社区获得性肺炎
曹 彬
中日友好医院呼吸与危重症医学科
学习目标
1.社区获得性肺炎（CAP）主要病原学。
2.患者病情严重程度评估方法。
3.了解CAP抗感染治疗策略。
4.如何提高肺炎诊疗水平。
掌握要点
1.熟练掌握几种社区获得性肺炎严重程度评价标准，CURB-65评分，PSI评分，重症肺炎诊断标准。
2.社区获得性肺炎病原变化情况。
3.抗菌药物分层分级选择策略。
参考文献
1.Jain S，Self WH，Wunderink RG，et al.CDC EPIC Study Team.Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S.Adults.N Engl J Med，2015，373（5）：415-427
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一、社区获得性肺炎发病率和预后
1. 流行病学
在美国，社区获得性肺炎（CAP）病死率排名第8位；每年CAP发病人数200万～300万；每年因CAP住院患者人数50万；每年死亡人数超过6万。
病死率随病情严重程度不同而有所差异：门诊病死率＜1%，住院（普通病房）10%～14%，而ICU病死率30%～40%。
2. 住院CAP病原学分布
（1）细菌与病毒：
CAP的病原学在不同时期、不同国家和地区分布不同。2015年美国CDC统计的CAP病原谱分布情况显示，肺炎链球菌：挪威占30%，芬兰为57%，瑞典38%，而美国仅5%（曾为30%）。呼吸道病毒检出率较高，芬兰为58%。
用分子生物方法鉴定细菌性CAP病原学阳性率可达81%（传统培养只有38%），前5位依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性杆菌。病毒性CAP病原学阳性率30%，最常见病毒为鼻病毒、流感病毒和副流感病毒。
（2）宿主因素：
宿主状态及其相关情况是影响CAP病原体分布的重要因素。酗酒患者常见肺炎链球菌和厌氧菌；慢阻肺和吸烟者常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和嗜肺军团菌；居住在护理院患者常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性细菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体等；口腔卫生差的患者常见厌氧菌；军团菌流行地区要考虑军团菌肺炎可能；接触蝙蝠或富含鸟粪的土壤的患者有组织胞浆菌感染可能，接触鸟类要注意鹦鹉热衣原体。
3. 严重程度评估
（1）CURB-65评分：
5项指标每项各1分，包括意识状态、尿素氮＞7mmol/L、呼吸频率≥30次/min、血压（收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg），以及年龄≥65岁。评分0或1分，30天病死率＜3%可门诊治疗；评分2分，30天病死率9%，应住院治疗；而评分3～5分，30天病死率达15%～40%，应入住ICU。
（2）重症肺炎标准（ATS/IDSA标准）
主要标准：需要有创机械通气和脓毒性休克需要使用血管加压素。
次要标准：呼吸频率≥30次/min；意识障碍；氮质血症（尿素氮≥20mg/dl）；白细胞减少（WBC＜4×109/L）；低血压（收缩压＜90mmHg）需要积极的液体复苏；影像学多肺叶受累；PaO2/FiO2＜250 ；血小板减少（血小板 ＜100×109/L）；低体温（肛温 ＜36℃）。
符合1条主要标准或3条次要标准属于重症肺炎。
（3）SOFA评分：
虽然上述重症肺炎的诊断标准各异，但肺炎和其他感染性疾病一样，其严重程度取决于是否合并脓毒血症。因此，根据国际脓毒血症的最新定义，以上各种标准可以根据下列指标统一计算SOFA分数，评估感染的严重程度，如果SOFA分数≥2，病死率10%。包括以下内容：
●呼吸：PaO2/FiO2＜200。
