第十五节　喉上神经痛

【概述】

喉上神经痛是指喉上神经分布区域反复发作的一种临床上十分罕见的神经痛。可分为原发性和继发性两种。目前原发性喉上神经痛罕见文献报道，发病机制不明，可能与三叉神经痛或舌咽神经痛发病机制相似，与颅内血管对迷走神经出脑干处的压迫有关。而继发性喉上神经痛最常见致病因素为喉上神经炎，可由上呼吸道感染或喉部手术激惹引起，其他常见诱发因素包括颈动脉内膜剥脱术后瘢痕形成、舌骨偏移挤压、甲状腺炎、扁桃体切除术、显微神经外科手术、咽侧壁憩室以及创伤等。

【临床表现】

局限于咽喉部一侧的阵发性疼痛，左侧多于右侧，有时同时累及双侧，剧烈的疼痛可放射至耳后部区域，持续时间可数分钟至数小时不等，发作间隔及强度均不规律。声音嘶哑也被认为是喉上神经痛的显著症状。吞咽动作可诱发剧烈疼痛，导致患者不敢进食，短期内体重显著下降。转头、唱歌或者尖声说话是可能的诱发因素。

【体格检查】

有“扳机点”或“触发点”，多位于甲状舌骨膜区域（喉上神经内支穿过甲状舌骨膜的入口点）以及梨状隐窝。由于甲状舌骨膜周围没有其他重要神经分布，往往发源于这个部位的疼痛就能够诊断为喉上神经痛。

【辅助检查】

1.需通过颅颈部MRI平扫及增强、CT以及甲状腺彩超、喉镜等检查排除咽喉部肿瘤、炎症、畸形等其他可能。

2.影像学检查常无阳性发现。

3.可通过喉上神经局麻药阻滞诊断。

【诊断与鉴别诊断】

按压喉上神经穿过甲状舌骨膜处诱发出剧烈疼痛可作为诊断喉上神经痛的重要证据之一，也可通过喉上神经局部阻滞加以明确诊断。喉上神经痛不是引起颈前区疼痛的常见原因，因此常是在已经进行大量相关检查排除其他可能病变后才考虑此病的可能性。

喉上神经痛应与以下疾病相鉴别：

1.喉部肿物、炎症、结核和喉梅毒

疼痛部位及性质可与喉上神经痛相似，但一般通过喉镜检查以及局部组织活检鉴别，原发性喉上神经痛患者喉镜检查及活检均基本正常。

2.其他脑神经痛

如三叉神经痛、舌咽神经痛等，可通过受累神经分布部位及触发点不同而予以鉴别。例如三叉神经痛疼痛范围一般不超过下颌骨。

3.甲状腺疾病

最常见的为亚急性甲状腺炎，常伴有C反应蛋白或红细胞沉降率的上升，近一半病例还会发生甲状腺毒症。

4.颈动脉痛

又称为颈动脉炎，主要以颈前三角区颈总动脉压痛、肿胀、特异的搏动为特征，呈周期性发作，多数为一侧性，常伴随有血管源性头痛及偏头痛。可通过颈动脉分叉处按压诱发疼痛与喉上神经痛鉴别。

5.其他引起喉部疼痛原因

如Ernest综合征、Eagle综合征、舌骨综合征和咽上缩肌综合征等，可通过局部触诊及选择性神经阻断等方式加以鉴别。

【治疗原则】

首先应该明确是原发性还是继发性喉上神经痛，对于继发性喉上神经痛如病因明确且能去除者，应先去除病因。其余治疗的目的在于缓解疼痛、减少不良反应，治疗方法上可参考三叉神经痛的临床治疗程序：确诊为喉上神经痛的患者→口服药物（无效或不可耐受者）→神经阻滞（无效或效果不佳者）→手术。

1.药物治疗

最常用的药物为卡马西平，也可尝试其他钙离子通道调节剂如加巴喷丁或普瑞巴林等。

2.喉上神经阻滞治疗

通过喉上神经阻滞达到有效治疗的目的，有研究发现高浓度利多卡因行喉上神经阻滞的有效维持时间要显著低于治疗三叉神经痛时采用的眶下神经阻滞，推究原因可能与眶下神经阻滞时局麻药短时间内集中于眶下导管内，而喉上神经阻滞时局麻药由于组织阻断导致局麻药物迅速扩散开有关。因此建议行重复多次注射。随着超声引导介入技术的不断普及推广，目前可在超声引导下完成喉上神经阻滞，安全有效，并发症少。另外，也可尝试喉上神经射频治疗。

3.手术治疗

主要包括迷走神经显微血管减压术与迷走神经上部根丝切断术。另有报道推荐，通过甲状舌骨膜切除以完成对喉上神经间接减压作为替代的手术治疗方案，但其有效性仍有待于进一步研究。

【康复和预后】

喉上神经痛由于发病率非常低，及时诊断、有效治疗是关键，也应尽可能避免重复可能诱发疼痛的机械动作，避免相关物理刺激。

（李水清）