基底关节（第一掌骨与大多角骨间的腕掌关节）的特殊鞍状结构有利完成伸、屈、内收、外展及旋转等手部活动。由于拇指活动多，引发该关节周围退行性变而出现的一系列临床症状称之为拇指基底关节综合征。急性损伤或Bennett骨折也是引起该病的主要原因。

【临床表现】

患者多有外伤或劳损病史。早期表现为关节肿胀、活动后疼痛；晚期可转为持续性疼痛、活动严重受限，甚至关节畸形，出现关节不稳，握物无力等症状。

【体格检查】

1.屈曲内收试验

检査者持患手第一掌骨，使之掌屈并同时向尺侧偏斜，如腕掌关节产生疼痛或发生弹响为阳性。

2.研磨试验

将患侧拇指沿第一掌骨下压，尽量使腕掌关节间隙缩小，同时旋转第一掌骨、拇指基底关节，若出现关节疼痛则为阳性。

【辅助检查】

X 线或CT检查早期无明显变化，中晚期可见关节间隙变窄，关节面不光滑。超声或MRI也有助于诊断。

【诊断与鉴别诊断】

患者有腕部劳损或外伤史，腕掌关节部位疼痛，结合查体及影像学检查可明确诊断。

需与拇长屈肌狭窄性腱鞘炎、手部捻发音肌腱炎相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗 可采用患处制动、休息、理疗、中西药外敷和短期口服非甾体抗炎药等方法。

2.注射治疗 局部注射消炎镇痛液或臭氧，每1～2周1次，半年内不超过3次。

3.针刀治疗。

4.冲击波治疗。

5.手术治疗 疗效不佳并症状严重者可手术治疗。

【康复和预后】

本病一般预后良好。Bennett骨折后导致拇指基底关节综合征的部分患者，因接受大多角骨切除术后拇指腕掌关节失稳，导致握物无力症状长期存在，需要较长时间康复。

（刘金锋）

十、指关节侧副韧带损伤

【概述】

手指关节侧副韧带可因手指过伸、侧屈或暴力旋转而产生损伤。根据损伤部位可分指间关节侧副韧带损伤和掌指关节侧副韧带损伤。拇指掌指关节侧副韧带损伤较多见，尺侧副韧带损伤多于桡侧。

【临床表现】

患指出现指关节局部肿胀、疼痛和手指活动无力，可能影响握、捏功能。

【体格检查】

患指关节压痛，急性损伤可见关节红肿，活动受限。

【辅助检查】

X线片多无异常，B超检查有助于明确诊断。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者指间关节外伤史，局部肿胀疼痛，不难做出诊断。但应与指骨骨折、类风湿关节炎等疾病鉴别。

【治疗原则】

急性损伤应于韧带松弛位制动3～4周。慢性损伤可外用中西药物、理疗及局部注射治疗。

如拇指掌指关节侧副韧带完全断裂时，断裂的韧带可发生回缩卷曲，宜早期手术修复；陈旧性完全断裂者如无法手术重建韧带，可行关节融合手术。

【康复和预后】

治疗后患指的功能活动是康复的重点。在患指关节制动的同时，应主动或被动活动邻近关节，以免造成相邻指关节的活动受限。预后视损伤程度而异。

（刘金锋）

十一、指关节扭伤

【概述】

手指在伸直位或掌指关节在屈曲位时，遭遇顶撞、扭伤之外力，发生关节面及滑膜的损伤，出现局部疼痛、压痛和活动障碍，称指关节扭伤。在日常生活、劳动、体育锻炼中，手指受伤的机会较多，虽损伤不重，若不及时治疗，将会遗留疼痛、功能障碍等症状，对患者生活造成不便。

【临床表现】

受伤的指间关节肿胀、伤处皮肤发红、疼痛，屈伸活动时疼痛加剧。

【体格检查】

首先查看手指外形，初步确认有无骨折。无骨折后进行指间关节及掌指关节的触诊，查看压痛点的部位。伤指有明显的压痛，常处于半屈曲位，被动侧方活动时疼痛加重。如侧副韧带断裂可出现侧向活动异常。

