第三章　上肢疼痛疾病

第一节　上臂、前臂疼痛疾病

一、肱二头肌长头肌腱炎

【概述】

肱二头肌长头肌腱炎多见于中老年人，主要与慢性劳损有关。由于肱二头肌长头腱及其腱鞘穿过狭窄的骨纤维鞘，经常在运动时发生摩擦，容易受损，产生退变、粘连，从而引起疼痛或功能障碍。

【临床表现】

肩关节前外侧疼痛呈间歇性或持续性，夜间更明显，肩部活动时加重，休息后好转。有时疼痛可沿肱二头肌向下放射到肘关节，亦可引起肩关节周围疼痛。持续不愈的疼痛可引起肩关节活动受限。

此外，因炎症变化可在轻微外力或无外力的情况下发生肱二头肌长头腱断裂出现特殊的临床表现。

【体格检查】

肱骨结节间沟处有明显压痛；有时可触及增粗的肌腱及伸、屈肘时的摩擦感。

肱二头肌抗阻试验及肩关节内旋试验阳性。

【辅助检查】

首选B超检查，X线多无异常。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者临床症状、体征及B超检查可明确诊断。

该病需与肩袖损伤、颈椎病、肱骨骨折、喙突骨折、肩关节结核、肩关节肿瘤疾病相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗 急性期应制动休息，冷敷；慢性损伤者，给予热敷、理疗，外用涂擦敷贴剂，必要时短期口服非甾体抗炎药物等。

2.注射疗法 局部注射消炎镇痛液或臭氧，1～2周1次，半年内不超过3次。

3.小针刀疗法

4.冲击波疗法。

【康复和预后】

在患病年龄、患病原因、病变程度等诸多因素影响下，患者康复时间不定，但一般预后良好。注意避免着凉、过劳、功能康复锻炼可有效预防复发。

（吴大胜）

二、肱三头肌肌腱炎

【概述】

肱三头肌肌腱炎主要与长期做伸肘或后伸上臂的动作所致的慢性劳损有关。

【临床表现】

肩或上臂后部疼痛，具体部位、性质患者均难明确表达。有些患者只在做某些动作时感到疼痛。

【体格检查】

盂下粗隆处可有压痛，伸肘抗阻试验阳性。

【辅助检查】

X线片可显示盂下粗隆增生，密度增高。B超、红外热成像检查有助于本病诊断。

【诊断和鉴别诊断】

患者肩和/或上臂后部疼痛，结合查体盂下粗隆压痛、伸肘抗阻试验阳性可诊断。

需与肱骨骨折、肱三头肌滑囊炎、肱三头肌肌腱断裂、肩袖损伤、肩关节结核或肿瘤、桡神经病变、肱深动脉病变等疾病相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗 急性发病期，制动休息。有出血和肿胀者，可冷敷，加压包扎。急性损伤超过48～72小时后，或慢性损伤者，给予热敷、理疗（如偏振光、超短波、微波、超声波治疗、中频电疗法、磁疗、蜡疗），外用涂擦剂、敷贴剂，口服非甾体抗炎药物等。