●凝血：INR＞ 1.5 或 APTT＞ 60s，或血小板计数 ＜103×109/L。
●肝功能：胆红素 ＞ 2mg/dl（34.2mmol/L）。
●心血管功能：收缩压≤90mmHg或平均压≤65mmHg，或收缩压从基线降低＞40mmHg。
●中枢神经系统：Glascow分数＜15。
●肾功能：肌酐 ＞ 2.0mg/dl（176.8mmol/L）或尿量 ＜0.5ml/（kg·h），持续 2h。
●乳酸：＞ 2mmol/L（18.0mg/dl）。
为方便临床使用，SOFA分数可以通过简易公式进行计算（qSOFA），每项指标为1分：收缩压 ≤ 100mmHg；呼吸频率 ＞22 次 /min；意识障碍（Glascow 分数 ≤ 13 分）。
使用新版脓毒血症SOFA分数评估感染严重性的意义在于：①国际统一的标准；②积极的液体复苏；③合并脓毒血症的感染应该由呼吸危重症专科医生主导治疗。美国所有医院都已经建立“脓毒血症抢救警报系统（sepsis code）”，一旦患者的qSOFA≥2分应该立刻启动抢救，通知医生的同时即开始送检血乳酸并开始体液复苏（每千克体重30ml的晶体液）。这种配套行动指南可大幅降低脓毒血症感染的死亡率。
（4）生物标志物：
将CAP病人按照降钙素原（PCT）值进行分组有助于决定是否使用抗菌药物：PCT＜0.25μg/ml，不建议使用抗菌药物；PCT＞1μg/ml，强烈建议使用抗菌药物。其他标记物还有NT-proBNP等。
目前生物标记物的临床意义尚未明确，因其既不能区别细菌或病毒感染，又不能预测细菌感染者是否会发生菌血症，也不能作为预测预后的指标。
4. CAP初始经验抗感染治疗
正确选择初始经验性抗菌药物，并且尽早开始使用（4h以内）是改善预后最有力的措施。
（1）门诊患者：
既往无基础疾病患者用大环内酯类或四环素；有合并症者用呼吸喹诺酮，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类
（2）住院患者（非ICU）：
单用呼吸喹诺酮类，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，如头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南等联合大环内酯类。
（3）入住ICU的患者：
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合呼吸喹诺酮类；青霉素过敏者建议选择呼吸喹诺酮联合氨曲南。
（4）特殊考虑：
如果存在铜绿假单胞菌感染危险因素，选择抗铜绿假单胞菌和抗肺炎链球菌的β-内酰胺类药物（哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南）联合环丙沙星/750mg左氧氟沙星；或者抗铜绿假单胞菌和抗肺炎链球菌的β-内酰胺类药物联合氨基糖苷类再联合阿奇霉素；或者抗铜绿假单胞菌和抗肺炎链球菌的β-内酰胺类药物联合氨基糖苷类再联合呼吸喹诺酮；如果患者对β-内酰胺类药物过敏，用氨曲南替换β-内酰胺。
如果有MRSA可能，加用万古霉素或利奈唑胺。
二、肺炎链球菌肺炎
1. 总论
（1）肺炎链球菌仅感染人类，所有年龄均可见。儿童鼻咽部是肺炎链球菌理想定植地，50%儿童可有肺炎链球菌的定植，而不致病。
（2）肺炎链球菌血清表型多达90多种，其中3型致病性最强，可引起脓毒血症、坏死性肺炎与呼吸衰竭等并发症。
（3）脓毒症休克的危险因素包括：血清型3型，长期使用糖皮质激素、吸烟史等。与坏死性肺炎相关的肺炎链球菌：血清型3型。
（4）发生呼吸衰竭的危险因素包括：年龄＞50岁、慢性肺部疾病、慢性心脏疾病、感染血清型3型、19A型和19F型肺炎链球菌。
2. 肺炎链球菌疫苗
成人适合接种23价肺炎球菌疫苗，有效率能达74%，对病死率没有影响。13价肺炎球菌疫苗包含具有侵袭性的血清型，包括3型、7型和19A型，疫苗有效率达45.56%。
3. 肺炎链球菌的抗菌药物耐药问题
（1）β-内酰胺类药物耐药：青霉素类和二代头孢菌素全部耐药。