【辅助检查】

可行X线或局部CT检查，查看是否有骨折。

【诊断与鉴别诊断】

本病诊断相对简单，一般有明显的手指关节扭挫伤史，伤指肿痛明显，可经X线检查排除骨折及脱位，另外需与腱鞘炎进行鉴别诊断。

【治疗原则】

1.一般处理

先保护性制动、冷敷，伤后24小时后可外用中西药物，必要时短期口服非甾体抗炎药。

2.注射治疗

必要时可行局部痛点注射治疗，给予消炎镇痛液或臭氧。

【康复和预后】

本病预后一般较好，但是如果处理不及时会容易再次扭伤。

（刘金锋）

十二、掌、指关节炎

【概述】

掌、指关节炎是指发生在掌指关节和各指间关节的慢性退行性骨关节疾病。女性多发，起病隐匿，进展缓慢。

【临床表现】

受累关节疼痛肿大，可为持续性隐痛、胀痛，活动劳累后加重，一般晨僵时间≤30min。症状严重时可出现关节肥大和关节畸形。

【体格检查】

受累关节肿胀，急性发作严重时可见皮肤红肿，伴局部皮温升高，有压痛，活动受限，严重者可见关节畸形。

【辅助检查】

实验室检查：血常规、类风湿因子、血沉、C反应蛋白可正常，急性发作时血沉、C反应蛋白可增高。

X线平片可显示骨质增生、关节缘骨赘形成，关节间隙狭窄、软骨下骨硬化等。

超声检查可显示滑膜炎、囊性变、关节积液、关节间隙狭窄等。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、症状体征及辅助检查，可明确诊断。

需与类风湿关节炎、痛风性关节炎、银屑病关节炎、腱鞘炎、感染性关节炎等进行鉴别诊断。

【治疗原则】

1.一般治疗 建议休息，减少受累关节的活动，可予以热敷及局部理疗。急性发作可予以冷敷及理疗。

2.药物治疗 外用中西药物消炎止痛，必要时短期口服非甾体抗炎药。

3.注射治疗 局部注射消炎镇痛液或臭氧。每1～2周1次，半年内不超过3次。

4.小针刀疗法。

5.冲击波治疗。

【康复和预后】

大多预后良好。加强患者的自我管理和宣教，注意保暖，尽量避免过度劳损和创伤，适度功能锻炼。

（郑 婧）

十三、指屈肌腱鞘炎

【概述】

指屈肌腱鞘炎是一种临床常见的手指腱鞘疾病，又称“弹响指”或“扳机指”。好发于长期使用手指活动的作业者。

【临床表现】

起病缓慢。早期患指晨起发僵、疼痛、活动后可减轻或消失。疼痛局限在掌指关节掌侧并放射至手掌或手指远端。多见于拇指、中指、环指。随病程延长患指出现弹响伴疼痛加重，严重者患指屈伸功能障碍。

【体格检查】

患指掌指关节掌侧端掌面局部压痛，有时可触到增厚的腱鞘，如豌豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动或出现弹拨现象，并感到弹响。

【辅助检查】

1.X线检查多无异常。

2.超声检查 患指肌腱变性、肿胀。

【诊断与鉴别诊断】

指屈肌腱鞘炎根据病史，结合临床症状及体征，掌指关节处逐渐发生疼痛、肿胀、弹响、活动受限及压痛，即可确诊。

指屈肌腱鞘炎应与以下疾病相鉴别：

1.类风湿关节炎

常见有风湿或类风湿病史，除患指以外也有症状，对称性发病，相关理化检查可有异常改变。

2.腱鞘囊肿

多见于女性，以手腕背侧及足背侧多见。局部疼痛及活动受限不明显，逐渐形成一圆形包块，表面光滑，触之囊性感轻度压痛，与皮肤不粘连，穿刺可抽出胶冻样囊液。

【治疗原则】

1.一般治疗

局部制动、理疗等。

2.局部注射

可在超声引导下局部腱鞘内注射局麻药糖皮质激素。

3.小针刀疗法

有屈伸功能受限者，可用小针刀疗法切开、松解腱鞘。

4.手术治疗

保守治疗无效可行屈指肌腱腱鞘切开手术治疗。

【康复和预后】

指屈肌腱鞘炎一般治疗有效，预后良好。注意减少患指活动可预防复发。

（于建设）