2.注射疗法 在盂下粗隆压痛点处注射消炎镇痛液或臭氧。

3.小针刀疗法。

4.冲击波疗法。

【康复和预后】

疼痛控制、局部无明显肿胀后，可进行功能锻炼，做伸肘或后伸上臂的动作，运动强度以不引起疼痛及局部肿胀为标准。

在患病年龄、患病原因、病变程度等诸多因素影响下，患者康复时间不定，但一般预后良好。注意避免着凉、过劳，运动前热身，可有效预防复发。

（吴大胜）

三、大圆肌损伤及大圆肌下滑囊炎

【概述】

大圆肌损伤及大圆肌下滑囊炎主要是上肢运动时肌肉和滑囊的摩擦与挤压所致。

【临床表现】

肩背部牵扯样酸痛或性质难以表达的疼痛，可伴有活动受限，多表现为后伸受限。

【体格检查】

常在肩胛角到腋后线起始部之间可触及硬性条索，有深压痛。

抗阻运动试验阳性，即用拇指压住压痛点，让患者做上臂内收、内旋、后伸的抗阻运动，疼痛加重。

【辅助检查】

X线检查多无异常发现。B超、红外热成像检查有助于本病诊断。

【诊断和鉴别诊断】

患者有肩后部的疼痛，查体在肩胛角到腋后线起始部之间可触及压痛点。抗阻试验阳性，B超、红外热成像检查有阳性表现。

该病需与肩胛骨及肱骨骨折、骨结核、骨肿瘤等疾病相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗 急性发病期，制动休息。有出血和肿胀的病例，要冷敷，加压包扎。急性损伤超过48～72小时后，或慢性损伤者，给予热敷、理疗（如偏振光、超短波、微波、超声波治疗、中频电疗法、磁疗、蜡疗），外用涂擦剂、敷贴剂，口服非甾体抗炎药等。

2.注射疗法 在大圆肌痛性条索处及大圆肌下滑囊处注射消炎镇痛液或臭氧。

3.小针刀疗法。

4.冲击波疗法。

5.银质针治疗。

【康复和预后】

可进行推拿按摩及功能锻炼康复。一般预后良好。注意避免着凉、过劳，可有效预防复发。

（吴大胜）

四、肱骨内上髁炎

【概述】

肱骨内上髁炎又称高尔夫球肘，指发生于屈肌总腱附着处的部分纤维损伤及骨膜炎性反应而表现为肘内侧的急慢性疼痛。肱骨内上髁附着的肌肉有：旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌和指浅屈肌。

此病多见于长期反复肘腕部活动者，如家庭妇女、手工业者及高尔夫球运动员。

【临床表现】

多数发病缓慢，早期肘关节内侧酸困不适，用力时出现，休息后消失；以后发展为持续性疼痛，多为钝痛，有时伴有烧灼感，也可剧痛难忍。病情严重者，疼痛可波及前臂、上臂，甚至肩背部。

【体格检查】

于肱骨内上髁可触及压痛点。前臂外旋腕关节背伸时出现肱骨内侧部疼痛为阳性。

【辅助检查】

X线检查多无异常发现。B超、红外热成像检查有助于本病诊断。

【诊断和鉴别诊断】

有肘关节内侧疼痛病史、有肱骨内上髁压痛，B超、红外热成像检查阳性，即可明确诊断。

该病需与肘关节炎、肘关节结核、肘关节骨折、颈椎病等疾病相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗 适当休息，禁止剧烈活动和重体力劳动。急性损伤24小时内予以冷敷，超过24小时后给予热敷、理疗。

2.药物治疗 可局部外用中西药物，必要时口服非甾体抗炎药等。

3.注射疗法 于肱骨内上髁处注射消炎镇痛液或臭氧。每1～2周1次，半年内最多不超过3次。

4.小针刀疗法。

5.冲击波治疗。

【康复和预后】

预后良好。避免肘部过劳和受凉，可促进康复和有效预防复发。

（吴大胜）

五、肱骨外上髁炎

【概述】

肱骨外上髁炎又称网球肘，指发生于伸肌总腱处的部分纤维损伤及骨膜炎性反应，表现为肘外侧的急慢性疼痛。肱骨外上髁附着的肌肉有：桡侧腕长伸肌、腕短伸肌，指总伸肌，小指固有伸肌和尺侧腕伸肌。此病多见于长期反复手肘腕部活动者，如家庭妇女、手工业者及网球、羽毛球运动员。

【临床表现】

发病缓慢，早期肘关节外侧酸困不适，用力时出现，休息后消失，可发展为持续性疼痛，多为钝痛，有时伴有烧灼感，也可剧痛难忍。举臂、持物、用力伸肘如端壶、扫地、拧毛巾等动作时，可诱发或加剧疼痛。病情严重者，疼痛可波及前臂、上臂，甚至肩背部。