（2）大环内酯类耐药病例逐年增多，但耐药性分低水平（mef）和高水平（erm）型；大环内酯类药物使用史可导致耐药，其中阿奇霉素耐药最常见。
（3）喹诺酮类耐药：尚属少见，应警惕可能耐药的发生，理性使用。
4. 预后
即使治疗正确，患者病死率仍可能达11%。死亡独立危险因素包括：长期卧床、呼吸频率＞30次/min、白蛋白低于30g/L、氮质血症BUN≥7.14mmol/L、血pH＜7.35。
三、社区获得性MRSA肺炎
MRSA肺炎近年有增多趋势，通常发病前期有流感样症状，起病急骤，病情发展迅速，常表现为坏死性肺炎是MRSA肺炎的典型影像学表现。MRSA常表现为SCCmec基因型Ⅳ型和Ⅴ型（这点不同于医院获得性MRSA），可携带LukSF-PV基因，产生杀白细胞毒素（PVL），导致病情更为严重。
药物敏感试验显示MRSA对包括头孢菌素、碳青霉烯类等β-内酰胺类药物耐药。
治疗CA-MRSA感染，万古霉素仍为首选药物。
坏死性肺炎（LukSF-PV基因阳性菌株），可以试用能减少外毒素释放的药物，如利奈唑胺、克林霉素、利福平、夫地西酸等。但尚无证据显示这些药物与万古霉素联用有进一步增加疗效的作用。
四、其他
1. 激素的使用
住院CAP患者使用糖皮质激素存在争议。病情危重患者（如感染性休克、ARDS与机械通气）可以用作试验性治疗。
2. 临床路径
美国医院已经广泛启用肺炎临床路径，其效益主要在于缩短住院时间，节省医疗费用，但对再住院率与病死率没有影响。临床路径的主要内容包括：指导患者尽早下床活动、按照临床客观指标过渡至口服抗菌药物、按照预定标准推动出院计划。
3. 难治性肺炎
占6%～15%。大部分病例在治疗72h内会有所好转（如体温下降），难治性肺炎指反应时间延长（可达30天），常见于高龄、病情危重，或有合并症患者。但除病情恶化或有病原学数据，不应在72h以内更换抗菌药物。
4. 治疗失败
见于宿主反应不佳，抗菌药物无效（耐药病原、结核、真菌、诺卡菌、放线菌），或者存在并发症（如胸腔积液/脓胸、气道阻塞、脓疡）。
5. 遵循指南
规范化治疗CAP可以降低重症患者病死率，缩短病人住院时间。但是，指南必须参照各国甚至各医院菌群流行与耐药性情况。
五、核心知识
1.肺炎链球菌仍然是社区获得性肺炎最常见的病原菌。
2.临床可以借助许多方法评价病情严重程度，决定是否住院/ICU。
3.生物标记物可帮助临床抗菌药物使用及应用疗程。
4.应该根据当地细菌耐药情况选择合适的抗菌药物。
5.遵循指南治疗CAP可以改善预后。
6.采用临床路径能够缩短CAP住院时间。
复习题
1.关于肺炎链球菌耐药，下面说法错误的是
A.大环内酯类药物耐药可以使用第二代大环内酯类药物替代
B.大剂量的β内酰胺类抗菌药物能够治疗青霉素耐药的肺炎链球菌
C.新的肺炎疫苗能够减少细菌耐药
D.青霉素耐药能够预测大环内酯类、磺胺等药物耐药
参考答案：A
2.以下不是社区获得性肺炎常见的病原体是
A.肺炎链球菌
B.病毒
C.铜绿假单胞菌
D.支原体
参考答案：C
3.以下说法正确的是
A.激素能够降低社区获得性肺炎病死率
B.肺炎链球菌可以在儿童鼻部定植而不致病
C.生物标记物可以预测肺炎患者预后
D.尽早使用抗菌药物一定可使得患者受益
参考答案：B
4.50岁女性患者，因“发热伴呼吸困难4天”就诊，既往高血压、糖尿病病史。查体：烦躁，T 39.3℃，呼吸频率24次/min，心率110次/min，血压100/60mmHg，右肺可闻及湿啰音。胸部CT可显示右肺实变影。实验室检查：WBC 12.4×109/L，N 0.78。生化：AST 56U/L，BUN 9.4mmol/L，Cr 102μmol/L，K 4.3mmol/L。关于该患者的处理正确的是
A.门急诊输液治疗
B.呼吸科普通病房治疗
C.立即收入重症监护病房
D.选择头孢他啶联合左氧氟沙星治疗
参考答案：B
5.关于肺炎的抗菌治疗选择错误的是
A.门诊可选择口服阿莫西林克拉维酸钾治疗
B.住院患者（非ICU）可选择静脉头孢曲松联合左氧氟沙星治疗
C.入住ICU的患者需要评估铜绿假单胞菌感染风险
D.如考虑MRSA感染可选择万古霉素治疗
参考答案：B