【体格检查】

肱骨外上髁可触及压痛点。

伸肌腱牵拉试验（Mill征）：肘伸直、握拳、屈腕，然后将前臂旋前，或患者前臂旋前位，作对抗外力的旋后运动，发生肘外侧疼痛为阳性。

【辅助检查】

X线检查多无异常发现。B超、红外热成像检查有助于本病诊断。

【诊断和鉴别诊断】

有肘关节外侧疼痛病史、有肱骨外上髁压痛，B超、红外热成像检查阳性，即可明确诊断。

该病需与肘关节炎、肘关节结核、肘关节骨折、颈椎病等疾病相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗 建议休息，减少患臂的伸屈活动。急性损伤24小时内予以冷敷，超过24小时后给予热敷、理疗。

2.药物治疗 可局部外用中西药物，必要时口服非甾体抗炎药等。

3.注射疗法 于肱骨外上髁处注射消炎镇痛液或臭氧。每1～2周1次，半年内最多不超过3次。

4.小针刀疗法。

5.冲击波疗法。

6.银质针治疗。

【康复和预后】

预后良好。避免肘部过劳和受凉，可促进康复和有效预防复发。

（吴大胜）

六、尺骨鹰嘴滑囊炎

【概述】

尺骨鹰嘴滑囊炎俗称肘后滑囊炎，该滑囊由3个滑液囊组成，即尺骨鹰嘴皮下囊、鹰嘴腱内囊、肱骨头肌腱下囊。外伤及经常摩擦碰撞此处，易发生炎症与疼痛。

【临床表现】

患肘伸屈时肘后疼痛，局部稍肿，影响活动，但半屈状态下提物不受影响。

【体格检查】

尺骨鹰嘴后部可触及囊性肿块，有滑动及波动感，鹰嘴两旁的神经沟消失。

【辅助检查】

X线检查早期多无异常，晚期侧位片可见尺骨鹰嘴结节变尖、成角样改变。B超、红外热成像检查有助于本病诊断。

【诊断和鉴别诊断】

有肘后疼痛病史、尺骨鹰嘴处压痛，B超、红外热成像检查阳性，即可明确诊断。

该病需与肘关节骨折、肘关节结核、肘关节肿瘤、外伤后皮下血肿等疾病相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗 建议休息，减少患臂的伸屈活动。急性损伤24小时内予以冷敷，超过24小时后给予热敷、理疗。

2.药物治疗 可局部外用中西药物，必要时口服非甾体抗炎药等。

3.注射疗法 可在滑囊内抽取积液后注射消炎镇痛液或臭氧。每1～2周1次，半年内最多不超过3次。

4.小针刀疗法。

5.冲击波疗法。

【康复和预后】

预后良好。注意避免肘后部过劳和受凉，可促进康复和有效预防复发。

（吴大胜）

七、前臂交叉综合征

【概述】

前臂交叉综合征指前臂伸肌腱及其周围组织，特别是腱交叉摩擦处的滑膜组织的慢性劳损性无菌性炎症，产生以前臂远端1/3的肿胀、疼痛等一系列临床症状。此病多见于用前臂劳动较多或前臂受伤者。

【临床表现】

本病好发于中年以上男性，以右侧多见，前臂远端1/3及腕以上常有酸痛，此疼痛可沿前臂桡侧向上放射到肘部，向下放射到拇指。病变处可出现与肌腱走行一致的肿胀和压痛。腕关节向尺侧偏时局部常产生明显的疼痛。

【体格检查】

当腕活动时，前臂远端1/3桡伸侧出现捻发感，即嘱患者做手指伸屈动作，同时前臂旋转，则可产生捻发感，此为典型体征。

【辅助检查】

X线检查多无异常发现。B超和红外热成像可辅助诊断。

【诊断和鉴别诊断】

有手及腕部频繁活动史，有前臂远端1/3处桡侧疼痛，向肘部及拇指端放射，腕部活动时加重，结合B超、红外热成像检查阳性，即可明确诊断。

该病需与前臂骨折、前臂深浅静脉炎等疾病相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗 建议局部制动休息，减少腕部活动。可予以物理治疗、热敷等。

2.药物治疗 外用涂搽剂膏贴，必要时可短期口服非甾体抗炎药。

3.注射疗法 于前臂桡背侧伸肌群交叉处，压痛最显著、捻发音最响处及周围注射消炎镇痛液或臭氧，每1～2周1次，半年内最多不超过3次。

4.冲击波疗法。

5.银质针治疗。

【康复和预后】

一般预后良好。注意避免前臂远端1/3及腕部过劳和受凉，可促进康复和有效预防复发。

（吴大胜）

八、肱桡滑囊炎

【概述】

在尺桡关节的桡骨颈部，有环状韧带包绕，该韧带外侧有一滑囊，叫肱桡滑囊，也称肱二头肌桡骨囊，该囊具有减少肌肉与韧带之间摩擦的作用，当其过度频繁地屈伸、旋转或外伤而引起该关节滑囊的慢性炎症时，表现为肘关节外侧疼痛及肿胀。多见于从事以屈伸、旋转肘关节为主要活动的人群。

【临床表现】

肘关节内下侧酸软、肿胀、疼痛，夜间及休息时尤重，患者常自主或被动活动肘关节。

【体格检查】

在肘窝远端的偏桡侧有压痛，并可触及大小不等的囊性肿块，肘伸位时明显。

前臂旋后抗阻试验及腕背伸抗阻试验均为阳性，Mill征阴性。

【辅助检查】

X线检查多无异常发现。B超和红外热成像可辅助诊断。

【诊断和鉴别诊断】

有肘部外伤或频繁活动史，肘窝远端偏桡侧有压痛，可触及囊性肿块；伸肘位明显。前臂旋后抗阻试验及腕背伸抗阻试验阳性。结合B超和红外热成像检查阳性，即可明确诊断。

该病需与肱骨外上髁炎、肘关节炎、肘关节结核、肘关节骨折等疾病相鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗

建议局部制动休息，减少肘部活动。可予以物理治疗、热敷等。

2.药物治疗

外用涂搽剂膏贴，必要时可短期口服非甾体抗炎药。

3.注射疗法

于压痛点处、滑囊内注射消炎镇痛液或臭氧。每1～2周1次，半年内最多不超过3次。

4.小针刀疗法

5.冲击波疗法

6.银质针治疗

【康复和预后】

一般预后良好。注意避免肘关节，尤其肘桡侧过劳和受凉，可适当康复锻炼，有效预防复发。

（吴大胜）

九、肘部扭伤

【概述】

肘部扭伤多由间接外力所致，如跌倒或高处坠下时，手掌着地，肘关节处于过度外展、伸直位，造成肘部关节囊、侧副韧带、环状韧带和肌腱不同程度的损伤。肘部扭伤常损伤尺、桡侧副韧带，而以桡侧常见。年轻人多发，男性多于女性，常伴发骨折或脱位。

【临床表现】

以侧副韧带和肌肉扭伤为主，经常发生于肘关节的外侧和前侧，有不同程度的肿胀和疼痛，严重者皮肤表面呈青紫瘀斑，损伤部位半屈伸位，屈伸活动受限。

【体格检查】

肘关节的内后方和内、外侧韧带附着部位压痛阳性，肘关节屈伸活动受限，伴有骨折、脱位时可有明显畸形。

【辅助检查】

肘部正侧位X线片，排除是否有骨折或脱位。B超检查有助于血管、韧带及其他软组织损伤的确定。红外热成像可辅助诊断。

【诊断与鉴别诊断】

有明显的外伤史，肘部肿痛，活动受限。X线检查，排除骨折及脱位。但患儿的骨骺损伤会很难鉴别，需要进行健侧X线片对比分析或CT检查。

【治疗原则】

1.一般处理 肘关节急性扭伤排除骨折或脱位后，也应制动，患肢屈肘90°，用三角巾悬吊于胸前固定肘关节或用石膏托外固定2～3周。

2.药物治疗 首选外用消肿止痛等中西药物，必要时短期口服非甾体抗炎药。

3.注射治疗 在压痛局部注射消炎镇痛液，每1～2周1次，半年内最多不超过3次。

4.冲击波治疗。

5.手术治疗 肘关节扭伤严重，侧副韧带完全断裂时需考虑外科手术治疗。

【康复及预后】

扭伤早期作握拳活动，中后期作肘关节的旋转活动，逐步练习肘关节的屈伸功能，应着重于主动功能锻炼。轻微扭伤的患者预后良好。严重的扭伤可能会出现关节周围软组织的钙化、骨化，从而形成骨化性肌炎，影响肘关节活动度。

（黄佑庆）

十、旋前圆肌综合征

【概述】

正中神经通过旋前圆肌或指浅屈肌时受到卡压而导致的运动和感觉障碍等一系列症状称之为旋前圆肌综合征。男性多见，好发于经常作强有力前臂旋转工作者。

【临床表现】

患肢前臂近端疼痛，手掌桡侧和桡侧3个半手指麻木。拇、示、中指屈曲无力，不能做精细动作，可见大鱼际肌萎缩。

【体格检查】

旋前圆肌有压痛、变硬或肥大。Tinel征阳性。患侧拇、示、中指屈曲肌力减弱。

【辅助检查】

神经电生理检测有助于卡压神经的定位及定性诊断，优于肌电图检查。

B超检查可以帮助了解神经卡压明确诊断。

【诊断与鉴别诊断】

结合临床表现、神经电生理检测及B超检查结果即可确诊。

需与臂丛神经损伤、腕管综合征、骨间前神经卡压综合征相鉴别。

【治疗原则】

1.急性期患肢休息、制动，禁止前臂做过度旋前的活动。

2.一般治疗 外用中西药物消肿止痛，短期口服非甾体抗炎药。

3.注射治疗 局部注射消炎镇痛液或臭氧。每1～2周1次，半年内不超过3次。

4.小针刀疗法。

5.冲击波治疗。

【康复及预后】

经积极治疗后预后良好。

（黄佑庆）

十一、旋后肌综合征

【概述】

旋后肌综合征又称前臂骨间背侧神经卡压综合征，指桡神经骨间背侧支因牵拉、外伤、摩擦或脂肪瘤、血管瘤、腱鞘囊肿等机械性压迫受损，其支配的肌肉产生不同程度的运动功能障碍，甚至瘫痪。男性多发，病程缓慢。

【临床表现】

1.患肢伸指无力，无感觉功能障碍。

2.患肢前臂近端疼痛，休息时加重，常有夜间痛醒史，疼痛往往是瘫痪的先兆。

【体格检查】

1.按压桡骨头背外侧（相当于旋后肌投影处）疼痛明显，重压可向远端放射。

2.伸拇肌、伸指肌或外展拇指肌的肌力减弱或消失。

3.伸腕肌的肌力桡侧正常，尺侧减弱或消失，腕部呈背伸并向桡侧倾斜。

【辅助检查】

神经电生理检查发现神经传导速度减慢。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床表现、查体及神经电生理检测可明确诊断。

【治疗原则】

1.一般治疗 休息、局部热敷、理疗。

2.药物治疗 外用中西药物消炎止痛，可短期口服非甾体抗炎药。

3.注射治疗 局部注射消炎镇痛液或臭氧。每1～2周1次，半年内不超过3次。

4.冲击波治疗。

【康复及预后】

经积极的治疗及康复锻炼，预后良好。

（黄佑庆）

十二、肘管综合征

【概述】

肘管由肱骨内上髁后下方的尺神经沟、近端表面的Osborne韧带及远端表面尺侧腕屈肌两个头之间的腱膜所构成。尺神经于上臂远端通过肘管进入前臂，其在骨纤维通道的卡压称为肘管综合征。肘外翻、尺神经滑脱、肘关节陈旧性骨折、骨折复位不良、肘管内骨质增生以及过度屈伸肘关节均可使尺神经在肘管内受压导致肘管综合征。

【临床表现】

1.肘区疼痛 表现为刺痛，向近远端放射，环指、小指多出现间歇性麻木症状，与体位有关。

2.尺神经支配区域的感觉障碍 手尺侧及尺侧一个半手指感觉异常。

3.肌肉萎缩，肌力减退 突出表现为小指处于外展位，内收不能，握力、捏力减弱，病程长者小鱼际肌及骨间肌萎缩，出现爪形手。

【体格检查】

1.尺神经支配区即环指尺侧、小指、手背尺侧的感觉减退、手内肌萎缩和肌力减退、爪形手畸形。

2.部分患者屈肘时可扪及尺神经滑脱。

3.肘部Tinel征可为阳性。

4.屈肘试验阳性 肘关节极度屈曲时出现环指、小指麻木感。

【辅助检查】

1.X线检查多无异常。

2.肌电图检查 肌电图检测显示尺神经支配的诸肌出现失神经支配的自发电位，经过肘部的神经传导速度减慢是最有意义的诊断依据。

3.神经诱发电位检查 体感诱发电位丧失是较敏感的指标。

4.B超检查 B超对于肘管综合征具有重要的诊断参考价值，可准确发现尺神经各种病理变化。

5.MRI检查 可用于肘管综合征诊断及预后评估。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床表现、查体及辅助检查可明确诊断，但需与腕尺综合征相鉴别。

【治疗原则】

1.一般处理 可采用石膏或夹板将上臂固定于伸直位，配合非甾体抗炎药及神经营养药，也可进行理疗。

2.注射治疗 可用消炎镇痛液作肘管内注射，每1～2周1次，半年内不超过3次。

3.针刀治疗。

4.冲击波治疗。

5.手术治疗 上述治疗不满意可考虑手术治疗。

【康复及预后】

早期诊断后经积极的治疗及康复锻炼，预后良好。

（黄佑庆）

十三、桡管综合征

【概述】

桡管是指桡神经从肱三头肌内侧头和外侧头之间入肱骨桡神经沟开始，至穿出上臂远端1/3水平的外侧肌间隔为止的一段骨性纤维管，桡神经在此管道内受压称之为桡管综合征。不正常的睡姿、外伤、肿瘤、骨折和脱位、类风湿关节炎、局部瘢痕、医源性损伤等原因都可导致桡管综合征。

【临床表现】

1.疼痛 多为钝痛，疼痛多表现为肘外侧、前臂伸肌群近端疼痛，上肢活动时症状加重。夜间疼痛感会更加明显，严重者影响睡眠。

2.肌力减弱 可有迟钝和麻木感，可有伸指无力、肌力减弱。晚期可导致受累肌肉萎缩。

3.有时患者因上肢突然过度用力，发生桡神经完全性麻痹，出现垂腕、垂指、垂拇症状。

【体格检查】

1.桡管附近压痛，伸肘位抗阻力伸指及前臂抗阻力旋前、旋后时疼痛明显。

2.第1、2指骨间背侧桡神经分布区的皮肤出现感觉障碍。

3.中指伸指试验阳性。

【辅助检查】

1.X线检查 多无异常，需排除桡骨小头脱位及孟氏骨折。

2.神经电生理检测 可测定桡神经传导变化。

3.B超检查 超声可显示受卡压的桡神经及其周围的解剖结构。

4.红外热成像可辅助诊断。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、临床表现、B超、神经电生理及红外热成像检查可明确诊断。但需与肱骨外上髁炎相鉴别。

【治疗原则】

1.一般处理 将患者前臂固定于伸腕、屈肘、前臂后旋位进行制动。可同时服用神经营养药、非甾体抗炎药或进行理疗。

2.局部治疗 在桡管处进行神经阻滞治疗，每周1～2次，半年内不超过3次。也可加用针刀治疗或冲击波治疗。

3.手术治疗 上述治疗效果不佳，可考虑手术治疗。

【康复及预后】

经积极治疗及康复理疗，预后良好。

（黄佑庆）